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使用自费药品/耗材知情同意书我是 ,性别 ,年龄 岁, 婚,诊断: 在 院 科治疗,在诊治过程中,需要用到以下自费的药品/耗材: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 以上药品/耗材为我们自愿使用的,费用均由我们自己承担。病人本人签名: 家属签名: 签字时间: 年 月 日
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