1、普外科主治医师考试专业知识与相关专业讲义1601胰腺疾病【大纲】1.胰腺的解剖和生理（1）解剖（2）生理功能2.胰腺先天性疾病（1）环状胰腺（2）异位胰腺3.急性胰腺炎（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）并发症（5）治疗4.慢性胰腺炎（1）病因和病理（2）临床表现（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗5.胰腺癌与壶腹癌（1）病理类型（2）临床表现（3）梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断（4）治疗6.胰腺内分泌肿瘤（1）病理分型（2）临床表现（3）治疗7.多发性内分泌综合征（1）分型（2）临床表现（3）诊断与治疗一、胰腺的解剖和生理（一）解剖胰腺横卧于第12腰椎前方，为后腹膜所覆盖，固定
2、于腹膜后不能移动。头部：嵌入十二指肠弧内，其下缘的一小部分向后、向上突出，包绕着肠系膜上动、静脉，称为胰腺钩突。颈部：肠系膜上静脉与门静脉的分界处。体部和尾部的界限不清，尾部与脾门相接。约85%人的主胰管与胆总管汇合于Vater壶腹，进入十二指肠降部。胆总管和主胰管的汇合处称共同通路胰腺疾病与胆道疾病相互关联的解剖基础。【副胰管】有时可见到，在主胰管的上方，单独开口于十二指肠。【胰腺的血液供应】动脉：主要来自胰十二指肠上动脉（源于胃十二指肠动脉）胰十二指肠下动脉（源于肠系膜上动脉）脾动脉 静脉：分别汇入肠系膜上静脉门静脉脾静脉【胰腺的淋巴引流】（二）胰腺的生理功能1.外分泌腺泡细胞和胰腺导管管
3、壁细胞分泌胰液，每天7501500ml，主要成分：碳酸氢盐和消化酶糖类消化酶：淀粉酶；蛋白类消化酶：胰蛋白酶、糜蛋白酶等；脂肪类消化酶：胰脂肪酶、胰磷脂酶。2.内分泌胰岛分泌不同的内分泌激素。胰腺的内分泌细胞和内分泌失调综合征细胞类型分泌激素肿瘤名称内分泌失调综合征B细胞胰岛素胰岛素瘤低血糖，Whipple三联征G细胞胃泌素胃泌素瘤Zollinger-ellison综合征A细胞胰高血糖素胰高血糖素瘤糖尿病，皮肤坏死迁移性红斑D1细胞血管活性肠肽肠肽瘤WDHA，Verner-Morrison综合征D细胞生长抑素生长抑素瘤抑制综合征PP细胞胰多肽胰多肽瘤无症状或腹泻EC细胞5-羟色胺类癌类癌综合征
4、二、胰腺先天性疾病环状胰腺和异位胰腺。（一）环状胰腺绝大部分位于十二指肠降部的Vater壶腹水平，部分或完全包绕十二指肠。比较罕见，多数不引起症状。1.临床表现：与十二指肠受压的程度密切相关。呕吐主要的临床表现；黄疸少数病人的受压部位在Vater壶腹或胆道下端，可出现黄疸。2.治疗必须手术。十二指肠梗阻部位的近侧与空肠做侧侧吻合，吻合口应在十二指肠膨胀部的最低点。如同时有胆道梗阻应考虑加行空肠胆总管Roux-en-Y吻合术。注意！不宜采用：切除或分离环状胰腺的方法（为什么？）答：这部分胰腺组织多直接侵入十二指肠壁，分离困难，且有造成胰漏或十二指肠破裂的危险。（二）异位胰腺较为常见。最常见的是位
5、于十二指肠、胃、空肠、回肠等的肌层或黏膜下层。还好发于先天性回肠憩室内。1.临床表现无症状，但胰腺的任何疾病均可发生在异位胰腺，以慢性胰腺炎较为多见。临床上的重要性：发生胰岛细胞瘤时，如正常胰腺中不能发现肿瘤，异位胰腺就有其重要意义。2.治疗无症状者无需处理；有症状时应切除。三、急性胰腺炎（一）病因和发病机制多种原因导致胰液逆流、胰酶激活后，通过自家消化作用损害胰腺组织引发胰腺炎。1.胆道疾病胆汁反流，最常见。胆石症、胆管炎、胆道蛔虫等导致：胆汁向胰管逆流并激活胰酶；胰管内胰酶引流不畅，胰液逆流而引起胰腺组织损害共同通道学说。急性胰腺炎病因1胆道疾病（共同通道学说TANG）2.十二指肠液反流
6、，激活各种胰酶。3.酗酒、暴饮暴食刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，胰液引流不畅、逆流而损害胰腺组织。酒精对胰腺直接毒害作用。4.胰腺血液循环障碍。5.损伤。6.医源性：ERCP、十二指肠乳头切开等。7.感染：腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染累及胰腺。后期病变加重的因素：感染：混合感染，多为G-杆菌、厌氧菌和真菌。可引起胰腺坏死、感染和全身脓毒血症等。肠黏膜屏障的保护作用受损是细菌移位的原因。炎症因子的激活：导致MODS。（二）临床表现1.腹痛 突发上腹部剧痛最常见的症状。A.病变位于胰体尾：左上腹疼痛，向后腰部及左肩部放射；B.病变位于胰体：上腹部疼痛；C.病变
7、以胰头为主：右上腹疼痛，并向右腰部和右肩放射。2.腹胀：炎性渗出致肠麻痹，引起腹胀。3.恶心、呕吐：剧烈而频繁，早期即可出现，呕吐后腹痛不缓解急性胰腺炎的特点。4.腹膜炎：病变轻者仅有上腹剑突下压痛；病变重者（出血坏死性）则可有上腹或全腹肌紧张及压痛、反跳痛。甚至出现休克。注意：年老体弱者腹膜炎体征可不明显。5.休克 在发病早期或后期均可发生。有病例以突发休克为主要表现暴发性胰腺炎。6.出血征象胰蛋白酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、发生DIC等均可导致胃肠道及腹腔内出血。可出现皮肤出血点、腰腹部蓝一棕色斑（Grey-Turner征）、脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）。7.其他：发热、
8、黄疸。血钙降低时出现相应的临床综合征。（三）诊断与鉴别诊断1.病史、症状及体征。2.辅助检查（1）胰酶测定：血、尿淀粉酶测定最常用。血清淀粉酶：发病后数小时开始升高，24小时达高峰，45天后恢复正常。尿淀粉酶：发病24小时后开始上升，此后缓慢下降。血清脂肪酶：发病后24小时升高。 注意！血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，腺泡破坏严重，淀粉酶值反而不高。（2）腹腔穿刺：腹腔液淀粉酶：增高有诊断意义。若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶，提示胰腺炎较严重。（3）B超：用作初筛。（4）CT：有肯定的诊断价值。3.鉴别诊断主要：急性出血坏死性胰腺炎VS急性水
9、肿性胰腺炎。临表：高热持续不退、黄疸加深，出现神经、精神症状，以及血性或脓性腹水、出血征象、休克等。化验检查：血白细胞16109L、血红蛋白和血细胞比容进行性降低、血糖11.1mmolL、血钙2.0mmolL、Pa028kPa（60mmHg） 、血尿素氮或肌酐升高、酸中毒。（四）并发症（急性出血坏死性胰腺炎）1.休克最常见2.化脓性感染3.MODS急性肾衰竭、ARDS、上消化道出血、胰源性脑病等4.胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎和糖尿病胰腺假性囊肿（五）治疗1.轻型严格保守治疗。原则是减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展。包括：禁食、胃肠减压，抑制胰液和胰酶分泌，解痉镇痛，预防性应用抗
10、生素。2.手术治疗坏死组织清除+充分引流。指征：A.起病凶猛，进展快，或开始即出现休克。B.出现ARDS。C.严重感染征象：腹膜炎明显，高热，体温38.5以上，WBC20109L。腹腔穿刺液可见大量白细胞或呈血性，胰腺脓肿形成。D.合并胆道疾患，如胆管炎、胆管结石、严重黄疸。四、慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎，特征：反复发作的上腹部疼痛伴胰腺内外分泌功能失调，胰腺实质发生进行性不可逆的组织病理学改变。（一）病因1.主要而常见的病因：同急性胆道疾病和慢性酒精中毒。2.邻近脏器炎症侵入胰腺、胰管梗阻、胰腺外伤、出血或血液循环障碍。（二）临床表现1.腹痛主要症状（90%），反复发作，常因饮酒、劳累、
11、饱食诱发。疼痛多在剑突下、中上腹部，或偏左，多向肩背放射。有时呈顽固性剧烈疼痛，仰卧时加重，上腹部可有深压痛。2.胰腺功能低下食欲缺乏、饱胀、暖气，排便次数增多、腹泻、量多，尤以进食脂肪后明显。脂肪泻、体重减轻及糖尿病表现。3.黄疸，同时可伴胆囊肿大，颇像胰头癌。4.上腹部肿块继发胰腺假性囊肿。5.腹水胰源性腹水。【实验室检查】1.淀粉酶多数病人因为胰液分泌障碍淀粉酶并不升高，在急性发作时可以升高。2.便常规：可见消化不全的肌肉纤维和脂肪滴。3.尿糖和糖耐量常异常。（三）诊断及鉴别诊断1.诊断：临床表现、体征和实验室检查，结合如下检查（总结TANG）：意义（1）腹部平片胰腺部位钙化点，沿胰管方
12、向有胰石影。（2）胃肠钡餐造影十二指肠系膜侧肠壁僵直，黏膜皱壁消失、受压。（3）B超胰腺纤维组织增生呈线状强回声，胰腺内的钙化点和结石则有强回声团伴声影。（4）CT显示胰腺腺体的形态改变，有无钙化，胰管有无扩张、狭窄和结石。（5）ERCP显示胰管有无阻塞、狭窄或囊状扩张，最典型的是不规则的串珠样扩张。2.鉴别诊断（1）术前：胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾患以及胰腺癌；急性发作期与急性胰腺炎。（2）术中：胰腺癌。二者都可有胰头硬节、肿块和胆总管扩张。鉴别手段：术中冰冻切片或细针穿刺细胞学。（四）治疗1.非手术应用止痛剂、少食脂肪，多进蛋白质和碳水化合物，忌暴饮暴食，戒酒，加用胰酶制剂和维生素
13、。有糖尿病者加用胰岛素。2.外科治疗不能从根本上治愈本病，仅能解除慢性胰腺炎所造成的后果，即解除或缓解疼痛、压迫症状。治疗原则：纠正原发病、解除胰管梗阻和减除疼痛。解除病因的手术：A.胆总管切开取石、Oddi括约肌成形术、胆肠吻合术、胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术。B.胰管近端梗阻切除胰体尾+胰管空肠端端吻合术。C.胰腺全部纤维化全胰腺切除术。D.顽固性剧烈疼痛者自主神经切除术。【实战演习】下列为ERCP（逆行性胰胆管造影）的适应证，除了A.胰腺癌B.急性胰腺炎C.胆管癌D.胆管结石E.十二指肠乳头炎性狭窄【答案】B胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖基础是由于A.胰管与胆总管两者解剖位置靠近B
14、.胰腺导管和胆总管下端有共同通道、共同开口C.胰腺有副胰管和胆总管相通D.胆总管和胰腺导管开口于十二指肠内侧壁E.胰腺导管开口于胆总管开口之下【答案】B A.胰岛素B.胰高血糖素C.胃泌素D.血管活性肠肽E.生长激素释放抑制素（1）胰岛B细胞分泌【答案】A （2）胰腺A细胞分泌【答案】B（3）胰腺G细胞分泌【答案】C（4）D1细胞产生【答案】D异位胰腺最常见位于A.十二指肠 B.胃C.空肠 D.回肠E.食管【答案】A下述关于环状胰腺说法恰当的是A.环状胰腺的常见临床症状是黄疸B.环状胰腺组织内一般不含正常的腺泡和胰岛C.环状胰腺多数引起明显的临床症状D.环状胰腺是最常见的胰腺先天性疾病E.手术
15、治疗常采用切断环状胰腺组织的方法以解除十二指肠的梗阻【答案】E常见症状是呕吐（十二指肠受压引起）。导致急性胰腺炎最常见的原因是A.胰、胆管开口梗阻，胆汁逆流B.饮酒C.流行性腮腺炎D.穿透性消化性溃疡E.胰腺外伤【答案】A胆囊结石并发急性胆石性胰腺炎的病理解剖条件中哪一项是错误的A.胆囊多发小结石B.胆囊管内径较宽C.共同通道较长D.出口梗阻E.有副胰管存在【答案】E男性，42岁，饱餐后上腹部剧痛6小时，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛更加剧，如刀割样。查体：体温37.8，脉搏124/分，血压80/50 mmHg，痛苦面容，腹胀，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音区
16、存在，右下腹穿刺得淡红色血性液体，白细胞12109/L，血淀粉酶320温氏单位，血钙1.5 mmol/L，诊断应考虑A.溃疡病穿孔，弥漫性腹膜炎B.胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎C.急性胃炎D.急性出血坏死性胰腺炎 E.急性绞窄性肠梗阻【答案】D急性出血坏死型胰腺炎的严重临床表现有A.上腹剧痛，高热持续1周以上B.常伴有休克C.腹胀显著，腹壁紧张与上腹肿块，可并发胰腺脓肿D.血尿淀粉酶不增高E.以上各点都是【答案】E急性胰腺炎出现下列哪种情况时应考虑出血坏死型A.血清淀粉酶明显升高B.低血钙C.高血糖D.低血磷E.白细胞明显升高【答案】B男性，45岁，饱餐酗酒后3小时，上腹部持续性剧痛并向左肩、腰背部
17、放射，伴恶心、呕吐，10小时后来院急诊。（1）最有助于拟诊的检查项目是A.血常规B.尿常规C.血淀粉酶 D.胸腹部X线检查E.腹部B超【答案】C（2）经检查，诊断急性胰腺炎，若要证实本病例属于重症胰腺炎，最有价值的实验室检查是A.尿淀粉酶B.血淀粉酶C.白细胞计数和分类D.腹穿液性状及淀粉酶测定E.血红蛋白和红细胞压积测定【答案】D慢性胰腺炎的临床表现不包括以下哪项A.黄疸B.纳差、腹泻C.反复发作腹痛D.腹腔积液E.贫血【答案】E男性，42岁，5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心、呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈现休克症状，追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过。（1）最可能的诊
18、断是A.急性阑尾炎 B.急性坏死性胰腺炎C.胃癌伴穿孔 D.急性肾绞痛E.急性胆囊炎【答案】B（2）此时最有价值的实验检查为A.血白细胞计数B.尿淀粉酶测定C.血淀粉酶测定D.血小板计数E.血电解质测定【答案】C（3）治疗急性胰腺炎时禁用A.抗胆碱药物B.吗啡止痛C.5-氟尿嘧啶D.钙剂E.抗生素【答案】B胰腺癌与壶腹癌（一）临床表现1.胰腺癌无特异性症状。（1）早期：最常见的首发症状上腹部不适，或隐痛、钝痛、胀痛。由于餐后胆胰液分泌增加，而胆道胰管出口处有肿瘤压迫，其内压力增高，可使疼痛或不适加剧。另一显著症状食欲缺乏或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白质食物。体重明显减轻。黄疸胰头癌的特
19、征性症状。为什么胰头癌黄疸？（TANG）【关于胰头癌黄疸】A.大便的颜色随着黄疸加深而变淡，最终呈陶土色。B.小便颜色则愈来愈浓，呈酱油色。C.皮肤瘙痒。（2）晚期：剧烈疼痛尤为突出，常牵涉到腰背部，持续而不缓解，致不能平卧，常坐而前俯、通宵达旦，十分痛苦癌肿侵犯腹腔神经丛。当肿瘤累及胰体部时，此种表现相当常见。消化道症状：消化功能紊乱。恶心、呕吐或呕血、黑便肿瘤侵犯十二指肠或胃。腹水、肿块和恶液质，低蛋白血症。【部位不同，临床表现有所不同】胰体癌黄疸不明显。胰尾部癌出现症状较迟。部分胰体、尾肿瘤病人可扪及上腹部包块。少数病人可以表现出门静脉高压症的症状，称为胰源性门静脉高压症。补充TANG：
20、Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。【辅助检查】A.B超：可发现直径2cm的癌肿，B.内镜超声：1cm的微小癌灶。C.CT：可发现肿瘤的最小直径为1cm。可发现转移灶，了解血管受侵犯的程度。D.钡餐检查：十二指肠曲扩大，降部呈反3字征以及胃窦胃角的受压改变。E.穿刺细胞学检查：确诊。F.ERCP、PTC。【补充辅助检查TANG】B超胰头部小肿瘤（黄色箭头），主胰管明显扩张（蓝箭头）。胰头部大肿瘤，呈分叶状，有坏死（黄色箭头），主胰管轻微扩张（蓝箭头）。PTC （经皮经肝胆道造影）适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统
21、，也可用于术前插管引流减黄。2.壶腹部癌胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头部的癌肿。主要症状黄疸。出现早，患者能早期就医，手术切除率和生存率都明显高于胰头癌。波动性由于肿瘤溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动性。其他症状胆囊大、肝大，大便陶土色、小便色深。合并胆道感染：寒战、高热、上腹痛和饱胀不适。晚期：疼痛加重，向肩背部放射，并出现周围器官受累的相应症状和体征。肿瘤浸润肠壁可形成溃疡梗阻和上消化道出血。（二）梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断确定梗阻性黄疸的主要依据：黄疸+胆管扩张1.影像学检查（1）B超：首选。（2）CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。（3）磁共振：可行胆道成像，整体观察
22、胆道系统。（4）PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。（5）ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。（6）十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。2.可能导致黄疸的疾病的鉴别诊断（三）治疗Whipple手术（胰头十二指肠切除术）。1.切除范围：远端胃、胰头、胰钩部、十二指肠全部、空肠上段，胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。切除后将胆、胰、胃肠重建Child法，将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。【再次强化】Child法。将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。侵犯门静脉、肠系膜上静脉者扩大切除，即将其一段血管连同
23、肿瘤切除，再行血管移植吻合术。2.保留胃幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）早期患者。3.不能切除的肿瘤胆道减压术。A.能耐受手术者胆肠吻合术。B.不能耐受者可行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）减黄。【实战演习】胰腺癌最好发的部位是A.胰头部B.胰腺体部C.胰腺尾部D.各部分发生率基本相同E.异位胰腺【答案】A 男性，55岁，上腹部不适，食欲不振3个月。一月来出现黄疸进行性加重，有体重减轻，全身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触及肿大的胆囊底部，无触痛。化验：血胆红素15 mgdl，尿检：胆红素阳性。最可能是A.肝炎 B.胆石症C.胰头癌 D.慢性胰腺炎E.肝癌【答案】C伴梗阻性黄疸的胰头肿瘤术中
24、探查，发现肿瘤切除困难，为消除黄疸最好应作A.胆囊十二指肠吻合术B.胆总管十二指肠吻合术C.胆总管空肠吻合术D.胆总管T形管引流术E.胆囊空肠吻合术【答案】CA.胰头癌B.急性化脓性胆管炎C.慢性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性胆囊炎1.胆绞痛、发热、黄疸2.无痛性进行性黄疸【答案】1.B 2.A关于胰腺癌的叙述不正确的是A.好发年龄在2030岁之间B.多为胰头癌C.按组织类型，以导管细胞癌最多D.广泛浸润周围组织、器官，并较早经淋巴转移E.早期诊断困难，手术切除率低，预后差【答案】A女，40岁，黄疸、纳差2个月。查体：全身黄染，肝大，胆囊可扪及肿大。化验：血胆红素17umol/L，碱性磷酸酶30
25、UL，其他肝功能正常。提示为A.胆道蛔虫症B.急性病毒性肝炎C.先天性溶血性黄疸D.胆总管囊肿E.壶腹周围肿瘤【答案】E【解析】：A-症状不符B-转氨酶应升高C-胆红素应明显升高D-多在儿童期发病，腹痛、腹部包块、黄疸男，54岁，无痛性黄疸2个月余，手术时发现肝脏胀大，胆囊肿大，壁厚，胆总管粗如拇指，胰头部可触及直径3cm的硬肿块，能推动。应选用下列哪种手术A.胰头切除术B.全胰腺切除术C.胰头十二指肠切除术D.胆囊空肠吻合术E.全胰十二指肠切除术【答案】C壶腹周围癌的预后较胰头癌好的原因是A.肿瘤位于肠腔易发生消化道出血，促使患者及早就医B.肿瘤位于十二指肠肠腔内，不易向周围侵犯C.黄疸出现较早可促使病人及早就医D.肿瘤的恶性程度较低E.由于切除十二指肠较单纯切除胰头容易，术后并发症少【答案】D解析：（有参考书答案为E）。7版原文：“壶腹周围癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率及生存率均明显高于胰头癌”。六、胰腺内分泌肿瘤罕见考题。（一）胰岛素瘤1.病理胰头、体、尾三部分的发生率基本相等。肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系。诊断恶性的最可靠指标：转移而不是病理形态！2.临床表现Whipple三联征。
