1、,第十四章颅脑损伤病人的护理,1,学习目标,2,识记：列出头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的分类、治疗原则 叙述脑损伤病人的常见护理诊断,学习目标,3,理解：比较各种头皮损伤、颅骨骨折的临床特点和护理措施 解释脑损伤的临床表现运用：运用护理程序，为脑损伤病人制定护理计划,主要内容,4,解剖概要头皮损伤颅骨骨折脑损伤,解剖概要,5,头皮头皮分为5 层：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状 腱膜下层 骨膜,解剖概要,6,颅骨：分为颅盖骨和颅底骨两部分,头皮,硬膜外血肿是位 于颅骨内板与硬 脑膜之间的血肿,颅底内面观,7,颅底内面观前窝中央是筛板 筛孔通鼻嗅丝穿 中窝之中垂体窝 前高后高似蝶鞍 两侧圆孔卵圆孔
2、棘孔位于最后边 前部通眶眶上裂 圆形短管视觉连 后窝中央是大孔 前外舌下神经管 岩部后面内耳门 颈静脉孔二沟延,头皮损伤,8,）头皮血肿多因钝器伤,头皮血肿（scalp hematoma及头皮所致。,血肿类型,临床特点,皮下血肿,因皮下组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层 内的血肿不易扩散而体积较小。血肿周围的组织肿胀增厚，触 之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,因帽状腱膜下层组织疏松，血液易向各方向扩展，血液可充满 整个帽状腱膜下层，血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动 感明显因局部骨膜剥离而出血，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿 范围常不超过颅缝，张
3、力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨 折,头皮损伤,9,）,头皮血肿（scalp hematoma处理原则,较小的头皮血肿无需特殊处理；若血肿较大，则应在严 格消毒下，穿刺抽吸后加压包扎常见护理诊断/问题急性疼痛与头皮血肿有关潜在并发症感染、出血性休克,头皮损伤,10,）,头皮血肿（scalp hematoma护理措施,减轻疼痛：早期冷敷，24 48 小时后改用热敷。嘱 病人勿用力揉搓预防并发症：观察病人的意识、生命体征和瞳孔有 无变化，警惕合并颅骨骨折及脑损伤的可能,健康宣教,11,头皮裂伤,12,）,头皮裂伤（scalp laceration临床特点,出血多，可引起失血性休克处理原则现场急救
4、可局部压迫止血，争取24 小时内清创缝合。常规应用抗菌药物和破伤风抗毒素。,头皮撕脱伤,13,临床特点剧烈疼痛和大量出血而发生休克，有时合并颈椎损伤急救与治疗现场加压包扎止血，抗休克，及早清创和抗感染治疗。完全撕脱的头皮用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰 块的容器内随病人一起速送医院，争取清创后再植,颅骨骨折,14,分类,按骨折部位分为颅盖骨折（fracture of skull vault,）和,颅底骨折（fracture of skull base,）,按骨折形态分为线性骨折（linear fracture,）和凹陷性骨,折（depressed fracture,）,颅骨骨折,分类按骨折是否与
5、外界相通分为开放性骨折（open,fracture）和闭合性骨折（closed fracture,）,颅骨骨折的过程示内板和外板的骨折顺序,15,临床表现颅盖骨折线性骨折最常见局部疼痛、压痛、肿胀，常伴有局部骨膜下血肿凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区。若骨折片损伤脑的功 能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位 病征,16,颅底骨折,17,多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线型骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅骨骨折时易撕裂硬 脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。常因脑脊液漏 而确诊。,18,19,颅底骨折的原因,20,颅盖骨折延伸而来暴力作用于附近的颅底平面头部挤压伤，暴力使颅
6、骨普遍弯曲变形所致垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地,颅底骨折临床表现,21,22,颅前窝骨折：熊猫眼征,23,颅中、后窝骨折,24,乳突区瘀斑,颅骨骨折,25,处理原则颅盖骨折：线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不 需处理；大面积骨折片陷入颅腔，合并脑损伤者，需 手术处理（凹陷面积大于5cm，中心下陷超过1cm）,颅底骨折治疗,26,抗感染前提下开颅手术 修补硬脑膜，封闭漏口,非手术治疗,手术治疗,单纯性颅底骨折无须 特殊治疗，主要观察有 无脑损伤及处理脑脊液漏、神经损伤等合并症。多数在伤后1-2周内自 行愈合。超过一个月仍 未停止漏液者，可考虑 硬脑膜修补术。,如何护理？,27,护
7、理措施,28,1、预防感染，促进漏口早日闭合,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,床头抬高15-体 位30 度，头偏患侧,严防气颅或脑脊液逆流,29,严防逆行感染,30,鼻漏者禁插胃管、经鼻吸痰,31,严禁腰穿,注意有无颅内感染的迹象,32,估计脑脊液外 漏量,33,A,B,D,C,明确有无脑脊 液外漏,颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉搏细弱、血压偏低,意识、生命体征、瞳孔以及肢体活动等,注意二有、无病继发情观察 性损伤，如脑组织、血管损 伤、颅内出血、继发性脑水 肿等,2、病情观察,颅骨骨折,34,护理措施健康教育,患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇 沟变浅，鼻出血
8、，左耳听力下降，左外耳道流出ABCDE,35,答案：B,治疗脑脊液鼻漏，以下错误的处理是A注射抗生素B鼻腔填塞C卧床休息D抬高头位E应用镇静剂答案：B,36,脑损伤,37,（一）概述病因与分类根据脑损伤发生时间和机制：原发性和继发性脑损伤根据受伤后脑组织是否与外界相通（硬脑膜是否破裂,）：开放性（open brain injury,）和闭合性脑损伤（,closed brain injury,）,脑损伤,粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止,38,（一）概述损伤机制造成脑损伤的机制，概括为两种作用力：接触力 惯性力,脑损伤,39,（二）脑震荡,临床表现伤后立即出现意识障碍，不
9、超过30 分钟,逆行性遗忘（retrograde amnesia,）,其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现神经系统检查无阳性体征,脑损伤,40,（二）脑震荡辅助检查脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内亦无阳性发现处理原则一般卧床休息1 2 周，可适当给予镇痛、镇静药物对症处理。多数病人2 周内恢复正常,（三）脑挫裂伤病理生理轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。重者有软脑膜 撕裂，脑皮质和深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部 出血，甚至形成血肿继发性脑水肿和血肿形成，易发生颅内压增高，甚至脑疝脑水肿消退后可形成瘢痕、
10、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外 伤性癫痫；有可能形成外伤性脑积水、外伤性脑萎缩,41,（三）脑挫裂伤临床表现意识障碍多数病人超过半小时，可长达数小时、数日 不等，严重者长期持续昏迷局灶症状和体征伤后立即出现相应的神经功能障碍症 状或体征头痛、呕吐颅内压增高和脑疝继发颅内血肿或脑水肿所致,42,（三）脑挫裂伤临床表现脑干损伤临床特点-脑挫裂伤中最严重的特殊类型病人持久昏迷严重的生命体征紊乱双侧瞳孔不等，大小多变，对光反应无常，眼球位 置不正或同向凝视出现锥体束征，严重者去大脑强直,43,（三）脑挫裂伤辅助检查CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及 脑水肿的程度。MRI检查也有助于明确诊断腰
11、椎穿刺检查脑脊液含大量红细胞，同时可测量颅内 压或引流血性脑脊液,44,（三）脑挫裂伤处理原则以非手术治疗为主。颅内压增高明显甚至出现脑疝迹 象时，应及时手术治疗,45,（四）颅内血肿病因与病理硬脑膜外血肿：因颅骨骨折或颅骨的短暂变形撕破位 于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨 折的板障出血硬脑膜下血肿：多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫 裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在,46,（四）颅内血肿临床表现硬脑膜外血肿意识障碍：有三种类型，典型的意识障碍是伤后昏 迷有“中间清醒期颅内压增高及脑疝表现,47,（四）颅内血肿
12、临床表现硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿：脑实质损伤较重，原发性昏迷 时间长，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增 高和脑疝症状慢性硬脑膜下血肿：有轻微头部外伤史，主要表现 为慢性颅内压增高表现,48,（四）颅内血肿临床表现脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，其临床表 现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似,49,（四）颅内血肿辅助检查CT检查有助于颅内血肿的确诊。还可明确血肿定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位，以及脑 挫裂伤和脑水肿、多个血肿并存等情况,50,（四）颅内血肿处理原则手术治疗颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，行开颅血肿清 除术并彻底止血慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整的
13、包膜，可采用 颅骨钻孔引流术非手术治疗若颅内血肿较小，可先采用脱水等非手术治疗。应 做好手术前准备,51,脑损伤,52,护理评估一、术前评估护理评估健康史受伤史及现场情况既往史身体状况心理-社会状况,二、术后评估生命体征意识切口情况头部引流管疼痛并发症,53,（二）脑震荡常见护理诊断/问题焦虑与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关急性疼痛与脑震荡有关护理措施缓解病人焦虑情绪镇痛、镇静，保证病人充分的睡眠病情观察 少数病人可能合并存在颅内血肿,54,（三）脑挫裂伤常见护理诊断/问题清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关营养失调低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关有废用综合征的危险与脑损
14、伤后意识和肢体功能障碍 及长期卧床有关潜在并发症颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫 痫发作、消化道出血,55,（四）颅内血肿常见护理诊断/问题意识障碍与颅内血肿、颅内压增高有关潜在并发症脑疝、术后血肿复发,56,脑损伤,57,（三）脑挫裂伤护理措施保持呼吸道通畅体位意识清醒者采取斜坡卧位。昏迷患者取侧卧位 或侧俯卧位及时清除呼吸道分泌物开放气道深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，必要时辅助呼吸加强气管插管、气管切开病人的护理使用抗菌药防治呼吸道感染,脑损伤,58,（三）脑挫裂伤,护理措施加强营养病情观察,脑损伤,59,（四）颅内血肿护理措施执行原发性脑损伤相关护理措施作好伤口以及引流管的护理术后病人取平卧位或头低 脚高患侧卧位，以便充分引流。引流瓶（袋）应低于 创腔30cm。保持引流管通畅,护理措施并发症的预防和护理感染出血尿崩症上消化道出血癫痫发作中枢性高热,60,脑损伤,脑损伤,61,健康教育心理指导：病人应尽早自理生活控制外伤性癫痫：坚持服用抗癫痫药物1 2 年，不可 突然中断服药康复训练：协助病人制定康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练避免危险因素,颅脑损伤健康教育,62,2019/11/30,63,.,
