1、处方点评在实际工作中的应用,景德镇市第二医院,临床药学部,2013年4月28日,第一部分 处方点评概述,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,处方点评的定义:,(1).处方管理办法第四十四条规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预.(2).处方管理办法第四十五条规定：医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限
2、制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.,法律依据:处方管理办法,医院处 方点评管理规范(试行)等。,技术法规:,(1).药品管理法;(2).中国药典;(3).新编药物学;(4).实用药物指南;(5).抗菌药物临床应用管理办法;(6).药品说明书等。,(1).目的：规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量，最终达到提高医疗质量，保障医疗安全。(2).意义：促进合理用药，保障患者的用药权益。(3).要求：各级各类医疗机构应当加强处方质量和药物临床应用管理，成立点评组织、制定点评程序与方法，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识
3、培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。,处方点评之目的、意义和要求:,处方点评之组织管理:,组织管理,领导者,=,医疗质量管理委员会,医院药物与治疗学委员会,实施组织,处方点评工作小组,处方点评专家组,=,医疗管理部门,药学部门,处方点评内容:,(1).处方药品用量 处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年 病或特殊情况，处方用量可适当延长，最长为一个月的用量，但医师必须注明理由。(2).抗菌素规范使用 对照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规使用抗 菌素(抗感染药物)作出评价。(3).高价位药品用法用量 对照患者的临床诊断,价格
4、昂贵的药品使用的合理性进行分析评价。(4).处方药品费用 重点对大处方进行合理性分析评价。(5).处方药品名称 处方药品名称必须用中文、通用名称书写。(6).特殊药品的规范使用 对照麻醉药品、精神药品临床应用指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规 范使用麻醉药品、精神药品作出评价。,处方点评实施,病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)1%点评病历绝对数：30份月,门急诊处方：抽样率总处方量的1 点评绝对数：100张/月,第二部分 处方点评的实施,处方点评实施,利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享,坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床
5、科室和当事人,发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门,第二部分 处方点评的实施,坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人,第二部分 处方点评的实施,发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门,坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人,第二部分 处方点评的实施,不合理处方,不规范处方,处方点评的结果,用药不适宜处方,超常处方,第三部分 处方点评的结果,合理处方,不合理处方,处方点评的结果,合理处方,按照月总处方量的1 抽样率，采用随机抽取的方式，抽取处方100张,第四部分 处方点评的步骤与 方法,第一步,审方
6、,第二步,合格处方,点评工作,不合格处方,抽样,药品使用需合理 参照处方管理办法、医院处方点评管理规范(试行)、抗菌药物临床应用管理办法等，审查用药合理性。1.根据临床诊断判定所用药 品有无用药指征；2.审查用药周期是否合理，是否超出最长期限。3.审查有无配伍禁忌；4.审查溶媒选用及其浓 度是否合理；,药品使用需合理5.审查给药的途径、时间、次数是否合理；6.审查抗菌药物是否符合其 临床应用管理规定；7.审查有无改变药品给药途 径的情况；8.审查有无超常规用药的情 况；9.审查有无其他不合理之处 等。,第三步 填写处方点评工作表1.逐张逐项填写处方点评工作表中全部内容；2.合理处方标记为“0”
7、，不合理处方标记为“1”;3.标注不合理处方存在的问题代码，用“1-”标注 不规范处方，用“2-”标注用药不适宜处方，用“3-”标注超常处方，用“！”标注大金额处方，其他问 题均一一注明，以方便后续工作；4.统计汇总各种数据，完成填表工作。,处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人：填表日期：,有=1 无=0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数 B：平均每张处方用药品种数=A/处方种数。C：使用抗菌药的处方数 D：抗菌药使用百分率=C/处方总数。E：使用注射剂的处方数 F：注射剂使用百分率=E/处方总数。G：处方中基本药物品种总数 H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A。I：处方中使用药
8、品通用名总数 J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A。K：处方总金额 L：平均每张处方金额=K/处方总数。O：合理处方总数 P：合理处方百分率=O/处方总数。,处方点评工作表备注：,1-1.处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨的；1-2.医师签名、签章不规范或签名、签章留样不一致的；1-3.药师未进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签 名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.剂量、规格、数量、单位等书写不规范的;
9、1-8.用法,用量使用“遵医嘱”,“自用”等含糊不清字 句的；,存在问题代码:,(1).不规范处方,1-9.处方修改未签名并注明日期，或超剂量未注明原因 和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢 性病、老年病或特殊情况需延长用量未注明理由的；1-13.麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具处方的;1-15.中药饮片未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。1-16.中英文混写的；1-17.无给
10、药途径的；1-18.其它。,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,2-1.适应症不适宜的；2-2.遴选的药物不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的;2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。,(2).用药不适宜处方代码,超,常,处,方,3-1.无适应症用药适应症不适宜的；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一
11、患者同时开具2种以上 药理作用相同药物的。,(3).超常处方代码：,第四步 撰写处方点评工作报告,景德镇市第二人民医院门诊处方点评工作报告(2013年1月)为提高处方书写质量，促进合理用药，减少药物意外伤害，保障患者用药安全、经济、有效，我科按照医院处方点评管理规范(试行)等有关规定和要求，采用随机抽查的方式对2013年1月21日的门诊处方进行了抽查。此次处方抽查的处方共计150张，符合抽查数量1当月处方总数的要求。现将处方点评结果报告如下：,1.1 不规范处方,.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的（代码：1-1）2张，医师：沈国荣*2.未使用药品规范名称开具处方的（
12、代码：1-6）12张，医师：王子婵（博利康尼*2、甲氰咪胍*2）4张，曹力勤安坦、拜阿司匹林，另含：1-12（90天）、吴 民（拜阿司匹林*2）各2张，涂铭华拜阿司匹林另含：1-12（120天）、廖建云/陈敏艳（吗丁啉）、高辉澄（强的松）各1张；,1.1 不规范处方,.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的（代码：1-12）7张，医师：余小红（90/100天）2张，熊健（64天）、文冬梅（120天）、沈国荣（160天）、彭敏锋（150天）、宋莉瑶（2500天）各1张；.中英文混写的（代码：1-16）1张，医师：李娟。
13、,.用法、用量不适宜（代码：2-5）1张，医师：王子婵。1.3 超常处方.无适应症用药（代码：3-1）2张，医师：蒋林、詹武华各1张。,1.2 用药不适宜处方,2、相关问题处方示例：2.1、不规范处方：处方一：患者就诊号：201301210630 男 52 岁 诊断：冠心病Rp:拜阿司匹林片 0.1 g30片2盒 用法：0.1 g 口服 日一辛伐他汀 片 20 mg14片4盒用法：20 mg 口服 晚一/（医师：曹*调配：杜*复核：刘*）,2.2、用药不适宜处方：处方二：患者就诊号：201301210746 男 5 岁 诊断：扁桃体炎 Rp:5%葡萄糖注射液 250ml6瓶 Sig：250ml
14、 iv.gtt.qd+皮试 注射用头孢噻肟钠 3.0 g3支 Sig：2.0 g iv.gtt.qd 痰 热 清 注 射 液 10ml3支 Sig：9 ml iv.gtt.qd（医师：王*调配：杜*复核：刘*）,2.3、超常处方：处方三：患者就诊号：201301210962 男 79 岁 诊断：冠心病 Rp:螺 内 酯 片 20mg100片1瓶 Sig：20mg po qd.氯 吡 格 雷 片 25mg20片3瓶 Sig：75mg po qd.头孢氨苄缓释胶囊 0.25g12粒6盒 Sig：0.25g po Bid 厄 贝 沙 坦 片 150mg7片6盒 Sig：150mg po qd./（医
15、师：蒋*调配：刘*复核：赵*）,三、相关分析与建议:1、处方一诊断为冠心病，用药本身没有问题，但在处方书写及处方量上存在不规范之处。例如：拜阿司匹林未写通用名（代码：1-6），辛伐他汀用药天数长达64天，为大处方（代码：1-12），均属不规范处方。建议医师注重处方书写行为，杜绝大处方。2、处方二诊断为扁桃体炎，用药本身没有问题，但头孢噻肟钠在用药次数上稍嫌欠缺。因本品血消除半衰期(t1/2?)较短，仅为1.5小时，每日一次难以保持有效的血药浓度，属用法用量不适宜（代码：2-5），故不合理。建议医师：改日一用量为日二，以保持有效的血药浓度，巩固疗效。3、处方三诊断为冠心病，而头孢氨苄为抗菌药，在
16、本方使用没有指征，属无适应症用药（代码：3-1），故不合理。建议医师：完善诊断、规范处方书写行为。4、本次抽查的150张处方中，有43张金额大于200元的处方，有25张未经病人签字，比率为58.1%，比上月减少41.9%，说明司药人员对此项工作有所加强。,通过对以上的处方进行点评，可以看出：.门诊医师在书写处方时仍然存在问题；.医师对抗菌药物临床应用指导原则和卫生部第38号、84号令等政策法规的认知度还有待进一步提高；.处方调配人员的审方力度尚待进一步加强。建议：有关部门要针对上述问题立即采取相应措施进行整改。,1、处方前记缺项，或用“”选择保留项；2、未写临床诊断或临床诊断书写不全，或字迹潦
17、草、难以辨认，或不使用规范的专业术语，如：头痛、发热、早孕、产后、外伤等；3、未使用药品规范名称开具处方；4、药品的剂型、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚，如：针、液、水、以“#”代片，省略“克”的剂量符号，不写具体包装数量等；5、大处方：(1).门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；(2).处方金额大于200元，未经病人签字认可的。,第五部分 处方点评中的常见问题,6、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，常见于二、三联合用；7、中英文混写；8、无给药途径，常见于口服药；9、用法、用量不适宜，常见于静脉点滴
18、；10、无适应症用药，常见于开搭车药。,第五部分 处方点评中的常见问题,例一：患者就诊号：201302060472 日期：2013年5月6日 科别：(？)姓名：杨*/刘*性别：/60 岁 诊断：慢阻肺 Rp:左氧氟沙星针 0.256（？）（？）：0.5（？）9d 美洛西林 针 2.012支（？）：4.0（？）Bid 免 免试（）带回/（医师：李*调配：刘*复核：邹*）点评：本方诊断为慢阻肺，用药本身没有问题，但在处方书写上存在诸多不规范 之处。例如：患者姓名有二个、性别男女均被删除、错写处方日期、科别看不清（代码：1-1）、剂型不规范、无剂量单位、数量单位不规范、“用法”标记和给药途径英文缩写
19、不规范（代码：1-7）、皮试重复书写和涂改未加签名（代码：1-9）等，属典型的不规范处方。此外，美洛西林为二线药，违反了门诊处方只允许两种一线抗生素联用的有关规定。,第六部分 不合理处方示例,例二：患者就诊号：201012070656 男72岁 诊断：肾功能不全Rp:肾衰宁颗粒 2盒 用法：1包 口服 每日3次 速尿注射液 10mg1支 用法：20mg 加入生理盐水 st 0.9%氯化钠注射液 20ml 1支 用法:20ml iv st/（医师：李*调配：吴*复核：陈*）点评：本方为典型的不规范处方，书写上存在 诸多问题。如：未写剂量、数量、未用 通用名称、中英文混写等。,例三：患者就诊号：2
20、01012070450 男 63岁 诊断：左下肢感染 Rp:双氯芬酸钠 缓释 胶囊 30mg10片2盒 Sig：30mg po qd 阿莫西林克拉维酸钾片12片2盒 Sig：1片 po Tid 洛 美 沙 星 分 散 片 0.2g14片2盒 Sig：0.4g po qd/（医师：涂*调配：吴*复核：陈*）点评：本方诊断为左下肢感染，使用二联抗生素联合抗感染 治疗，却违反了喹诺酮类使用的有关规定，本方已经超 出了其准许使用的范围，在此使用不适宜，故不合理；此外，本方还存在中英文混写的缺陷。建议医师删除方 中洛美沙星，规范处方书写行为。,例四：患者就诊号：201012070013 女 62岁 诊断
21、：胃炎 Rp:奥美拉唑片 20mg21片2盒 Sig：20mg 口服 日二 硝酸甘油片 0.5 mg 100片1瓶 Sig：1片 口服 日二/（医师：钟*调配：李*复核：吴*）点评：本方诊断为胃炎，而硝酸甘油为防治心绞痛 药，并无治疗胃炎的作用，此方用之没有指 征，系超常处方，故不合理。此外，本方还存 在中英文混写的缺陷。建议医师删除方中硝酸 甘油，规范处方书写行为。,例五：患者就诊号：201302060735 男 40 岁 诊断：高血压病 Rp:甲 钴 胺 片 20片2盒 用法：1片 口服 日三/（医师：蒋*调配：齐*复核：刘*）点评：本方诊断为高血压病，而所用药物甲钴胺片为维生素类药，适应
22、症范围为周围神经病变、糖尿病神经障碍、多发性神经炎及因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞性贫血等，并没有降压作用，在本方使用没有指征，属无适应症用药(代码：3-1)，故不合理。其次，本方未写药品剂量，系不规范处方（代码：1-7）。建议医师：完善诊断、规范处方书写行为。,例六：患者就诊号：201212030341 男 70 岁 诊断：肾衰 Rp:左卡尼汀注射液 1.0g1支 用法：静注用/（医师：张*调配：吴*复核：吴*）点评：本方诊断为肾衰，用药本身没有问题，但用量未予注明，属用法用量不适宜（代码：2-5），故不合理。建议医师：注明用量。,例七：患者就诊号：201212030886 男 50
23、 岁 诊断：高血压 Rp:拉西地平片 4 mg30#3盒 Sig：4 mg 日一 罗红霉素片 0.15g12#3盒 Sig：0.15g 日二 复方丹参片 60#5盒 Sig：3#日三 复方甘草片 100#Sig：3#日三/（医师：邓*调配：曹*复核：杜*）点评：本方诊断为高血压，而罗红霉素为抗菌药，复方甘草片为祛痰药，二药均无降压作用，在本方使用没有指征，属无适应症用药（代码：3-1），故不合理。此外，本方还存在用“#”作数量单位（代码：1-7）、中英文混写的（代码：1-16）、无给药途径（代码：1-17）、用药天数长达90天（代码：1-12）等缺陷。建议医师：完善诊断、规范处方书写行为。,例
24、八：患者就诊号：201211020419 男 63 岁 诊断：冠心病 Rp:速效救心丸 10盒 Sig：2 tid/（医师：聂*调配：杜*复核：刘*）点评：本方诊断为冠心病，用药本身没有问题，但用法用量不对。本药正确用法为一日3次，一次4-6粒。本方采用2粒服法，难以达到有效血药浓度，属用法用量不适宜（代码：2-5），故不合理。其次，本方还存在无粒数和给药途径，用“#”作数量单位、大处方(200天)等缺陷。建议医师：规范用药及处方书写行为。,例九：患者就诊号：201211020494 女 60 岁 诊断：糖尿病 Rp:格列奇特缓释片 30 mg30#3盒 Sig：60 mg po Qd.奥美拉
25、唑 胶 囊 10 mg48#3盒 Sig：10 mg po Bid.辛 伐 他 汀 片 20 mg14#3盒 Sig：10 mg po Qd./（医师：余*调配：杜*复核：刘*）点评：本方诊断为糖尿病，而奥美拉唑为胃肠道用药，辛伐他汀为降脂药，二药均无降糖作用，在本方使用没有指征，属无适应症用药（代码：3-1），故不合理。此外，本方还存在用“#”作数量单位等缺陷。建议医师：完善诊断、规范处方书写行为。,例十：患者就诊号：201210100833 女 25 岁 诊断：产后Rp:头孢氨苄缓释胶囊 0.2524片2盒 用法：0.5 口服 日三/（医师：周*调配：刘*复核：邹*）点评：本方处方二诊断为
26、产后，方中使用抗生素可视为用作预防产后感染，但用法用量不对。一是用法不对：本药为缓释剂型，半衰期较长，正确用法为一日2次：二是用药周期过长，按照有关规定，预防用药不得超过48小时，而本方用药周期长达8天，故不合理。建议医师改日三为日二用法，缩短用药周期在48小时以内。,第七部分 临床用药分析,一、药物与溶媒配伍不合理 1.1.临床药物溶媒主要有两种:盐水、糖水。1.2.盐水主要用于电解质的调节。1.3.糖水则主要补充能量。1.4.5%葡萄糖,10%葡糖糖 pH:3.2-5.5(临 床上所用的葡萄糖注射液为防变色，其 pH常调在3.8-4.0);5%葡萄糖氯化钠 pH:3.5-5.0;0.9%氯
27、化钠 pH:4.5-7.0，复方氯化钠pH:4.5-7.5。,举例：甘露醇 用药分析：甘露醇与无机盐类药物(如氯化钠、氯化钾等)混合，使甘露醇在水中溶解度减小，析出结晶，因此，生理盐水不宜作为甘露醇的溶媒。,不宜用生理盐水作为溶媒,用药分析：若磺胺嘧啶钠注射液(PH 9.5-11)在10%葡糖糖(PH 3.5-5.5)注射液中溶解，前者为碱性，后者为弱酸性，混合后易析出磺胺嘧啶结晶，随血液进入微血管可致栓塞，因此，葡糖糖注射液不宜作为磺胺嘧啶钠的溶媒。,不宜用葡萄糖注射液作为溶媒,葡萄糖注射液,混用,二、药物之间的配伍,(1)药物间的相互作用 影响药物吸收的相互作用：吸收既取决于药物本身的理化
28、性质，如脂溶性、解离度、吸附与络合等，又取决于机体的生理生化因素，如消化液pH值、胃肠蠕动、血液循环、空腹与饱食等。,a.脂溶性与解离度：多数药物以被动扩散方式吸收入血，其扩散能力取决于脂溶性，脂溶性高，解离度小，扩散能力强。b.pH值：正常胃液pH7，弱碱性药物如茶碱、奎尼丁、麻黄碱、安替比林等解离度大，吸收少；弱酸性药物如水杨酸、香豆素、磺胺类及巴比妥类则易吸收。若巴比妥类与NaHCO3合用时，胃液pH增加，使前者解离增多，导致吸收减少。,c.胃肠蠕动：胃肠蠕动增强则药物很快到达小肠，对于在小肠吸收的药物则起效快，但排出也快，吸收不完全。例如：地高辛与溴丙胺太林或甲氧氯普胺合用，溴丙胺太林
29、使肠蠕动变慢，延长了地高辛停留在小肠的时间，故吸收增加，易致中毒；而甲氧氯普胺使肠蠕动加快，缩短了地高辛停留在小肠的时间，故吸收减少，易致疗效下降。d.血液循环：粘膜血管扩张时，血流量增加，药物吸收增加；反之，吸收减少。例如：普鲁卡因常常与肾上腺素合用，后者使皮肤粘膜血管收缩，从而延长前者的局麻维持时间。,处方书写应规范1.字清晰，易辨认，无涂改或仅 一处涂改且医师加签名及涂改 日期；2.内容无缺项：用汉字或阿拉伯 数字填写空白项，非保留项用“/”，非用“”存保留项；3.临床诊断字迹清晰及规范的专 业术语予以表述，特殊情况用 英文符号或“详见病历”代替，但须在病历中注明，药师调 配完毕，待病人离开后在处 方背面补注说明；,处方书写应规范4.正文内容完整、规范，包 括：通用名称，剂型表述准 确，取用剂量及单位精准，同一文字标明用法、用量、给药途径、全天用量，有特 殊要求的均注明，用“/”在处 方空白处以示处方完毕；5.药品品种数量5种；6.医师和药师双签名，且字 迹与其签名留样完全一 致；7.急诊、儿科及特殊病人使 用的均为专用处方。,一张合格处方必须具备的基本条件(本人根据实际工作经验归纳),
