1、一例上消化道出血患者护理查房,ICU 张益红 刘艳茹 卢巧林,目录,1,上消化道出血相关知识,2,病例简介,3,主要护理诊断与护理措施,上消化道出血相关知识,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,相关知识,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,相关知识,临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周循环衰竭 3、氮质
2、血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,1、大量出血后，2
3、4小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,1、失血性贫血；2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；,相关知识,相关知识,失血量的估计,相关知识,出血量的估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压
4、不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,治疗要点：1、原发症2、补充血容量3、止血4、治疗并发病5、治疗原、一般急救措施,1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,放在一切治疗之首立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）
5、SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,内镜治疗皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉
6、曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者,介入治疗,病 例 简 介,病例简介,基本信息：患者朱养富 男44岁住院号201907907 因“呕血（量约150mL）伴黑便一小时”急诊拟：1上消化道出血2失血休克 于2019年05月04日22:55平车推入我科,既往史：乙型病毒性肝炎17年 平素无异常不适，偶尔口服中药未接受正规治疗 否认其它病史,病情转归：经过五天治疗患者转入感染科继续治疗,护理体检,各种评分,辅助检查,CT示：肝硬化 脾肿大 胆囊炎 食管下段胃底静脉曲张 实
7、验室检查,诊断,1、上消化道出血 2、失血性休克 3、乙型病毒性肝炎 4、肝硬化失代偿期 5、食管下段胃底静脉曲张 6、脾肿大、腹腔积液,诊疗过程,患者入院后呕血1000ml测BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml静脉输液。去甲肾组泵入抑酸护胃及生长抑素应用,2019-05-04,第2天,禁食，去甲肾组2-6ml/h继续泵入.艾司奥美，奥曲肽持续泵入。,第3天,神志清，停去甲肾组BP1维持在100/60mmHg.血红蛋白92 g/L悬浮红细胞2单位输注,神志清，停禁食改为温凉无渣流质饮食,第4天,四天未呕血，未解黑便。转传染科继续治疗,第5天,主要护理诊断与护理措施,护理诊断,1.体液
8、不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关2.活动无耐力：与血容量减少有关3.排便异常：与上消化道出血有关。4.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关5.知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。6.潜在并发症：窒息 有感染的危险。,护理措施与评价,1、体液不足：与上消化道出血有关卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰建立有效的静脉通路，必要时给予中心静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度遵医嘱给予止血药，输血。并观察用药后的反应观察并记录病人呕血及黑便的量，性质密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录 评价:05-06停去甲肾应用
9、血压维持在100/60mmHg,护理措施与评价,2.活动无耐力：与血容量减少有关 提供安静舒适的环境，温度22-24湿度60-70%协助患者日常基本生活卧床休息至出血停止，保持病房安静创造良好睡眠环境 评价：患者活动无限制。,护理措施与评价,3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关观察病人出血量及再出血情况大便的性状、量、排便次数保持肛周皮肤清洁、干燥评价：患者住院第2日后未排便,护理措施与评价,4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关热情主动迎接患者，做好入院宣教。尽量满足患者生理、心里需求，让患者对医护人员产生信任感。针对患者的焦虑确认、解释或指导注意安抚患者及家属情绪，尤
10、其是大量呕血时，做好患者的交流与沟通。耐心细致的讲解疾病的症状、体征和病情发展，治疗经过。评价：焦虑状态得以改善,5、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险,护理措施与评价,护理措施与评价,饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！,并发症护理,窒息加强观察生命体征及呕吐情况指导患者呕血时，采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧使呕吐物易于呕出患者大量呕血时，应及时通知医生。嘱患者均匀呼吸，勿过度换气，屏气。以免造成窒息。床边备好枪机器材：负压吸引、气管切开包。评价：住院期间未发生窒息,谢谢!,
