1、人身保险学案例第一章 人身保险合同纠纷案例一 大病合同中止期间生病 申请复效是否赔付？案情介绍： 年5月日，陈某以自己为被保险人向保险公司投保重大疾病险，保险金额万元，附加住院医疗险，保费采取分期支付的方法。陈某支付了首期保险费后，超过规定的宽限期仍未支付第二期保险费，导致合同效力的中止。 年月日，陈某到医院做超检查，证实其卵巢多囊结构；月日，陈某提出复效申请，保险公司告知其如无特殊情况，并缴纳所欠重疾保费元，附加医疗险保费元，即可复效；月日，陈某因“多囊卵巢症”住院进行手术。出院后，陈某向保险公司提出索赔。分析结论： 该案例是一个典型的先发现疾病，然后再申请复效的“逆选择”例证。 在这种情况
2、下，如果保险公司承担了保险责任，就必然蒙受投保人“逆选择”的后果；如果保险公司拒赔，依据是什么?在复效期间，投保人提出复效申请，是否仍需要承担告知义务，我国法律没有明确的规定。如果以违反告知义务为由拒赔，则缺乏法律的明确规定予以支持。这使保险公司处于一种两难的境地。 根据保险国际惯例，中止保险合同复效期间，均要求投保人承担告知义务，有些国家或地区并将其法律化。如根据美国的判例：投保人申请复效时，必须出具令保险人满意的可保证明。而且大多数法院认为，可保性是比“健康状况良好”更广泛的一个用语，它不仅包括被保险人的身体健康状况，还包括诸如生活习惯、职业、其他保险、财务状况等因素，就如同保险人在签发新
3、保单时要考虑的因素一样。 我国法律未要求投保人在复效期间承担告知义务，显然是立法上的一个漏洞，理应补足。原因在于： 第一，保险人对风险重新进行评价的需要。保险合同承保的风险，其程度是在保险合同成立时确定的，正是根据这种程度，才明确了双方当事人的权利和义务。如果风险发生变化，合同成立时确立的当事人的权利和义务也应当随之发生变化，否则就会出现不公平的结果。 一方面，从地位的平等性和权利的对等性而言，法律应该赋予保险人对风险进行重新评价的权利。保险合同效力的中止是由于投保人欠缴保险费造成的，是否愿意复效完全取决于投保人的自愿。愿意复效的，先由投保人向保险人提出申请，然后，由保险人与投保人双方重新协商
4、。在协商过程中，应当允许保险人重新对风险进行评估。 另一方面，由于风险的不确定性以及保险合同的射性特征，在合同效力中止期间，风险的状况是否发生变化，也需要保险人重新对其进行评估。根据保险实务中积累的经验，在复效期间的风险评估比合同订立时的风险评估更为重要。虽然现代科技比较发达，而且以后也会越来越发达，保险人可以利用高科技技术进行检测，但是，就像医生看病不能仅仅依赖医疗器械的检测而必须与病人的陈述结合一样，保险人对风险的重新评估依然需要投保人的如实告知，尤其是在人寿保险中。更何况许多疾病并非通过一般的体检就可查出。 第二，投保人“逆选择”的普遍存在。投保人未按时缴纳当期保险费的原因是多种多样的，
5、就投保人的主观状态而言，可能出于故意或非故意。对于出于非故意的失效保单在短期内申请复效，一般逆选择的机会极小。但是，保险合同的失效是因投保人的故意所为，还是非故意所为，在实务中很难区分，而且似乎也没有区分的必要，因其与将来是否申请复效，以及复效是否基于逆选择，好像没有必然的联系。根据各国保险经营中积累的经验显示，在保险合同效力中止期间，那些仍具可保条件的被保险人一般不易于申请保单复效，反而是那些不可保的被保险人更倾向于申请复效。就像本案中的陈某，正是在合同中止期间检查得知自己身体健康状况的变化，才选择使失效的合同复效。如果不要求投保人在这一期间承担告知义务，就会给投保人“逆选择”以可乘之机。
6、综上所述，中止保险合同申请复效期间，投保人仍应承担告知义务。保险法在规定投保人的告知义务时，除了保险合同订立期间当然承担告知义务外，还应当增加“复效”期间的告知义务，以满足保险人重新评估风险的需要，防止和减少投保人的“逆选择”，最终更好地保护保险人和所有投保人、被保险人及受益人的利益。 就此案例而言，陈某提出的索赔违反了保险的基本原理必须承保未知风险，故保险公司应拒赔。案例二 小学老师旅途意外身亡 保险公司为何拒赔 案情介绍：1999年7月13日，洛阳市郊区某小学与某旅行社签订了一份旅游协议，由旅行社组团，组织该校教师及家属赴山东青岛5日游，时间自7月16日起至7月21日止。刘某作为该校教师，
7、参加了这次旅游。旅行社还为他们投了旅游意外保险，保险金额为每人8万元。旅游费每人700元中包含5.6元保险费。 7月19日上午8时许，在从威海到烟台旅游途中，刘某在汽车上突然休克，被送到威海市佛顶山医院就诊，经诊断为心肌缺血，由该校校长留下陪护，其余人员随团继续旅游。20日刘某又随团上崂山旅游。7月21日上午7时当旅行团从青岛返回，火车到达郑州终点站，刘某再次休克，经郑州市急救中心抢救无效死亡。刘某死亡实际支出费用6600元。 7月22日旅行社向保险公司提出刘某死亡索赔，保险公司认为旅行社是在刘某死亡之后7月21日投的保，拒绝赔偿。分析结论： 一、法院在审理中查明，旅行社与保险公司于1999年
8、4月18日签订了一份旅游保险代理协议，双方约定：保险公司委托旅行社代理旅游保险，旅行社应按规定对参加本社旅游的所有旅游团体办理保险业务，保险费应在次月3日前按月与保险公司进行结算。旅行社应于旅游团出发之前将被保险人名单、身份证号码、旅行团编号、旅游路线及日程等加盖公章后传真给保险公司，保险公司接到传真后，加盖业务公章传真给旅行社，以此作为投保凭证。保险公司每月以传真资料为依据向旅行社收取保险费并承担保险责任。 7月19日，旅行社将刘某所在旅游团保险人名单及有关事项加盖公章传真给保险公司后，保险公司加盖业务章又传真给了旅行社。8月10日保险公司向旅行社收取了7月份的保险费，其中包括刘某所在旅游团
9、的保险费。 二、法院还查明，旅行社未取得经营保险代理业务的许可证，也未向工商行政管理机关办理注册登记而领取营业执照。中国人寿保险有限公司河南省分公司旅游者人身意外伤害保险条款中，旅游急性病伤亡保险金为2.5万元。 三、法院认为，被告某旅行社在未取得从事保险代理业务资格和未办理工商管理登记的情况下，与被告某保险公司签订的旅游保险代理协议无效，其与投保人签订的保险条款亦无效。被告某保险公司收取刘某的保险费应予退还。被告某保险公司未对被告某旅行社的代理资格进行审核，盲目授予代理权。两被告在本案中有重大过错，应连带承担死者的实际经济损失，并给予必要的补偿。 四、刘某应当知道自己患有不宜长途旅游的疾病，
10、在旅游中第一次发病后，应立即中止旅游，但第二天又继续登山，导致自己在返程途中死亡，本人也有过错，造成自己的利益受到损害，应承担相应责任。 结论：依据以上调查和分析，法院判决保险公司退还刘某保险费5.6元，旅行社、保险公司连带向刘某的亲属支付刘某死亡的实际经济损失6600元、支付死亡补偿金2.5万元。案例三 投保时患病未告知 保后出事怎么办？ 案情介绍： 年月，张先生因患肌肉无力症在家休养，某天，与保险公司的业务员刘某聊起了保险的事，张先生心想，自己身体不好，不如投一份保险，也好有个保障。于是，便委托业务员填写了投保书，投保书的健康状况栏的询问事项为：健康。：残疾。：低能。：癌症、肝硬化、癫痫病
11、、严重脑震荡、精神病、心脏病、高血压。业务员在代填投保书时，觉得这几项都与张先生的状况不符，因此便在该栏留了空白。张先生待业务员填完后，也没有提出异议，就在投保书上亲笔签了名，投保了一份养老保险及住院医疗保险。保险公司核保时也未注意就进行了承保，并签发了保险单。 年月，张先生因病情恶化身故，他的儿子作为受益人向保险公司申请给付保险金。保险公司在审核时发现张先生在投保时已患有严重的肌肉无力症，在家休养，而投保时张先生并未将真实病情告知保险公司，因此保险公司拒绝给付保险金。张先生的儿子多次向保险公司索要未果，于是诉诸法院。法院经审理后，判决保险公司给付保险金。分析结论： 一、双方都有责任，主要责任
12、方在保险公司。 1、本案中，虽然投保书的健康状况栏有设计不尽合理的地方，但是，张先生对自己的病情和一直在家休养的情况是清楚的，应当告知保险公司，却由于疏忽没有填写，从而未履行法定的告知义务，根据保险法的规定，保险公司有权拒付保险金。 2、但是，保险公司未经审核就予以承保，具有重大过失，在保险公司的核保过程中，被保险人的年龄，尤其是健康状况，是判断是否符合投保条件及是否予以承保的重要依据。由于保险公司的过失，在投保书中健康状况栏没有填写的情况下，保险公司没有进一步询问就予以承保并签发了保险单，此种情况可以看作是保险公司默认张先生可以不作健康告知，因此，在发生保险事故后，保险公司就不应以张先生未如
13、实告知为由拒付保险金。 二、实际上，该案涉及到保险立法上弃权的问题。 1、弃权是保险合同一方当事人放弃在合同中的某些权利。一般来说，构成弃权必须具备两个条件： 其一、须有明示或默示弃权的意思表示。在多数场合，保险公司弃权的意思表示，可以从其行为中推知。比如，如果保险公司接到的投保书中有填写不完整或者漏填之处，保险公司没有就此进一步询问投保人便签发了保险单，则视为保险公司放弃了要求投保人完整回答询问的权利。 其二、知道有权利的存在。比如保险公司确切知道投保人有违反约定义务的存在，而仍予以承保。 2、保险公司弃权所产生的法律后果是日后一旦发生保险责任，保险公司不得以存在瑕疵的事实为由而拒绝承担保险
14、责任。弃权通常可由保险公司单方面作出，但是与社会公共利益有关的权利，保险公司不得放弃。比如有关保险利益的要求，保险公司不得放弃，因为要求保险利益不仅关乎保险公司的权益，还关系到社会公共利益。 从以上分析看来，法院判决保险公司给付保险金是合理的。虽然英美法系对弃权的保险规则对我国没有约束力，但保险业发源于西方，保险法律制度也起源于西方，我国在保险立法方面参考借鉴其弃权规则对解决保险实务中当事人的疏忽及责任问题，避免纠纷有一定的参考意义。（摘自：中国保险报）案例四：合同生效2年后自杀为何遭拒赔？案情背景 王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交
15、纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向法院提起公诉。案情分析 这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀
16、，保险人可以按照合同给付保险金。 另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效）。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢？对此，保险法并未作出明确规定。 法院经审理后认为，既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下： 首先，保险法第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单
17、的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。 其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日），因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。 本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。（来源：财智网）第二章 人身保险的受益人问题
18、案例一 父母离异 父子先后身亡 儿子保险金归谁？情况介绍： 王某，25岁，未婚，某印刷厂工人，早年父母离异，他与父亲生活在一起。其后王父再婚，且王某生母尚在。1998年2月，王某所在单位为每一位员工投保了一份意外伤害保险，保险金额为1万元，王某在保单受益人栏填写的是父亲姓名。同年6月2日，王某在家中阳台修理雨篷时失足坠楼死亡。祸不单行，王某家人还没来得及将此消息通知在外地出差的生父，王父却在外地遇车祸不幸身亡，其死亡时间仅比王某迟半天。据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生活拮据，念在往日情分，故于1998年4月与张某订立书面协议，将受益权转让给张某，这一情况王某并不知情。事故发生后，张某与
19、王某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金。给付争议： 保险公司接到申请后，经过仔细调查，一致认为这笔保险金应该给付，但到底给付给谁，两位申请人都阐述了自己的理由： 一、李某认为自己是王某法律上的母亲，也是王父的法定妻子，现在儿子和丈夫双双去世，自己应该有权获得这笔保险金。 二、张某的理由看上去更为充分，首先她出示了王父的书面转让协议，声称自己才是唯一的合法受益人。同时，她认为虽然她和王父已经离婚，但王某仍是她的亲生儿子。根据婚姻法第29条规定：“父母与子女的关系，不因父母离婚而消除。”自己的亲子作为被保险人，在受益人死亡的前提下，这笔保险金应该作为被保险人即王某的遗产来处理，而王某未婚，根
20、据继承法的规定：继承的第一顺序为配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，这笔保险金应该由王某生母即张某来继承。 保险公司经过讨论，认为张某的理由比较充分，于是决定将这笔保险金给付给张某。结论分析： 笔者认为保险公司的做法不对，分析如下： 首先的问题是这笔保险金是否可以作为被保险人的遗产来处理。 保险法第63条规定：“被保险人死亡后，遇有下列情况之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：(1)没有指定受益人；(2)受益人先于被保险人死亡，没有指定其他受益人；(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人。”从规定中不难看出，受益
21、人受领保险金时必须以受益人生存为条件，如果受益人先于被保险人死亡，受益人的权利自行消失。当受益人先于被保险人死亡，也只有如此，才能将保险金作为被保险人的遗产来处理。本案的实际情况却是，被保险人死亡后，受益人没来得及受领保险金就死亡了。但这时受益人的保障权(即在被保险人死亡前的一种与其身份相联系的受领保险金的权利)已转化为实质性权利。实质性权利属于财产权利，是可以继承的。所以受益人的继承人可以向保险公司请求给付保险金。按继承法规定，第一顺序的继承人为配偶、子女和父母，王父与张某早已离婚不存在继承关系，但李某则是王父的法定妻子，所以她才是王父的遗产继承人，这笔保险金应该给付给李某。 其次是关于受益
22、人能否转让受益权的问题。 保险法第62条规定：“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。投保人变更受益人时须经被保险人同意。”根据这条要求，被保险人或者投保人均有权变更受益人。也就是说，受益权是可以随时变更或撤销的，故受益权只是一种期待权而非既得权，只有在保险合同约定的条件成立时，受益权才由期待权变为既得权，受益人才能向保险公司申请给付保险金。既然受益人的受益权只是一种期待权，该权益并不归受益人所既得，所以受益人是无法转让受益权的。根据我国现行法律和保险业务操作，除非保险合同中载明允许转让，否则受益人要转让受益权，必须事先经过被保
23、险人或投保人同意，并按照受益人变更的法定程序通知保险公司，由保险公司在保单上批注后才发生转让的效力。而在本案中，王父与张某订立转让转议后，并未通知王某，保险公司也不知情，保险合同中也未载明允许转让受益权。因此，该协议在法律上讲是无效的，这笔保险金不应该给付给张某。 综上所述，这笔保险金应给付王某的继母李某。（摘选自金融早报 颜 智）案例二 后妻未尽抚养儿子义务 保险金如何分配？ 情况介绍： 投保人张某离异后再婚，与其前妻生有一子(未成年)，其子与投保人、继母、爷爷、奶奶共同生活，但继母对其继子未尽主要抚养义务，投保人张某以自己为被保险人在某保险公司投保了两份人身保险，去年四月张某因发生车祸死亡
24、，其继母不再与其继子共同生活。投保人第一份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式没有注明；第二份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式写明为：“顺位”。保险事故发生后，其后妻私自与保险公司进行协商，将两份保单保险金索赔金额由七万元人民币降为五万元人民币后全部领取，现其子作为保险合同中的受益人与保险公司在索赔的过程中发生争议，要求保险公司给付其保险金。分析结论：律师认为：本案所涉及的两份保单载明的受益人均为投保人的儿子及其后妻。由于两份保险单载明的保险金分配方式不同，所以保险金的领取方式也不一样。 具体分析如下： 、第一份保险单未明确选择保险金的分配方式(分配方式为顺位、均分、比
25、例三种)，根据我国保险法第六十一条第一款、第二款之规定：受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益份额的，受益人均分；在第一份保险单中，保险金的分配方式中投保人没有填写，未指明以何种方式进行分配，所以第一份保险单保险金额应由投保人的儿子及其后妻二人均分。、第二份保险单中载明，保险金按“顺位”方式领取，这里的“顺位”是指排列顺序的位置先后，即排列在前的优先受益，只有排列在前的人死亡或放弃、丧失受益权的，排列其后的受益人才能受益，否则，投保人只需选择“均分”、“比例”来分配该笔保险金就可以了，因此，此保险单项下的保险金应由投保人的后妻领取。 、由于第一份保险单受益人并
26、非其后妻一人，她无权单独与保险公司单方面协商降低索赔保险金金额，该行为侵害了其子的合法权益。理由如下： 投保人的儿子与后妻(继母)之间未形成实际上的抚养关系，继母在保险事故发生后不再与其子共同生活，依照我国民法通则第十四条、第十六条、婚姻法第二十一条、最高人民法院关于贯彻中华人民共和国民法通则若干问题的意见(试行)第二十一条的有关规定，继母与其子之间未形成实际上的抚养关系，其后母对其子并不具有法定的监护权，其在未取得其子合法的监护人或者法定代理人的同意的情况下，无权领取其子所享有的保险金份额。 结论：张某的后妻领取第二份保险金和第一份保险金的一半份额，张某的儿子的合法监护人或者法定代理人代为领
27、取第一份保险金的另一半份额。（摘自中国保险报）案例三 如何变更保险受益人？案情介绍 1999年10月，一退休老人王某购买了一份具有分红性质的终身寿险，因与其儿子住在一起，相互关系也还融洽，于是指定其儿子作为受益人。后因其儿子结婚生子，由于住房紧张而产生矛盾，关系不断恶化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女儿家居住，由其女儿照料生活。第二年12月，老人病危，召集家里亲戚、朋友，决定让其女儿取代其儿子作受益人，但没有通知保险公司。不久，老人病逝，其女儿和儿子同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险金及分红。对此保险公司内部对于向谁给付问题产生了分歧。 第一种意见认为，老人王某临终前向家人宣布
28、由其女儿作为受益人，合情合理，同时他也有权变更受益人，因而保险公司应向其女儿履行给付保险金及分红的义务。2、第二种意见认为，王某虽然有权变更受益人，但他并未通知保险人，因而变更无效，所以保险公司应将保险金给付其儿子。 案例评析 本案的保险金及分红应向谁给付，如何给付实际上涉及的是受益人的变更及受益权限的界定问题。 一、变更受益人是被保险人的合法权益。被保险人根据对自己享有的民事权利的处分权，可以按照自己的意愿指定受益人，也可变更受益人，只要这种变更不违背法律和社会公共利益。在此案中，王某因和儿子闹矛盾，改而决定由其女儿作为其受益人，完全合乎情理。 二、变更受益人必须履行法定程序，否则变更无效。
29、我国保险法第六十二条规定：被保险人或者投保人可以变更并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的通知后，应当在保险单上批注。为了避免因变更受益人而产生不必要的纠纷，保险法规定了较为严格的通知义务，即要求被保险人或者投保人以书面形式将变更受益人的决定通知保险人，否则保险人可以不受该项变更的约束，在给付保险金时，依法仍然只能将保险金给付给原来的受益人。在此案中，被保险人王某只是向家人、朋友宣布改由其女儿作为受益人，而没有书面通知保险公司，因而变更无效，保险公司只能向其儿子给付保险金。 三、受益人的受益权以保险金请求权为限。根据人身保险的相关原则，受益的受益权以保险金为限，对于保单的多种其他权益，如退保
30、，抵押贷款，分红等，仍旧被保险人享有，故对于此案中的保险分红，受益人无权受领，应作为其遗产，由其继承人继承，在此案中，根据王某生前意愿，将其女儿作为继承人，故保险分红部分应由其女儿领取，王某儿子并不享有领取分红的权利。 根据上述分析可知，因王某变更受益人时未通知保险人，故由原受益人即其儿子领取保险金，但对于保险分红部分，应由其女儿领取。 案例四 受益人变更未告知保险公司 保险金及红利如何处理？ 案情介绍： 1999年10月，一退休老人王某购买了一份具有分红性质的终身寿险，因与其儿子住在一起，相互关系也还融洽，于是指定其儿子作为受益人。后因其儿子结婚生子，由于住房紧张而产生矛盾，关系不断恶化，最
31、后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女儿家居住，由其女儿照料生活。第二年12月，老人病危，召集家里亲戚、朋友，决定让其女儿取代其儿子作受益人，但没有通知保险公司。不久，老人病逝，其女儿和儿子同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险金及分红。对此保险公司内部对于向谁给付问题产生了分歧。分析结论：一、保险公司内部对给付问题的意见分歧为： 1、第一种意见认为，老人王某临终前向家人宣布由其女儿作为受益人，合情合理，同时他也有权变更受益人，因而保险公司应向其女儿履行给付保险金及分红的义务。 2、第二种意见认为，王某虽然有权变更受益人，但他并未通知保险人，因而变更无效，所以保险公司应将保险金给付其儿子。二、此案的保险金及分红应向谁给付，如何给付实际上涉及的是受益人的变更及受益权限的界定问题。1、变更受益人是被保险人的合法权益。被保险人根据对自己享有的民事权利的处分权，可以按照自己的意愿指定受益人，也可变更受益人，只要这种变更不违背法律和社会公共利益。在此案中，王某因和儿子闹矛盾，改而决定由其女儿作为其受益人，完全合乎情理。2、变更受益人必须履行法定程序，否则变更无效。我国保
