1、设施(15分)1.布局合理,流程符合要求,三区划分(清洁区、潜在污染区、污染区)严格,各类标识齐全、规范、醒目。工作人员通道、患者通道、污物通道必须分开。3现场查看,分区不合理扣1分,流程不符要求扣1分,标识不清扣1分2.病区走道、门宽度能保证床、平车通过,墙面和拐角有防碰撞设施,走道和卫生间有扶手或栏杆。现场查看,一处不符要求扣1分3.病区床位设置合理,一台透析机和一台透析椅(床)为1个治疗单元,病床有调节体位的功能和床栏设施,氧气及负压等设备带等功能完好。现场查看,设置和设施一处不符要求扣1分4.病区备有治疗车、抢救车、抢救设备(心电监护仪、除颤仪、吸氧吸痰装置、简易呼吸器),急救药品备置
2、合理、药品无过期,放置有序。现场查看,缺一项设备扣0.5分,发现过期急救药品扣1分5.血液透析室或中心应设置隔离透析区或透析单元,透析机固定。现场查看,无隔离透析区扣1分,透析机不固定扣1分人员 要求 (10分)1.根据透析机和患者的数量等合理安排人力资源,护士配备充足,岗位相对固定,一般护士与血液透析机之比为1:1或护士与血液透析台次之比大于1:35(至少配备2名护士),有护理人力资源调配方案。查看现场及资料,一处不符要求扣1分2.依法执业,护士必须经过进行血透专科知识和医院感染知识的培训,培训率符合卫生厅的要求。2查看资料,一人不符要求扣1分3.熟练掌握透析治疗操作规程,能正确使用透析机,
3、能识别故障并及时处理;掌握护理基础操作及抢救药品作用、使用方法、副作用和使用注意事项;掌握急救复苏技术及各种抢救仪器、设备的使用方法。现场抽查,护士的专科知识与技能的掌握情况,一人不符要求扣1分5.护士仪表行为规范、佩带服务卡上岗,服务态度好,知晓工作职责,上班做到“四轻、十不、十不交接”。现场查看和询问,一人一项不符合要求扣0.5分科室 管理(35分)质量安全管理(30分)1. 有医院感染护理控制制度、医嘱处理制度、查对制度、值班交接班制度、护士体检制度、各级护士岗位职责、护理不良事件报告和管理制度并实施,有突发事件应急预案。现场随机抽查23名护士,不知晓职责与制度者每人扣2分2. 查看患者
4、血液透析登记本实行实名登记(有效证件、联系电话、住址、工作单位、居住条件、诊疗经过等)*现场查看及查阅资料和记录,一处不符合要求扣0.5分3.有血液透析操作记录和病情记录、血液透析患者病历档案和资料保管制度、血液透析设备保养维修清洗制度并落实。患者首次血液透析前作HCV、HBV、HIV检查并定期复查,落实HCV、HBV、HIV血液透析患者登记制度。4.每台透析机建立档案,血液透析机报警系统正常,透析床(椅)、透析仪、治疗车、护理车、轮椅等有专人管理,功能完好、清洁、安全,定期维修与养护,记录完整。*现场查看及查阅资料,一处不符合要求扣0.5分5.各种透析器材符合国家标准。有相关不良反应记录并有
5、应对处理流程。*.16.各类药物保存、保管、使用方法正确,外用、口服、注射、静脉用药分开放置、定期清理,标签清晰,无变质、过期、积压。现场查看,一项不符合要求扣0.5分7.各种急救仪器管理做到“四定、三及时”,有操作程序、定期保养和使用记录。抢救物品、药品完好率100%。麻醉及精神一类药品管理做到“五专”,高危药品单独存放,标识醒目。现场查看急救用物、药品的管理及执行是否符合要求,麻醉药品不符要求扣1分,高危药品未单独存放、无醒目标识扣1分,一处不符合要求扣0.5分8.透析前核对患者姓名、透析器、治疗方式、治疗时间、脱水量、抗凝剂用量,根据需要放置安全防护装置(床栏、约束带)。9.反渗水的质量
6、:每日监测电导率;每周监测一次水的硬度及残余氯量(0.5ppm);每月做反渗水细菌培养,每三个月监测内毒素(2EU),并准确记录,对超标项目有复查、原因分析和整改。现场查看及查阅资料,未按要求监测各项指标一项未实施扣1分10.透析液质量检查:透析液的溶质浓度每批次检测至少一次;每月作透析液细菌培养。查看资料,未按要求监测透析液质量,未做细菌培养全扣11.病例书写规范完整:每次抽查病例10份。护士长工 作(5分)1.有年计划、月安排、周重点、年终总结。每日检查护理工作有记录、每月开护士会、业务学习至少一次,完成及时。查看护士长管理手册,缺一项记录扣0.5分2有质控小组,每月有护理缺陷登记、质量安
7、全分析、质量讲评及全科质量分析会议记录,有追踪、持续改进措施。有护理教学与培训组织、培训计划、进修实习带教计划,体现专科特点,定期查房。护士理论和技能考核每年2次,三基操作考核及理论考核合格率达到90%,实施有记录可查。查看资料,无质控小组扣0.5分,一月无质量讲评及持续改进措施扣0.5分,一处不符要求扣1分护理工作质量(20分)1.严格执行交接班制度,医嘱执行准确,护理记录客观、及时、准确、完整。查看现场和资料,一项不符要求扣1分2.做好各项基础护理和专科护理,床单位整洁,患者皮肤清洁。4查看现场和资料,一项不符要求扣0.5分3.护士对患者做到“八知道”:姓名诊断主要病情(症状体征、目前主要
8、阳性检查结果等)治疗(治疗方式、抗凝方法和注意事项)治疗目标(置换量、生理盐水入量、超滤量)饮食用药潜在危险及预防措施。抽查护士,一项不知道扣0.5分4.各种管道使用正确、固定稳妥、通畅清洁、记录正确。深静脉导管穿刺处无渗血、肿胀,敷料清洁干燥。护士知晓管道护理相关知识。查看现场和询问护士,导管脱落全扣,其它一项不符合要求扣0.5分5.透析患者体位舒适,血路管固定良好,各侧管处于关闭状态,无管路扭曲或脱落。压迫止血用力得当,部位准确,局部无血肿、渗血。查看患者,一项措施不落实扣0.5分6.透析过程中密切观察患者的神志、生命体征及各项参数的改变,发现病情变化,报告医生并采取相应处理,做好记录。查
9、看记录和患者,发现一处不符要求,扣0.5分7.采取多种形式的健康教育,包括透析前介绍、透析中配合及透析后注意事项等,并发放健康教育资料。随机询问患者,一项注意事项不知晓扣0.5分医院感染控制(20分)1.工作人员进入透析区需更换鞋帽和衣服,进行各项操作时戴口罩、帽子,患者及外来人员进入透析区需更换鞋。现场查看,一人不符合要求扣1分2.消毒、无菌物品标明有效期并定期更换,摆放合理,无过期。无菌物品和非无菌物品严格区分,物品放置整齐规范,标识清晰。无菌操作符合要求。现场查看,不符合要求扣1分3.消毒剂质量合格、有证,定点放置,包装合格,无过期。浸泡液保持有效浓度,监测符合要求。现场查看和查阅资料,消毒剂不符要求扣1分 4.洗手设施齐全,符合要求,配备快速干手消毒剂。现场查看,洗手设施不齐全扣1分5.护士进行操作治疗时按标准预防进行,接触患者前后应洗手,进行有创操作或治疗时,应戴无菌手套,一副手套只能用于一个患者。现场查看,一人操作前后未洗手扣1分,一人进行有创操作或治疗未戴手套扣1分,手套重复使用扣1分6.按要求做好消毒隔离,有传染性的乙肝、丙肝患者应隔离透析,用物单独处理。现场查看,隔离措施未落实扣1分7.医疗垃圾分类规范,处理符合要求。8.每天工作结束空气消毒,并有记录。查看现场和记录,不符合要求扣1分州医院护理部制