1、内蒙古自治区科技成果转化专项资金项目申报书内蒙古自治区科技成果转化专项资金项 目 申 报 书项目名称：申报单位： 合作单位：归口管理部门：申报日期：内蒙古自治区科学技术厅二二年制项目基本信息表项目名称产学研联合是 否项目承担单位名 称通讯地址单位所在地 盟（市）统一社会信用代码单位性质企业 科研院所 大专院校 事业单位 其他其他主要参加单 位序号单 位 名 称统一社会信用代码项目负责人姓 名性别男 女身份证号学 历 职称工作单位联系电话电子邮箱项目联系人姓 名工作单位联系电话电子邮箱项目执行期年 月 至 年 月项目组人数项目类别成果转化引导项目 引智项目院区科技合作项目成果来源国家计划 省级计
2、划 授权发明专利或新品种 引进技术 其他 成果水平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 所属技术领域新能源 化工 新材料 节能环保 装备制造 生物技术信息技术 种植业 养殖业 生态环境 人口健康 公共安全城市发展与指挥管理技术 科技文化 其他 _（只可选择一项）成果转化形态中试测试 技术熟化 工业性试验 试生产 其他 科技报告情况年度技术报告（必填）中期技术报告专题报告最终技术报告（必填） 份 份 份1份项目摘要(400字以内)项目投入万元（其中申请资金 万元，单位自筹 万元，其他 万元）项目简介(包括研发工作基础、前期投入情况、项目转化内容、目标、预期成果和效益等方面描述。限1500字以内
3、。)一、项目成果转化的意义及必要性二、项目技术基础（一）与项目核心技术直接相关的成果情况（二）项目已有技术基础（三）项目成熟性分析三、项目成果转化实施方案（一）项目成果转化内容（二）项目任务分解（项目未设置课题不必填写下表，只分解任务即可）序号课题名称课题承担单位财政经费（三）转化方法及技术路线四、项目预期目标与考核指标（一）总体目标（二）阶段目标完成时限进度安排阶段目标年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月（三）预期考核指标、评测方式/方法项目考核指标表项目目标1成果名称成果类型对应的课题（任务）2考核指标3考核方式（方法）及评价手段5指标名称立项时已有指标值/状态完成时指标值
4、/状态1：新理论 新原理 新产品 新技术 新方法 关键部件 数据库 软件 应用解决方案 实验装置/系统 工程工艺 标准 专利 论文 其他 指标1.12：同上指标2.1同上指标其他目标与考核指标（对于难以采取上述表格细化的项目目标及其考核指标，可在此细化填写。）备注：1.“项目目标”，应从以下方面明确描述：（1）项目转化主要针对什么问题和需求；（2）将要解决哪些科学问题、突破哪些核心/共性/关键技术；（3）预期成果；（4）成果将以何种方式应用在哪些领域/行业/重大工程等，并拟在科技、经济、社会、环境或国防安全等方面发挥何种的作用和影响。限500字以内。2.“对应的课题（任务）”，指将由项目内哪些
5、课题（任务）支撑取得某项成果。3. “考核指标”，指相应成果的数量指标、技术指标、质量指标、应用指标和产业化指标等，其中，数量指标可以为论文、专利、产品等的数量；技术指标可以为关键技术、产品的性能参数等；质量指标可以为产品的耐震动、高低温、无故障运行时间等；应用指标可以为成果应用的对象、范围和效果等；产业化指标可以为成果产业化的数量、经济效益等。同时，对各项考核指标需填写立项时已有的指标值/状态以及项目完成时要到达的指标值/状态。同时，考核指标也应包括支撑和服务其他重大科研、经济、社会发展、生态环境、科学普及需求等方面的直接和间接效益。如对国家重大工程、社会民生发展等提供了关键技术支撑，成果转
6、让并带动了环境改善、实现了销售收入等。若某项成果属于开创性的成果，立项时已有指标值/状态可填写“无”, 若某项成果在立项时已有指标值/状态难以界定，则可填写“/”。4 .“考核方式方法”，应提出符合相关研究成果与指标的具体考核技术方法、测算方法等。五、项目成果转化前景分析（一）产品市场调查与竞争能力预测（二）项目产业化前景分析1.生产基地、生产能力、投产达产时间等产业化规划2.主要应用领域和目标客户分析（三）项目实施风险评价（四）投资预算与资金筹措（包括文字描述和表格） 项目经费构成表 单位：万元年度总 额自治区科技经费拨款自筹经费其他备 注国家部委经费拨款盟市（部门）拨款其他资金合计六、经济
7、效益分析1产品成本分析2产品单位售价与盈利能力预测3年产规模、销售收入、利税总额等经济指标预测七、社会效益分析1.提供就业岗位预测2.人才队伍建设（包括内部培养人才和引进人才）3.其他社会贡献预测八、生态效益分析九、项目支撑条件分析（一）申请单位基本情况（二）单位转化能力概述（三）单位科研管理情况（五）单位财务经济状况（六）合作单位研发及转化能力十、项目参加人员序号姓名性别年龄身份证号码职称学历学位现从事专业所在单位负责人1主要成就、发明及获奖情况参加人2345十一、经费预算明细表 （单位：万元） 预算科目名称合计专项经费自筹经费备注一、经费支出（一）直接费用设备费购置设备费试制设备费设备升级
8、改造与租赁费材料费测试化验加工费燃料动力费会议/差旅/国际合作与交流费出版/文献/信息传播/知识产权事务费劳务费咨询费其他支出（二）间接费用仪器设备房屋使用折旧水、电、气、暖消耗有关管理费用绩效支出二、经费来源（一）申请科技成果转化专项经费/（二）自筹经费来源/其他财政拨款/单位自有货币资金/银行贷款/其他资金/经费预算说明直接费用：（一）设备费，指在项目研究开发过程中开展基础设施改造、购置或试制专用仪器设备、对现有仪器设备进行升级改造以及租赁外单位仪器设备而发生的费用。（二）材料费，指在项目研究开发过程中消耗的各种原材料、辅助材料、低值易耗品等的采购及运输、装卸、整理等费用。（三）测试化验加
9、工费，指在项目研究开发过程中支付给外单位（包括项目承担单位内部独立经济核算单位）的检验、测试、化验及加工等费用。（四）燃料动力费，指在项目研究开发过程中相关大型仪器设备、专用科学装置等运行发生的可以单独计量的水、电、气、燃料消耗等费用。（五）会议/差旅/国际合作与交流费：是指在项目研究开发过程中发生的差旅费、会议费和国际合作与交流费。会议费指项目研究开发过程中组织召开学术研讨、咨询以及协调项目等会议而发生的费用；差旅费指项目研究开发过程中开展或参加科学实验（试验）、科学考察、业务调研、学术交流等所发生的外埠差旅费、市内交通费等费用；国际合作与交流费指项目研究开发过程中项目研究人员出国（境）参加
10、学术交流活动及国（境）外专家来我区所需要的费用。（六）出版/文献/信息传播/知识产权事务费，指在项目研究开发过程中，需要支付的出版费、资料费、专用软件购买费、专业技术购买费、文献检索费、专业通信费、专利申请及其他知识产权事务以及科普宣传等费用。（七）劳务费，指支付给参与项目实施的硕士研究生、博士生、访问学者以及项目聘用的研究人员、科研辅助人员等劳务费，以及临时聘用人员的社会保险补助费用。（八）咨询费，指在项目研究开发过程中支付给临时聘请的咨询专家的费用。（九）其他支出，指与项目研究开发相关且不能列入上述科目的其他必要费用。间接费用：是指承担项目承担单位在组织实施项目过程中发生的，无法在直接费用
11、中列支的相关费用。主要包括项目承担单位为项目研究开发提供的现有仪器设备及房屋使用折旧，水、电、气、暖消耗，有关管理费用的补助支出，以及绩效支出等。间接费用使用分段超额累退比例法计算并实行总额控制，核定比例按照不超过直接费用扣除设备购置费的一定比例核定：500万元以下（包括500万元）按20%核定；500万元至1000万元（包括1000万元）按15%核定；1000万元以上按13%核定。设备、材料明细表 （只填写申请财政经费部分）物资名称型号、规格单价数量金额（万元）用途合 计注：填写内容 “十一、经费预算明细表”中“购置设备费”和“材料费”的预算明细十二、项目申报牵头企业运行情况（牵头单位为非企
12、业不填写）项目牵头企业概况经济性质企业特性（规上/规下）企业类型高新技术企业 科技型中小企业 其他上市情况深交所 上交所 科创板 新三板 未上市 其他：公司注册地址成立时间 年 月人员规模注册资本（万元）经营概况主要产品近三年年均销售额（万元）123上年度生产总值万元上年度主营业务收入万元上年度利润万元上年度资产负债率%上年度现金流量万元研发概况研发人员数量上年度研究开发经费投入（万元）上年度研究开发经费投入与主营业务收入之比（投入强度，%）获得发明专利数量 项软件著作权 项制定国家和地方标准 项十三、单位意见项目名称申报单位意见：法人代表（签字或盖章）： （单位盖章） 年 月 日十四、相关附
13、件1.科研诚信承诺书（必须提供）2.承诺书（必须提供）3.近2年度财务审计报告（企业必须提供）4.多家单位联合申报的必须提供牵头单位与所有参与单位签署的联合申报协议（协议中应包含项目名称、课题设置、专项经费分配、知识产权归属、项目经费筹集与使用等内容，协议经单位盖章、项目及所有课题负责人签字有效）（必须提供）5.与项目相关的其它证明材料或文件（如相关科研成果、专利等知识产权、中试或产业化项目所需相关产品生产的许可证明文件等）（选择提供）。序号附件名称1 2345 内蒙古自治区科技计划项目申报单位科研诚信承诺书我单位根据内蒙古自治区科技计划项目管理办法和指南要求，并在认真阅读理解内蒙古自治区科技
14、计划经费预算管理相关文件及有关财务规章制度基础上，自愿提交项目(课题)申报材料。在此郑重承诺:本单位已就所申报材料全部内容的真实性、完整性以及各项数据的准确性进行审核，不存在科研不端行为、违反科研伦理和虚假、虚高编报项目预算行为；申报材料符合中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规。在参与内蒙古自治区科技计划项目申报、评审、立项、实施、验收过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：（一）采取贿赂或变相贿赂、造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取科技计划项目承担资格。（二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息，干扰评审或可能影响评审公正性的活
15、动。（三）不如实填写任务书；实施过程中，随意降低目标任务和约定要求；把任务转包，分包他人。（四）隐瞒违背科研诚信要求的行为，不上报，不处理；不配合科研不端行为调查处理工作。（五）推脱，拒绝或不配合科技计划项目现场监督检查工作。（六）虚构、伪造科研成果、证件、协议书、审计报告等验收材料，或以实施周期外、不相关的成果冲抵交差。（七）其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。如有违反，本单位愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消项目(课题)承担资格，追回项目(课题)经费，向社会通报违规情况，一定期限内取消科技计划项目申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以及接受相应的党纪政纪处理等。承诺单
16、位 单位负责人签字：(公章) 年 月 日内蒙古自治区科技计划项目申报人科研诚信承诺书本人根据内蒙古自治区科技计划项目管理办法和指南要求，并在认真阅读理解内蒙古自治区科技计划经费预算管理相关文件及有关财务规章制度基础上，自愿提交项目(课题)申报材料。本人在此郑重承诺：所申报材料内容真实有效，不存在科研不端、违反科研伦理行为和虚假、虚高编报项目预算行为；申报材料符合中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规。在参与内蒙古自治区科技计划项目申报、评审、立项、实施、验收过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：（一）采取造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取科技计划项目承担
17、资格。（二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息，干扰评审或可能影响评审公正性的活动。（三）在实施过程中，随意降低目标任务和约定要求。（四）抵触、不配合科研不端行为调查工作。（五）以次充好，虚构科研成果、证件、协议书、审计报告等验收材料，或以实施周期外、不相关的成果冲抵交差。(六)其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。如有违反，本人愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消项目(课题)承担资格追，回项目(课题)经费，向社会通报违规情况，一定期限内取消科技计划项目申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以及接受相应的党纪政纪处理等。项目负责人签字： 年 月 日承 诺 书本项目申报材料是按照自治区科技计划项目管理和各类科技专项资金管理办法及其他有关规章制度的规定和要求编制的。我单位承诺，申报材料内容真实、客观，为此项目实施提供条件保障，确保项目经费专款专用。本单位法定代表人、项目负责人和财务负责人自愿接受项目监督、检查和验收。按照项目任务书要求，履行相关责任。我单位承诺为内蒙古自治区科技计划项目 “项目名称” 提供 万元配套经费（此处由企业填写）。特此承诺！单位名称（公章）： 法定代表人（签章）: 年 月 日项目负责人（签章）: 年 月 日财务负责人（签章）: 年 月 日
