1、四川大学华西医院临床新技术XX大学华西医院临床XX申 报 书名 称: 申报 人： 所属学科： 所在科室: ： 电子邮件： 申请日期: XX大学华西医院医教部二一八年七月填报说明一、请根据XX大学华西医院临床新诊疗技术、项目管理办法（XX)和XX大学华西医院医疗XX管理补充规定相关规定填报该申报书.二、申报书文本采用4纸,双面打印，请勿装订。申报书各项内容,应，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语应同时使用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须标注出全称.申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。对篇幅不够的栏目可自行加页.一式三份（至少一份为原件）,由项目负责人所在单
2、位审查签署意见后,报送医教部。三、所有申报的临床诊疗XX需提交患者知情同意书和危机应急情况处置预案。封面右上角“项目编号”由医教部填写。四、下列人员不得作为申请技术项目研究的负责人提出申请，但可作为项目组成员参加研究：在读（含在职)研究生、已离退休的科研人员五、XX大学华西医院临床XX分为：类临床XX为安全性、有效性确切，技术难度低、风险低、几乎不存在XX风险的医疗技术。包括已经在国内其他医院开展,但未在我院开展过的成熟医疗技术，如各类无创、检查、检验类技术项目等.类临床XX为安全性、有效性确切，有一定技术难度、有一定医疗风险和XX风险的医疗技术。包括在院内已经开展的成熟医疗技术基础上做出改进
3、或延伸的医疗技术(主要指一些有创手术操作或治疗技术，但不属于高风险或限制类医疗技术）.类临床XX为安全性、有效性确切，技术难度大、风险高、对医疗机构服务能力和人员技术水平有较*求、需要限定条件的,存在XX风险，通过完全自主创新或从国外引进、吸收、消化的诊断、治疗、手术、康复、护理的临床医疗技术或高风险限制类医疗技术。请根据申报项目的实际情况勾选技术类别.六、请在开展周期处写明项目开展周期（一般为13年），XX项目到期应按要求提交XX大学华西医院诊疗XX、新项目结题报告转为常规技术，若未按时提交结题报告的，医院将不再以临床XX、新项目给予支持。七、申请人所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内
4、容进行审核,并保证在项目获得资助后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持;2)严格遵守管理办法;3)督促项目负责人按基金管理办法规定及时报送有关报表和材料。八、申请人可因同类项目竞争等原因,提出不宜评议本项目的专家名单，密封于信封中,钉在申报书原件封面.医教部将对此信息保密。九、根据XX大学华西医院学科卓越5工程管理办法和XX大学华西医院临床新诊疗技术、项目管理办法（XX）和XX大学华西医院医疗XX管理补充规定等规定,临床XX基金仅能用于以下经费支出：、资助病人（治疗过程中产生的检验费、治疗费、材料费）；2、测试化验加工费；、劳务费.十、临床XX申报经医院
5、审批同意正式开展后,根据开展周期的长短，需要定期登录HIS系统内住院侧边菜单内中的“临床XX追踪系统 ”中填写相关进展报告。所有临床XX结题时请提交XX大学华西医院诊疗XX、新项目结题报告一、基本情况:研究项目项目名称所属学科技术类别类临床XX 类临床XX类临床XX起止年月自 年月 至 年 月开展周期年（13年）申请者姓 名XX男 女出 生年 月专业技术职称学位 学士 硕士 博士专 业项目组总人数高级中级初级博士后博士硕士辅助人员项目组主要成员（限4人)姓名年龄专业技术职称项目分工参加时间签名研究项目主要内容和意义摘要（00字）二、立项依据1、项目的研究意义2、国内外研究现状分析3、描述项目的
6、技术水平（世界先进、亚洲先进、国内先进或院内空白)及国内外技术应用、开展的情况。、附主要及出处、国内外研究、批准资料,如国内SDA或国外FA批准资料等.XX三、研究内容1.研究目标、研究内容和拟解决的关键问题2.拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析3.本项目的创新之处4.年度研究计划及进展四、研究基础1. 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩 已具备的研究条件,尚缺少的研究条件和拟解决的途径申请者和项目组主要成员的学历和研究工作简历五、预期研究成果及验收指标1. 预期研究成果研究验收指标六、经费预算 是否申请XX基金支持 是 否（如不需要XX基金支持,可不填写本表）临床
7、XX基金,按照医院规定仅支持以下经费支出:资助病人(治疗过程中产生的检验费、治疗费、材料费）、测试化验加工费、劳务费支出项目金额（万元）计算 根 据 及 理 由一、资助病人、检验、检查费 2、治疗费 3、材料费 二、测试化验加工费 三、劳务费 七、XX需购置耗材（无新增设备或耗材不需填写此项）原则上不超过2例耗材试剂品牌规格型号是否涉及专用设备八、 申请者既往负责华西医院临床新诊疗技术、项目的情况批准号项目名称起止年月负责或参加进展或完成情况 对申请者负责的前一个已结题临床新诊疗技术、项目(项目名称及批准号)完成情况,后续研究进展,以及与本申请项目的关系加以说明。如前一项临床新诊疗技术、项目与
8、本申请技术、项目有关系,请另附该已结题技术、项目研究工作总结摘要（30字)九、合作单位（科室)的审查与保证合作单位的审查意见与保证同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督促其按计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题 主任签字： 年 月 日十、所在科室意见(对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价，并写明是否同意其申请。）主任签字: 年 月 日十一、专家评审意见/备案完成情况（专家仅对XX可行性进行评审） 十二、设备物资部意见 十三、药事委员会意见 十四、XX委员会意见 十五、医教部意见 部长（签字): （公章）二 年 月 日十六、医疗XX管理专委会意见 主任委员签字： （公章)二 年月 日
