1、饭前多饮水，必要时先吃些蔬菜，再开始进食正餐，减少能量摄入机会。5.烹调方法 可多采用生食、蒸、煮、余、拌等烹调方法，少用油炸、煎、烤等方法。（三）食物选择1.可用食物 宜选用低能量、低饱和脂肪、低胆固醇、高膳食纤维的食物，如糙米、粗粉、谷物（小米、玉米、大麦等）、豆腐、豆浆、各种蔬菜、低脂奶、脱脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海茧、兔子肉、去脂禽肉。烹调油宜选用植物油。2.限用食物 禁用或少用高糖、高胆固醇、高嘌呤、高动物脂肪的食物，如蛋黄、肥肉、全脂奶、炸面筋、花生、核桃及油炸食品、糕点等：忌用动物脂肪如猪油、牛油、肥肉等。限制甜饮料、零食和糖果：戒酒（每1 ml纯酒精可提供能量29.2kJ）
2、。3.适宜运动 适宜活动可以消耗能量，增强体质，一个60kg体重的成人l小时活动量消耗能量如表4-1。表4-1 成年人每小时不同活动的能量消耗值活动项目能量消耗（kcal/（kg.min）1小时消耗能量（kcal/60kg）低强度活动步行（缓慢）0.048173步行（慢速）0.052187步行（中速）0.076274游泳（10m/min）0.05180上下楼0.057205做体操0.06216划船跳舞（慢速）0.061220打乒乓球0.068245打羽毛球0.083299打排球0.064230打台球0.042151打棒球打高尔夫球0.058209中等强度活动打少林拳0.121436打太极拳0.
3、104374挥太极剑0.086310跳舞（快速）低碰撞舞蹈0.088317高碰撞舞蹈0.115414步行（快速）0.097349跑走结合0.098352跑步（慢跑）滑旱冰滑冰0.1360打网球0.109392骑车（慢骑）0.08288（四）超重者食谱制订例 孙丽丽，女，35岁，公司职员，轻体力劳动。身高158cm，体重69kg，近期身体健康、体重平稳用公式体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）计算其BMI为27.6（超重）。食谱及能量计算见表4-2。表4-2 低能量一日食谱早餐馒头一个（面粉50克），煮鸡蛋（鸡蛋60克），拌青椒（青椒100克、香油1毫升）加餐牛奶（脱脂牛奶200毫升），
4、西红柿100克中餐二米饭（大米50个，小米50克），煮牛肉（牛肉50克），蒜蓉油菜（油菜150克，植物油3毫升），拌黄瓜（黄瓜100克）西红柿（西红柿100克），纤麸饼干20克晚餐金银卷（标准粉25克、玉米面25克），大白菜炖豆腐（大白菜100克、豆腐100克），拌菠菜（菠菜150克、植物油3毫升）对该食谱进行营养计算，计算结果见表4-3。表4-3 低能量食谱营养素含量计算营养素摄入量能量来源（%）能量5592kJ（1336kcal）蛋白质66.5g20%脂肪30g碳水化合物200g60%本例患者系公司职员，属于轻体力劳动，体型超重，此例是较低能量膳食，为80kJ/（kgd）20kcal/（k
5、gd）左右，能量来源分配适宜。实际工作中可根据具体情况设计在801OOkJ/（kgd）：或者分层次如第二周略高90kJ/（kgd，第三周维持1OOkJ/（kgd）左右。并适当增加运动。（五）其他注意事项实践提示，以往低能量膳食类型“高蛋白、高脂肪、低碳水化合物”、“高蛋白质、低脂肪、低碳水化合物”、“低蛋白质、低脂肪、高碳水化合物”，以三大产热营养素比例不均衡为代价，容易增加钙的排泄，产生高尿酸，低血压，增加高脂血症危险，或恶心、疲倦、脱水、对冷环境不耐受、头发减少、月经失调、胆囊炎、膜腺炎等间有发生。作为治疗手段，运动处方配合低能量膳食必不可少，能量消耗增加与能量摄入限制，两者的相互作用较单
6、独任一方对减重有更明显的影响，并具有促进健康的积极意义。二、消瘦型人群的膳食调理能量不足指能量的绝对摄入不足或因消耗过多导致的相对摄入不足。长期能量摄入不足可导致机体消瘦，孕妇、幼儿、老人、神经性厌食病人、急危重症病人也容易存在能量不足，不仅导致体重减轻，常伴有血浆蛋白质的降低，临床营养诊断为蛋白质热能营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。主要临床表现包括成人消瘦或水肿，表情冷漠、易激惹、虚弱，心率、血压、体温都下降，体重显著丢失。儿童则瘦小，生长迟缓，头发稀少、干燥、无光泽、易脱落，皮肤干燥。高能量膳食属于增重或补充机体因能量过度消耗导致蛋白质热能营养不
7、良的膳食。病人除体重不同程度的丢失外，常伴有蛋白质及微量营养素中维生素、微量元素等多种营养素的缺乏，补充治疗能量的同时注意补充蛋白质及其他营养素。l.管理目标 健康增重，改善各种原因引起的消瘦和营养不良。体重35天开始出现增长的趋势或不再继续下降，体能出现改善，都视为高能量膳食应用开始获得成功，一般平均每周增长0.51kg，每月增长24kg比较理想，逐渐增重并达标。2.营养要求 选择标准体重每kgl25168kJ（3040kcal）计算全天能量的需要量，三大产热营养素占总热能比例为碳水化合物50%60%，脂肪20%30%，蛋白质15%20%。在补充高热能的同时，有效地补充优质蛋白、增加微量营养
8、素。（二）膳食制订原则l.能量 消瘦病人大多存在蛋白质热能营养不良，因此首先需要保证患者有足够的热能摄入，根据消瘦程度和食欲状况总能量在3040kcal/kg，每天总量不少于1500kcal。2.碳水化合物 每日300g左右，占热能的50%60%为直，碳水化合物易消化吸收，注意干稀搭配。3.蛋白质 蛋白质总量需要每日l2g/kg，食物以易消化的优质高蛋白饮食为主如奶类、瘦肉、鸡蛋、豆制品、鱼虾等。4.脂肪 以1l.2g/kg，占总热能的25%左右为宜，提供易消化的脂肪如蛋黄、植物油为主，可以适当补充动物油，如含w-3脂肪酸丰富的鱼油类。5.膳食纤维 每天1Og左右，可以增加新鲜水果蔬菜的摄入，
9、足量水果还有助于调节食欲和帮助消化。6.维生素和矿物质 新鲜的水果、蔬菜中含量丰富，一般应当每日摄取。7.少食多餐，多饮用水 每日45餐，每餐从少到多逐渐增加。每天足量饮水。（三）食物的选择1.宜用食物 富含蛋白质、易消化的高能量食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉、豆腐、豆浆、鱼、虾、新鲜蔬菜和水果等。2.烹调方法 注意食物色香味，浓汤等，以增加食欲。（四）食谱制订方案例 王某，女，24岁，身高162cm，体重39kg,BMI 14.86（消瘦）标准体重应为53.0kg，临床特点为疾患恢复期、蛋白质热能营养不良。设计以逐渐提高膳食能量和蛋白质摄入量，过渡期以30kcal/kg标准体重53kg，每日
10、能量为l590kcal左右组织膳食，三大营养素适宜比例。以后逐渐提高到正常成人水平2200kcal左右（表4-4）。表4-4 一日食物组成及用量餐次食物和用量馒头50克，全脂牛奶200毫升，鸡蛋一个50克点心苹果一个，饼干25克午餐米饭150克，烧排骨120克，清炒应季蔬菜250克奶酪25克，面包一片25克面条100克，应季蔬菜150克，肉丝50克，豆制品50克奶酪25克，水果丁50克植物油30毫升对该食谱进行计算后，主要营养素量见表4-5。表4-5 一日营养素计算含量占能量百分比（%）2200kcal100g18%70g25%259g57%该食谱总计能量2200kcal，蛋白质100g，适合
11、l周后使用（逐渐增加）。能量摄入量的调整与食量多少密切相关，因此鼓励多餐、多食用食物是必须的。一般来说，在消耗量不变的情况下，每天额外增加热量摄取500kcal,I周的体重增加数可在500g左右。第二节 特殊营养需要人群膳食调整特殊营养需求的人群包括对某种营养素有特殊需要或患有某种营养素缺乏的人群，如贫血、夜盲症，或一些先天性代谢疾病的人群，对这部分人群，应该有针对性地调整膳食中某一营养素的含量，使其在能量平衡的前提下，有目的地增加或减少某种营养素的摄入量，达到调节营养状况的目的。一、低苯丙氨酸膳食苯丙酣尿症（PKU）是一类由于苯丙氨酸短化酶的缺陷而引起的遗传性疾病，因苯丙氨酸不能被代谢而堆积
12、在大脑，加上缺乏酷氨酸及其产物，中枢神经系统受损坏，影响脑发育。一般在婴儿时期即可发病。患者需要在儿童、青少年时期甚至终身食用低苯丙氨酸膳食。我国发病率为1/16500，各国发病人数不同，白种人较多。（一）膳食目标1.管理目标 低苯丙氨酸膳食，维持苯丙氨酸、酶氨酸在血中的浓度（如病儿血浆苯丙氨酸浓度大于150mol/L而酷氨酸小于50mol/L时，需立即采用低苯丙氨酸营养治疗）。保障幼儿脑正常发育的水平，同时支持全身发育。保护儿童和成人健康和生命。2.营养目标 限制苯丙氨酸，补充酶氨酸的膳食。该膳食还应有足够的能量、蛋白质及其他营养素供给。（二）膳食原则1.婴儿 用含有蛋白质但不含苯丙氨酸的特
13、殊配方奶粉喂养。母乳或婴儿配方奶粉可少量喂养以便只提供婴儿可耐受的苯丙氨酸量。随后，一些蔬菜、水果、谷类产品（如麦片和面条）及其他低苯丙氨酸食品可以加入饮食中，但是不能喂养普通牛奶、奶醋、鸡蛋、肉类、鱼类和其他高蛋白食品。蛋白质是人体正常生长发育所必需的，所以儿童必须连续吃含有高蛋白质和必需营养素但只含少量或不含苯丙氨酸的特殊配方奶粉。加有人工甜品（天门冬氨酌苯丙氨酸甲醋）的饮料和食品也必须尽量避免。2.儿童和成人 每一病人的饮食必须个体化，需根据其苯丙氨酸耐受量、年龄、体重和其他因素而定。所有病人需定期做血液检测以测定其苯丙氨酸含量是否过高或过低。饮食必须根据检测结果做相应调整。苯丙酣尿症患
14、者必须在整个儿童和青少年时期，并且一般是终生食用低苯丙氨酸饮食（尽管患者成年以后，有时可以不食用这种受限饮食）。有专家认为大约在6岁左右，大脑己经发育成熟，这时苯丙酣尿症患儿可以安全地中断他们的特殊饮食。不过有专家建议12岁后才可以中断，但仍然需要不断监测血中苯丙氨酸水平，过高就会导致智力降低、学习力下降和行为异常。PKU的成人患者如停止治疗，则有可能患各种神经精神疾病。终生维持低苯丙氨酸饮食是获得最佳智力能力的唯一方法。3.孕妇 血苯丙氨酸水平高的育龄妇女在受孕和怀孕期间，其胎儿有高致畸可能，包括小头畸形和心脏损害。这些妇女应该在受孕前三个月和怀孕期间保持低丙氨酸膳食。一般食物天然蛋白质中都
15、含有4%6%的苯丙氨酸，因此婴儿期一定喂特制食物，如奶粉。儿童和成人可适当控制在最低量的水平。一般来说，受影响严重的儿童应严格控制其苯丙氨酸摄入量至250mg/d，而那些更能耐受苯丙氨酸的患者则可控制至300500mg/d。而未限制食谱的个人通常摄入苯丙氨酸的量是30005OOOmg/d。1宜选择食物食用羊肉、大米、大豆、玉米、淀粉、糖、蔬菜、水果等低苯丙氨酸的食物。2.禁用食物 应限制如小麦、蛋类、肉、鱼、虾、乳类等含丰富的苯丙氨酸食物的摄入，定期根据血浓度调整饮食。（四）低苯丙氨酸膳食食谱种类和用量设计例1 一男婴3个月时候确诊苯丙嗣尿症现在6个月，身长62.3cm，体重6.7kg.计划每
16、日能量摄入量约为738kcal，蛋白质、碳水化合物、脂肪适宜比例。苯丙氨酸控制在约为600mg左右（表4-6）。表4-6 设计的每日低苯丙氨酸食谱组成及用量稀粥或煮烂挂面63克（生重）牛乳250毫升、蛋黄1个菜泥100克、苹果泥100克、糖20克、油5毫升此膳食总能量为747.6kcal，苯丙氨酸为632mg，与设计的能量、苯丙氨酸用量相近。如用特殊低或无苯丙氨酸奶粉置换牛奶则更好。一般餐后3 4小时的血浆苯丙氨酸浓度控制在50300mol之内，说明调整后摄入的苯丙氨酸营养较合理。例2 一位4岁女孩PKU儿童，体重20kg，喜欢运动用无苯丙氨酸处方达到能量和蛋白需要量（如200g无pheyl粉
17、用水稀释成960ml）.控制每天食物中含300mg苯丙氨酸（表4-7）。表4-7 一天菜单举例早餐240ml无pheyl蛋白粉，1/2杯米粥，1个梨中餐240ml无Pheyl蛋白粉，1杯（120ml）蔬菜汤，1/8杯萝卜，1/8杯洋葱，1两米饭小吃1/4苹果晚餐240ml无Pheyl蛋白粉，1两米饭，炒绿菜花，扁豆小吃240ml无pheyl蛋白粉（五）注意事项实际上食用天然食物较难适应限制苯丙氨酸的要求，最好采用特别制备的医学食物PKU病孩的处方，往往可以在4天内控制血苯丙氨酸浓度。缓解稳定后考虑添加低苯丙氨酸膳食。二、骨质疏松症与高铝膳食骨质疏松症是一种以低骨量、骨组织的微结构破坏为特征，导
18、致骨髓脆性增加和易于发生骨折的全身性疾病。骨质疏松的发病女性多于男性，其中绝经后妇女所占比例较大。女性的骨质疏松不仅比男性出现早，且骨量减少的速度也快，骨皮质和骨松质皆有所减少。1.管理目标 营养治疗的目的是通过饮食补充钙、磷和维生素D，有效防治骨质疏松症。2.营养目标 高钙平衡膳食 注意能量及三大产热营养素的合理比例。保证每日8001OOOmg钙的供应。更年期后的妇女和老年人，每日钙的摄入标准更高，约10001500mg。适当增加日光浴，同时可以增加富含维生素D的膳食。（二）食谱编制原则1.能量 与个体年龄、性别、生理需要、劳动强度等相适应，达到并维持合理体重。2.蛋白质 健康成人摄入1.0
19、1.2g/（kgd）。处于特殊生理时期（生长期、妊娠期、哺乳期等）者应酌量增加。增加富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，包括牛奶、蛋类、核桃、肉皮、鱼皮、猪蹄胶陈、甲鱼等。3.无机盐 保证每日8001OOOmg钙的供应。更年期妇女和老年人钙摄入量为10001500mg/d。镇350mg/d，孕妇和乳母为450mg/d。保证各类微量元素摄入。4.维生素 满足各种维生素，特别是维生素D的摄入。I.宜选择食物 选择含钙高的食物，如牛奶及其制品、鱼类、虾、蟹、豆制品等：富含维生素D的强化食物和沙丁鱼、顿鱼、青鱼、牛奶、鸡蛋等，适量使用鱼肝油和钙补充剂。但需注意不要过量。2.不宜选择食物 减少膳食中影响钙吸收
20、利用的因素，如食物中的植酸盐、碱性磷酸盐、纤维素等可与钙形成不能溶解的化合物，减少钙的吸收：膳食中的脂肪因其含有脂肪酸能够与钙形成不溶性的钙皂，也降低了钙的吸收。以及酒、浓茶、咖啡等也影响钙吸收，应少食。（四）食谱编制例 某女性，66岁，身高160cm，体重60kg，绝经10年，经常腰酸腿痛，疲倦，X线检查示脊椎、骨盆骨皮质变薄，髓腔增宽，骨小梁数目减少，无骨折表4-8为一日食谱。表4-8 高钙一日食谱芝麻酱面包（特一面粉75克，芝麻酱25克），牛奶220毫升米饭（大米，特一粳米12克），番茄炒蛋（番茄150克，鸡蛋50克），香菇油菜（油菜150克，香菇5克），红烧鲤鱼（鲤鱼50克，植物油8毫
21、升）苹果150克馒头（特一面粉）75克，芹菜炒豆腐皮（芹菜150克，豆腐皮25克），汆虾丸子汤（虾肉25克，植物油7毫升）对该食谱进行营养计算，计算结果见表4-9。表4-9 高钙食谱营养素含量计算7590Kj（1814kcal）78g51g261g钙1030mg根据以上计算，钙的含量能满足推荐量标准，且该食谱的能量及大部分营养素均达到推荐量标准，因此，该食谱可用于骨质疏松患者。三、高悍膳食血清钾浓度低于3.5mmol/L（3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.55.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，但是在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少
22、缺钾（potassium deficit）。其原因是多种多样的，有摄入不足，但更多的是经肾失押、碱中毒等排出增加引起。钾是人体细胞内液的主要阳离子，有维持体内水电平衡、渗透压以及加强肌肉兴奋性和心跳规律性等生理功能。高钾膳食是纠正病人由于钾正常摄入量减少或异常排泄量增多导致低钾血症的治疗膳食，相对于病人以往低钾摄入或标准供给量偏高的调整膳食。1.管理目标 治疗各种原因引起的低钾血症，提高钾摄入并维持血液中适当浓度。2.营养要求 能量和三大功能营养素按照正常人群的要求，同时需要额外摄入含钾高的食物。并足量饮水，至少1500ml/d。附录四中居民膳食每日伺参考摄入量（RNI或AI）,00.5岁50
23、0mg，0.51岁700mg,14岁lOOOmg,414岁l500mg,14岁以后2000mg，孕妇和乳母可高达2500mg。可耐受最高摄入量（UL）尚未确定。应用高钾膳食时注意只能在病人尿量正常的前提下才能实施。首先应该防治原发疾病，去除引起缺悍的原因如停用某些利尿药等。1.补钾 病因祛除后，应及时补钢。如果低钾血症较重（血清钾低于2.53.0mmol/L）或者还有显著的临床表现如心律失常、肌肉瘫痪等，则应及时补钾。补钾最好口服，每天以40120mmol为宜。只有当情况危急，缺钾即将引起威胁生命的并发症时，或者因恶心、呕吐等原因使患者不能口服时才应静脉内补钾。而且，只有当每日尿量在500ml
24、以上才允许静脉内补钾。输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过l0mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，做心电图描记以进行监护。细胞内缺钾恢复较慢，有时需补押46日后细胞内外的钾才能达到平衡，有的严重的慢性缺钾患者需补钾1015日以上。如低钾血症伴有代谢性碱中毒或酸碱状态无明显变化，宜用KCI。如低钾血症伴有酸中毒，则可用KHC0或拧檬酸钾，以同时纠正低钾血症和酸中毒。2.纠正水、其他电解质代谢紊乱 引起低钾血症的原因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁的丧失，因此应当及时检查，一经发现就必须积极处理。如果低钾血症是由缺镁引起，则如不补镁，单纯补钾是无效的
25、。3.膳食调整 能量和三大宏量营养素的供给可参考正常人群进行，同时选择含钾丰富的食品。含钾食物分布很广，几乎所有的动植物中均含钾，尤以豆类、蔬菜、水果的含量最高。豆类含钾量高的主要有黄豆、青豆、绿豆、蚕豆等；蔬菜中含钾多的是菠菜、山药、土豆、芹菜、大葱等。黄绿色的水果中含钾量较高，可选择食用。除此之外，玉米面、荞麦面以及牛奶、鸡肉、黄鱼等食物中也有一定的含量。1.宜食食品 包括上述含饵高的各类食物。2.忌食食品 应避免含纳过高的食品和利尿药物等。例 某女，30岁，身高162cm，体重39kg,BMI14.86（消瘦），标准体重53kg，临床诊断蛋白质热能营养不良、低钾血症原因待查（肾功能正常，
26、尿量正常）。膳食钾预计用量2g/d，热能l592kcal/d，蛋白62g/d，食谱选择含饵丰富的食物如谷类、畜类、鱼虾类、蔬菜类、水果类、坚果类等。少量多餐，从每日6餐开始，逐渐恢复至正常3餐（表4-10）。表4-10 高钾一日食谱组成及用量主食200克，其中面粉75克，大米100克，小米25克瘦猪肉50克鳟鱼75克鸡蛋中等1个牛奶250毫升苋菜、菠菜、红白萝卜、毛豆、莴笋等共500克，海带100克香蕉100克，葡萄干100克炒花生仁25克该食谱总计钾含量约4.8g，能量l594kcal，蛋白质66g，完全满足高饵膳食及能量和蛋白质调整的需要。四、缺铁性贫血的膳食营养性缺铁性贫血（nutritional iron deficiency anemia）是小儿、孕妇贫血中最常见的一种类型，尤以婴幼儿的发病率最高。临床主要特点为小细胞低色素性贫血，故又称为营养性小细胞性贫血。人体血红蛋白的合成需要蛋白质、铁、铜、维生素队，红细胞的成熟需要维生素B12和叶酸，而铁在肠道的吸收需要维生素C，一旦其中某些营养素摄入不足满足不了血红蛋白和红细胞的需要，必然导致贫血，而膳食营养治疗是营养性贫血的有效措施。
