1、抗菌药物整改方案XXXXX医院抗菌药物临床应用专项整改方案各临床科室：根据关于责成 XXX 医院限期整改有关问题的通知（黑卫医 函2011435号）文件精神，对卫生部督导组 2011年11月13日 抗菌药物专项检查的问题，医院立即组织部署落实整改措施，上下联 动，全员参与，积极整改，具体整改措施如下：一、 院长亲自抓，业务副院长具体抓，医务科、药剂科、感染管 理科、护理部、门诊部等多部门联合将工作重点转移到抗菌药物临床 应用的管理上。二、 加强组织保障，成立XXX 医院抗菌药物临床应用专项 整改领导小组及XXX 医院抗菌药物临床应用技术指导小组（见 附件1）。三、 加大宣传和动员的广度与深度，
2、 明确抗菌药物临床应用的问 题严重性与重要性，同时明确抗菌药物临床应用的执行与考核标准，以监督与考核作保障，确保取得实效。1、 补知晓广度。医院立即召开了中层领导干部会议，摒弃了 “家 丑不外扬”观念，宣读了省厅关于责成 XXX 医院限期整改有关问 题的通知，明确了问题的重要性与紧迫性，同时表明了医院整改的决 心与力度。2、 促整改深度。医院根据卫生部专家组反馈的问题，结合卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938号）及黑龙江省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（黑卫医发2011293号）立即完善了XXX 医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标
3、准 （见附件2 ）、同时制定 了围手术期预防性抗菌药物应用 SOP（见附件3）3、 抓执行力度。医院“四管齐下”抓抗菌药物的临床应用，院长亲自带领业务副院长及各职能科室负责人进行抗菌药物专项的全院行政 大查房1次，同时将抗菌药物的管理列入行政查房范畴；医务科组织 医院抗菌药物临床合理应用技术小组每周检查 1次；医院临床的内、外科系统总值班增加抗菌药物临床应用检查内容，每天的检查结果次日早7:45前向医院行政总值班汇报；临床药师根据负责科室，进行实 时的抗菌药物应用检查、反馈与汇总分析。4、 保效果程度。明确抗菌药物临床合理应用的各项指标，制定了XXX 抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则 （见
4、附件4）,用指标做衡量，用考核做保障。四、 利用医院HIS系统，辅助抗菌药物分级管理，医院药剂科及 采供办调控与监管抗菌药物在线分级，网络室根据医生抗菌药物使用 级别设定权限，特殊使用实行审签程序。五、 继续开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，着重加强对医 院外科系统各科室I类切口手术和介入治疗病例的点评，定期分析汇 总，反馈各临床科室。六、重视细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌 耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，抗菌药物耐 药率统计发布频次由每半年改为每季度发布一次。七、 实行抗菌药物限期整改领导包干负责制，依据XXX医院抗菌药物整改对接小组（见附件5）的分工，
5、负责抗菌药物管理的 各机关职能科室人员与临床科室建立督查与帮扶关系，在 12月10日前，定期到负责科室参加早交班及科室大查房，督查所有在院患者的 抗菌药物应用情况。八、 责成统计室对医院抗菌药物的住院患者人均使用抗菌药物品 种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百 分率、抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物病原学检查百分率、清 洁手术预防用抗菌百分率、清洁手术预防用抗菌与我无人均用天数定 期进行统计，上报医务科及临床药学室，为加强抗菌药物管理提供依 据，为抗菌药物临床合理应用的持续改进提供保障。附件1: XXX 抗菌药物临床应用专项整改领导小组及省农垦 总医院抗菌药物临床应用
6、技术指导小组附件2: XXX 医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准附件3:围手术期预防性抗菌药物应用 SOP附件4: XXX 抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则 附件5: XXX医院抗菌药物整改对接小组二。年一月二十六日附件1XXX抗菌药物临床应用专项整改领导小组组长XXX副组长：XXX院长业务副院长成员XXXXXX医务科长药剂科主任XXX感染管理科副科长XXX护理部主任XXX门诊部主任XXX工程物理科科长省农垦总医院抗菌药物临床应用技术指导小组组长XXX 成员XXX业务副院长主任医师医务科长 副主任医师XXXXXX新U科主任主任药师感染管理科副科长主任医师XXXXXX感染一科主任 主任医
7、师感染二科主任 主任医师XXXXXX感染三科主任 主任医师呼吸科主任 副主任医师XXX检验科主任主任技师XXX 临床药师主任药师附件2XXX医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准1.羹切口手术患者预防使用抗菌药物比例全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，I类切口手术患者 预防使用抗菌药物比例不超过 30%。根据抗菌药物临床应用指导原则 中要求：1类切口清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在 下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2） 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏 手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣
8、膜植入、永久性心脏 起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.围手术期预防用药的选择参照“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知” （38 号文件）中常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物（见附表）。氨 曲南或克林霉素只能作为头抱试敏阳性或明确表明头抱过敏史情况下的替 代方案，不允许无头抱试敏或头抱过敏史直接选用，包括夜间使用。3.围手术期预防用药时机和疗程全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求， 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至2小时，手术时间超过3小 时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。羹切口手术患者预防使用抗 菌药物
9、时间不超过24小时。4.抗菌药物使用强度全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，根据我院情况，可通过降低口服抗菌药物医嘱 用量（如多西环素片、甲硝哇片、诺氟沙星胶囊、头抱氨节片、头抱氨节 缓释片等口服抗菌药物，建议医生应按患者用药疗程按“片”开具，而不是以 瓶为单位进行开具）、降低联合用药的使用、降低抗菌药物局部冲洗的使用 等措施达到要求。5.抗菌药物局部冲洗根据抗菌药物临床应用指导原则规定：抗菌药物的局部应用宜尽 量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有 效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器
10、 感染时应避免局部应用抗菌药物。6.抗菌药物分级管理抗菌药物临床应用指导原则中规定：临床医师可根据诊断和患者 病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗 时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名； 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依 据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职 资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于1天用量。7.病原学送检率全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% ;抗菌药物临床应用指导原
11、则 中规定：住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌 培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。8.抗菌药物联合应用要有指征抗菌药物临床应用指导原则中规定：抗菌药物的联合应用要有明 确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有 指征联合用药。.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染， 2种或2种以 上病原菌感染。.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感 染。.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染， 如结核病、深部真菌病。.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂
12、量减 少，从而减少其毒性反应。9.内科及儿科预防用药要有明确指征抗菌药物临床应用指导原则中内科及儿科预防用药规定：.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效； 如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达 到目的。.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不 能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷 患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养 同时，首先给予经验治疗。.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况： 普通感冒、麻疹、水痘 等病毒性疾病，昏迷、休克、中
13、毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激 素等患者。10.给药次数抗菌药物临床应用指导原则指出：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头抱菌素类和其他6内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半 衰期短者，应一日多次给药。氟喳诺酮类、氨基糖昔类等可一日给药一次（重 症感染者例外）。11.治疗用抗菌药物疗程抗菌药物临床应用指导原则指出：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296小时，特殊情况，妥善处理。附表常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头抱菌素；头抱曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头
14、抱菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头抱菌素，可加用甲硝哇乳腺手术第一代头抱菌素周围血管外科手术第一、二代头抱菌素腹外疝手术第一代头抱菌素胃十二指肠手术第一、二代头抱菌素阑尾手术第二代头抱菌素或头抱嚷腭；可加用甲硝口坐结、直肠手术第二代头抱菌素或头抱曲松或头抱嚷腭；可加用甲硝哇肝胆系统手术第二代头抱菌素，有反复感染史者可选头抱曲松或头抱哌酮或头抱哌酮 /舒巴坦胸外科手术（食管、肺）第一、二代头抱菌素，头抱曲松心脏大血管手术第一、二代头抱菌素泌尿外科手术第一、二代头抱菌素，坏内沙星一般骨科手术第一代头抱菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节 置换术）第一、二代头抱菌素，头抱
15、曲松妇科手术第一、二代头抱菌素或头抱曲松或 头抱嚷腭；涉及阴道时可加用甲硝哇首怕产第一代头抱菌素（结扎脐带后给药）注：1. I类切口手术常用预防抗菌药物为头抱口坐咻或头抱拉定。2.I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头抱哇咻 1-2g;头抱拉定1-2g ;头抱吠辛1.5g;头抱曲松1-2g;甲硝哇0.5g。3.对（3-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链 球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手 术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）， 也可选用万古霉素或去甲万
16、古霉素预防感染。附件3:围手术期预防性抗菌药物应用 SOP文件名称：围手术期预防性抗菌药物应用 SOP文件编号：2011-01持有部门：药剂科-临床药学室 医院感染管理科制订者：XXX审核者XXX核准者：XXX制订日期：2011年11月25日审核日期：2011年11月25日核准日期：2011年11月25日执行日期：2011年11月25日版次：2011-01文件贞数：共2页文件性质：普通 0 限制（仅限本院范围，XX，不得复制）1.预防性应用抗菌药物的指征1、 具有发生SSI （手术部位感染）的高位因素的手术：手术时间延长和术前 ASA （美国麻醉协会）评分2 分的手术。2、 容易发生SSI的高
17、危手术：清洁-污染（H）手术及部位污染（m）手术，包括上下呼吸道、上下消化道、 泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。3、 感染后果严重的清洁手术： 心脏、血管、开颅和门脉高压症手术以及使用人工材料或人工装置的清洁 （I） 手术。4、 污秽-感染（W类）手术。2.预防性应用抗菌药物的品种选择选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌，应注意不同部位的常见病原菌的差别以及不同地区与不同年代的耐药 性的变迁；应具有良好的药代动力学特性；宜价格低、毒性小。（一） 对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术
18、（食管、肺）及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术， 发生SSI的最主要病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌， 应使用第一、第二代头抱菌素。神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头抱曲松，经口咽部大手术和胸外科手术（食管、肺）可以联合应用甲硝（二） 对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行） 、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生 SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头抱菌素，必要时联合应用甲硝哩或选用具有抗厌氧菌活性的头抱霉素类药物。（三） 青霉素和头抱菌素过敏患者的替代方案。患者对青霉素过敏不宜使用头抱菌素时，针对葡萄球菌、链球 菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可
19、用氨曲南，或二者联合应用。（四） 万古霉素一般不宜用作预防用药，除非已证明有 MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的 SSI流行。（五） 喳诺酮类一般不宜用作预防用药。三、 预防性用药的时机与途径 抗菌药物应该在手术前2小时内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时， 静脉给药。四、 预防性用药的次数 到目前为止，没有研究证实多次给药比单次给药有益处。（一） 大多数手术预防性用药时间应V 24h,包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、 单纯肠缺血（未穿孔）、胃十二指肠穿孔v 24h和创伤性肠穿孔v 12h者。（二） 下列情况术中应追加使用抗菌药物， 包括手术时间 3h而抗菌
20、药物为短效者、术中失血时间较长和较多者，以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况（如大面积烧伤） 。附件4 :XXX医院抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则一、 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% ,按照科室与医院签订抗菌药物合理使用责任状，每月统计，科室没超一个百分点扣 5分。二、 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% ,按照科室与医院签订抗菌药物合理使用责任状，每月统计，科室没超一个百分点扣 5分。三、抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下，每月统计科室每超一个百分点扣5分。四、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，每月统计，科室 没超一个百分点扣5分；医师预防用药无指征
21、，每例扣 10分。五、 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至2小时, 医师用药时机不当，每例扣10分。六、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时，医生用药时 间过长，每例扣10分。七、 对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌 药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，每人扣 20分，连续2次以 上的取消当年医院评优资格。八、 对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限 制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。九、 科室接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% ,每低于一个百分点扣5分；十、联合用药要需有指征，医生无指征用药，每例扣 10分。附件5 :XXX医院抗菌药物整改对接小组第一小组：XXX 斗 瘤外科 重症医学科 口腔科第二小组:XXX 底外科中西医结合科康复科第三小组：XXX * 一科骨二科内分泌科第四小组：XXX 对接心血管科 感染一、二、三科第五小组：XXX对接外科呼吸消化内科急诊科第六小组：XXX对接产科肿瘤内一、二、三科第七小组：XXX对接外科儿科五官科第八小组：XXX对接经外科神经内科皮肤科
