1、第四篇 消化系统疾病,第十七章,急性胰腺炎,（Acute Pancreatitis）,南京市江宁医院消化科,翟启智,1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗措施。2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防。3.了解本病的病因及发病机制。,目的和要求,主要内容,概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,由于胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点。病变轻重不等，分轻症胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症胰腺炎（severe acute pancreatit
2、is,SAP）。,概 述,引起自身消化的疾病,消化性溃疡急性胰腺炎,病因和发病机制,概 述,胰腺生理,外分泌（腺泡）：分泌消化酶，促进消 化吸收 内分泌（胰岛）：分泌胰岛素，维持血 糖稳定,共同通路,共同通路,最常见80%胰管 胆管内压？“胆源性胰腺炎”（ABP）,病 因,胆 道 疾 病胰 管 阻 塞酗 酒、暴 饮 暴 食手 术感 染：肝炎、伤寒内 分 泌：高钙、高脂药 物：激素等特发性：微结晶等,乳头旁憩室,结 石 嵌 顿,病 因,蛔 虫,胰 管 阻 塞,乳 头 肿 瘤,1、胆管炎、结石、虫 壶腹梗阻 内压 胆汁入胰管 Oddi 括约肌功能障碍十二指肠液入胰管 2、十二指肠临近部位的病变 3
3、、酗酒和暴饮暴食胰腺分泌 Oddi 括约肌痉挛 4、胰管病变 5、其他：外伤、放射线照射、药物、胰胆管造影等。,胰酶排泄障碍,激活胰酶原,发 病 机 制,淀粉酶释放血尿淀粉酶升高 脂肪酶周围脂肪坏死 磷脂酶A释放溶血卵磷脂胰腺组织坏死 弹性蛋白酶血管壁弹力纤维溶解血管受损 出血及坏死,激活酶原后,血管活性物质 毒素,扩血管降血压瘀斑、点内出血MOF,病 理,间质水肿型（占3/4）胰腺肿大、变硬，腺泡及间质充血、水肿、炎细胞浸润，胰腺内有少量渗出，可有轻微脂肪坏死，无出血。出血坏死型 以上改变+胰腺出血、坏死。,轻重不一，表现不同。1、腹痛 炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛 腹痛 餐后1-2小时突
4、发，持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞 部位：上腹或左上腹，腰背部放射，仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。,临 床 表 现,2、恶心、呕吐 早期为反射性，麻痹肠梗阻时加重。3、腹胀、便秘 早期肠蠕动减弱，后期肠麻痹。4、发热 单纯胰腺炎低烧，35天自然消退；持续高热者出血坏死型.感染.败血症 5、黄疸 胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。,6、休克 剧烈腹痛 恶心、呕吐、出血、渗出血容量 坏死组织血管活性物质血管扩张 感染中毒 7、腹膜炎 局限性全腹性血性腹、胸水。,休 克,8、出血,弹 力 蛋 白 酶,出血,消化道出血：呕血、黑便,渗至腹壁或 脐 部,灰紫色斑（Grey-Turner）,脐周青紫(Gu
5、llen),9、水电解质紊乱 代碱、代酸、脱水、低钙 10、其它表现 急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、循环衰竭、MOF 低血钙 抽搐,腹痛：恶心、呕吐及腹胀发热：低血压和休克：水电解质及酸碱平衡紊乱其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病。,症状,体征,轻症急性胰腺炎腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少重症急性胰腺炎体征明显重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。并可出 现下列情况：,腹膜炎三联征 麻痹性肠梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Gullen征：脐周围皮肤
6、青紫 腹部触及包块：脓肿或假囊肿 黄疸：早期阻塞，中晚期肝衰竭 手足搐搦：（低钙血症）,Gullen征：脐周围皮肤青紫,病程：轻症(水肿型)：一周，自限型。重症(坏死型)：数周，并发症多，死亡率高。,出血坏死型胰腺炎常有并发症 1局部并发症：胰腺脓肿包块+感染征象 胰腺囊肿包块,并发症,2全身并发症：ARDS 急性肾衰 心衰 消化道出血（急性胃黏膜病变）胰型脑病 败血症及真菌感染 慢性胰腺炎和糖尿病,轻症：治疗得当，1-2天症状消失，1周全愈。重症：2-3周开始恢复，常有并发症，死亡率20-30%。,转 归,实验室和其他检查,白细胞计数：中性、核左移,淀粉酶测定：血AMS：612h，48h开始
7、，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比 血清脂肪酶测定：2472h，持续710天，就诊晚有价值。,胰腺坏死生化检查：血糖，10mmol/L反映胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ALB 示预后不良 低钙血症：2mmol/L,坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果）低氧血症,腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征,影像学检查,B超是直接、非损伤性诊断方法 SAP胰腺肿大，回声异常假性囊肿无回声，cm，检出率96%胰腺脓肿诊断也有价值,超声诊断,CT、增强CT 意义：诊断，鉴别诊断和评估病情程度，有重要价值。CT胰腺实质密度增高或降低
8、，体积增大，胰周浸润 增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值,CT评分系统 I级：03分；II级：46分；III级：710分,急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊。,诊 断,是不是急性胰腺炎，除外其他急腹症诊断确定后，判断病情轻重是否有并发症是否存在伴随症状，如胆结石,诊断标准,轻症胰腺炎 MAP：症状、体征、血、尿AMS、B超、CT,重症胰腺炎 SAP（除轻症胰腺炎状外）器官衰竭休克收缩压177umol/L胃肠出血500ml24hDIC低钙血症局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Gullern征
9、，腹水。,鉴别诊断,消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死 肾绞痛,治 疗,内科治疗原则 减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现,一、轻症胰腺炎治疗措施,卧床休息禁食、胃肠减压补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，vit)止痛 杜冷丁抑制胃酸、胰液分泌监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT。,（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧,二、重症胰腺炎治疗,减少胰腺外分泌,H2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变。（法莫替丁 奥美拉唑）生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，
10、并明显降低死亡率。善宁：100ug iv,2550g/h维持 施他林：250ug iv,250g/h维持,三、补充血容量，纠正低蛋白血症,起病之处即应补充血浆400600ml，以后每日2000ml左右直至血流动力学稳定，单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶：晶体比例，每日输注血清（白）蛋白10g晶体液以平衡液为宜，维持正常体液、电解质及渗透压,四、营养支持在SAP治疗中的作用,营养支持包括肠外和肠内营养支持。1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适
11、时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率,肠内营养（EN）,一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径（1）经鼻胃管和鼻肠管（2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养,五、抗生素选择,1、氧氟沙星 属广谱，对胰腺感染细菌有较高的杀菌效应2、克林霉素（脂溶性抗生素）对G+，厌氧菌较敏感3、三代头孢菌素4、严重者亚胺培南5、甲硝唑 对厌氧菌具有强大杀菌作用，一般配合抗生素联合应用,六.蛋白酶抑制剂,抑
12、肽酶(Trasylol):10-20万UVD，1-2/day，也可腹腔注射；加贝酯（gabexate mesilate,即FOY）：300mg-VD/持续8 h、避光；,七、改善胰腺的微循环,丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用,介入治疗,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）内镜下Oddis括约肌切开术（EST/EPT）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎,中医中药 口服或胃管内给药或灌肠 大黄承气汤 腹腔、血液透析,外科治疗,诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔
13、难于鉴别时坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时,预后,急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及 有无并发症轻症1周内恢复，不留后遗症重症病情重而凶险，预后差，病死率高（20%-40%）部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症,预防,预防：积极治疗胆道疾病戒酒及避免暴饮暴食,1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？3.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。4.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内
14、容？,复习思考题,典型病例,时间：2006年除夕夜10时地点：江宁医院急诊室 患者张某某，男，49岁，因上腹部疼痛8小时入急诊室。于晚6时进食油腻食物（8菜1汤），并饮白酒半斤，啤酒3瓶。晚9时出现上腹剧痛，向左腰背部放射，伴恶心、呕吐。自服胃药2片腹痛未缓解，10时急来就诊。既往有胆囊炎、胆结石病史。体格检查：T 37.8oC，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/82 mmHg。痛苦面容，屈曲体位。巩膜无黄染。心肺检查正常。腹部平坦，未见肠型与蠕动波。上腹部、左上腹部压痛，无反跳痛与肌紧张。肝脾未及，Murphy征阴性。肝、肾区无叩击痛。肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC 18.2*109/L 血淀粉酶 912u/L 问题：1.该患者所患何种疾病（如何诊断与鉴别诊断）？2.如何进行治疗？3.预后如何？,
