1、执业医师注册变更表格及说明 医师执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用
2、近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓 名性 别 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格身份证号码 申请执业机构名称及登记号 申请执业机构地址邮
3、政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人 身体和健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章 负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围： 印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印 章负责人： 年 月 日卫生 行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址
4、及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注 医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称执业范围拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名： （公章） 年 月 日备注医师首次执业注册应提交的材料1医师执业注册申请审核表（原件1份）； 2近期二寸免冠正面半身彩色照片4张； 3医师资格证书（复印件1份，验原件）； 4申请
5、人身份证明（身份证或户口本，复印件1份，验原件）； 5注册主管部门指定的医疗机构（济南医院）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）； 6医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料（复印件1份，验原件）； 7医疗机构执业许可证副本复印件1份；8外省的医师请出示未注册证明和准考证；9取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交指定机构接受36个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；10执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上16项材料外，还应提交原执业助理医师的医师执业证书（原件1份）。医
6、师变更执业注册申请审核表姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应
7、填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号
8、 原执业机构 地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围 申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项 变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印 章负
9、责人： 年 月 日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称执业范围拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名： （公章） 年 月 日备注医师变更执业注册应提交的材料1医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；2近期二寸免冠正面半身彩色照片4张；3医师资格证书（复印件1份，验原件）；4医师执业证书（原件1份）；5注册主管部门指定的医疗机构（济南医院）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；6申请人身份证明（身份证或户口本，复印件1份，验原件）；7变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明（复印件1份，验原件）；8医疗机构执业许可证副本复印件1份；9原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息盘（本市可不用盘）。
