1、中西医结合执业医师妇科学冲刺课程串讲讲义 讲义教材串讲一骨盆骨盆的组成1.骨骼：骶骨，尾骨，髋骨（髂骨、耻骨、坐骨）2.关节：耻骨联合骶髂关节骶尾关节3.韧带：骶棘韧带骶结节韧带分界：真骨盆、假骨盆入口平面中骨盆平面出口平面骨盆的类型女型：最多见。男型：最少见，又称漏斗型骨盆。类人猿型。扁平型。内、外生殖器外阴的范围和组成（一）阴阜（二）大阴唇（三）小阴唇（四）阴蒂（五）阴道前庭1.前庭球2.前庭大腺3.尿道外口4.阴道口和处女膜内生殖器及其功能女性内生殖器位于真骨盆内。包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为子宫附件。（一）阴道为性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。位于真骨盆下部中
2、央，呈上宽下窄的管道。上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。前壁长约79cm，与膀胱和尿道邻接，后壁长约1012cm，与直肠贴近。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆，可分为前、后、左、右四部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部分的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。（二）子宫1.位置形态 宫体非孕时妊娠足月时重量50g1000g（20倍）容量5ml5000ml（1000倍）大小753cm352522cm峡部长度、比例1cm 710cm （三）输卵管输卵管为一对细长而弯曲的管状器官，内侧与宫角相连，外端游离，长约814cm。可分为间质部、峡部、壶腹部、伞部4部分。为卵子与精子相遇的场所，受精卵
3、由输卵管向宫腔运行。输卵管伞部有“拾卵”作用。从前面看输卵管、卵巢从后面看-输卵管、卵巢（四）卵巢1.位置和形态 卵巢为一对性腺，呈扁椭圆形，外侧以骨盆漏斗韧带与盆壁相连，内侧以卵巢固有韧带与子宫相连。卵巢前缘中部有卵巢门，卵巢血管与神经由此出入。成年妇女卵巢大小约4cm3cm1cm，重约56g，呈灰白色，绝经后萎缩变硬。中医对女性生殖器的认识外阴：中医古籍称之为阴户，又名四边。处女膜：称为玉门（未嫁）、龙门（未产）、胞门（已产）。子宫颈外口：称为子门、子户。阴道，称之为子肠、产道、地道。子宫：称之为女子胞，又称胞宫、胞脏、子脏、子处、子宫、血室。名称阴户阴道胞宫子门别名四边子肠、产道、地道女
4、子胞、子宫、子处、血脏、血室、子脏子户西医外阴阴道子宫子宫颈外口功能防御外邪入侵的第一道门户，排月经、泌带下、排恶露之出口，合阴阳之入口，又是娩出胎儿、胎盘之产门排出月经、分泌带下的通道，阴阳交合的器官，娩出胎儿的路径主行月经、分泌带液、种子育胎、发动分娩、排泻恶露防御外邪入侵的第二道关口，排月经、泌带液、娩出胎儿的通道其他处女膜：玉门、龙门、胞门邻近器官女性生殖器的邻近器官主要有尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾。骨盆底骨盆底的解剖结构骨盆底由多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，盆腔脏器赖以承载并保持其正常位置。若骨盆底的结构与功能异常，可影响盆腔脏器的位置和功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当
5、，亦可损伤骨盆底。血管、淋巴及神经血管1.动脉 女性内、外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉和阴部内动脉。2.静脉 盆腔静脉在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染易于蔓延。卵巢静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。淋巴主要包括外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。1.盆腔淋巴 髂淋巴组：收集来自阴道上部、宫颈、子宫及膀胱的淋巴。腰淋巴组：收集宫体、宫底、输卵管及卵巢的淋巴。骶前淋巴组：收集来自直肠、阴道后壁及子宫等的淋巴。2.外生殖器淋巴 分深、浅两部分，均汇入髂淋巴组。腹股沟浅淋巴结：分上、下两组。上组收集外生殖器、阴道下
6、段、会阴及肛门等部的淋巴液；下组收纳会阴及下肢的淋巴液，其输出管大部分注入腹股沟深淋巴结，少部分注入髂外淋巴结。腹股沟深淋巴结：主要收纳阴蒂、腹股沟浅淋巴，汇入闭孔及髂内等淋巴结。神经女性内、外生殖器官由躯体神经和自主神经共同支配。外生殖器官主要由阴部神经支配，内生殖器官主要由交感神经与副交感神经支配。子宫平滑肌有自律活动，完全切断其神经仍能有节律地收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇仍能自然分娩。串讲二正常细目一：妊娠细目二：受精与受精卵发育、输送及着床要点： 1.受精卵发育、输送及着床的相关概念2.受精与受精卵发育、输送及着床的机理细目三 胎儿附属物的形成及其功能要点一 胎儿
7、附属物的形成（1）胎盘的形成 是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。（2）胎盘的结构：妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450650g，胎盘分为胎儿面与母体面。细目四：妊娠期母体的变化要点：妊娠期各系统变化特点细目五：中医对妊娠生理的认识要点：中医对妊娠生理的认识中医称妊娠为“重身”、“怀子”或“怀孕”。（一）妊娠机制中医学认为，受孕机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉以及胞宫功能正常，男女两精相合，即可构成胎孕。另外，受孕须有一定的时机，即“氤氲之时”、“的候”，相当于排卵期。（二）妊娠生理现象1.生理特点 妊娠期间胞宫行使藏而不泻功能，月经停闭。脏腑、经络之血下注冲任胞宫以养胎元，因此，孕
8、妇机体出现“血感不足，气易偏盛”的生理特点。2.临床表现 妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，易夹胃气及肝气上逆，出现饮食偏嗜，恶心作呕，晨起头晕等现象。孕妇可自觉乳房胀大，乳头、乳晕颜色加深，妊娠中期白带稍增多。45个月后，孕妇可自觉胎动，小腹逐渐膨隆。妊娠6个月后，胎儿增大，易阻滞气机，水道不利，出现轻度肿胀。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠，可见小便频数、大便秘结等现象。3.脉象 妊娠23个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。细目六：妊娠诊断要点：1.早期妊娠的诊断2.中、晚期妊娠的诊断3.胎产式、胎先露、胎方位胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分胎
9、先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位胎方位子宫宫体非孕时妊娠足月时重量50g 1000g（20倍）容量5ml 5000ml（1000倍）大小753cm 352522cm 峡部长度、比例1cm 710cm 第四单元产前保健小 结产前检查：从确诊早孕开始，妊娠2036周期间每4周检查1次，妊娠36周起每周检查1次。预产期的计算方法：以末次月经的第1天算起，月份数加9（或减3），日期加7（阴历加14）。骨盆外测量小结骨盆外测量正常值（cm）意义髂棘间径2326间接推测骨盆入口横径长度髂嵴间径2528 间接推测骨盆入口横径长度骶耻外径1820 间接推测骨盆入口前后径
10、长度坐骨结节间径8.5 9.5出口横径，如8cm，应加测出口后矢状径出口后矢状径8 9与坐骨结节间径之和15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄耻骨弓角度90骨盆出口横径的宽度，如小于80为不正常骨盆内测量 小 结骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以2436周阴道松软时测量为宜。正常值（cm）意义对角径12.5 13 减去1.5 2 cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。坐骨棘间径10真骨盆中部的横径坐骨切迹宽度5.5 63横指中骨盆后矢状径1）胎心率的监测胎心率基线一过性胎心率变化一过性胎心率变化加速：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现。减速：是指随
11、宫缩出现的短暂性胎心率减慢，可分为3种：早期减速变异减速晚期减速第五单元正常分娩决定分娩的四因素1.产力：子宫收缩力、腹肌和膈肌的收缩力以及肛提肌的收缩力。2.产道：骨产道、软产道3.胎儿4.精神心理因素产力（一）子宫收缩力1.节律性2.对称性3.极性4.缩复作用（二）腹肌及膈肌收缩力（三）肛提肌收缩力产道骨产道1.骨盆各平面及其径线（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面2.骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴（2）骨盆倾斜度入口平面中骨盆平面出口平面软产道胎儿胎头径线（1）双顶径：9.3cm（2）枕额径：11.3cm（3）枕下前囟径：9.5cm（4）枕颏径：13.3cm枕先露的分娩机
12、制衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出等动作。以其最小径线通过产道的过程。正常分娩以枕先露为多。衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。俯屈内旋转仰伸复位及外旋转 胎肩娩出入口平面胎儿胎头径线（1）双顶径：9.3cm（2）枕额径：11.3cm（3）枕下前囟径：9.5cm（4）枕颏径：13.3cm串讲三妇产科疾病的病因与发病机制细目一：病因细目二：发病机制“有诸内必型诸外”西医病因中医常见病因 1.淫邪因素（1）寒邪寒为阴邪，主收引凝滞，易伤阳气，影响气血运行。有外寒、内寒，实寒、虚寒之别。（2）热邪热为阳邪，其性亢奋炎上，易耗气伤津，迫血妄行。有
13、外热、内热，实热、虚热之别。（3）湿邪湿为阴邪，其性黏滞重着，易困阻气机，阻遏阳气，滞涩血行。有外湿、内湿之分。2.情志因素郁怒伤肝，忧思伤脾，惊恐伤肾。3.生活失调房劳多产，饮食不节，劳逸失度，跌仆损伤，药误虫蚀。4.体质因素体质因素直接决定着机体的抗病能力，是疾病产生的内在因素，而且决定着导致疾病的种类、程度、转归和预后。细目二：发病机制要点一、妇产科疾病的病理生理特点1.自稳调节功能紊乱当机体遭受内、外各种致病因素的影响和侵害时，可使机体的自稳调节功能紊乱，从而引起妇产科疾病。2.损伤与抗损伤反应致病因素造成的损伤包括组织结构损伤、功能障碍和代谢紊乱。病情的轻重及预后的好坏与损伤的程度及
14、抗损伤能力的强弱有直接关系。3.疾病过程中的因果转化在疾病过程中，有时原始病因使机体发生病变后形成某些病理产物，这些病理产物反过来又成为新的致病因素，即反果为因引起新的病变，并使病情不断加重。4.疾病过程中局部与全身的关系人是一个有机整体，局部病变可以累及全身，全身病变也可影响局部。要点二、中医对妇产科疾病发病机理的认识（一）脏腑功能失常关系最密切的是肾、肝、脾三脏。1.肾的功能失常：包括肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚。2.肝的功能失常：包括肝气郁结、肝郁化火、肝血不足、肝阳上亢、肝经湿热。3.脾的功能失常：包括脾气虚弱、脾虚血少、脾阳虚损。（二）气血失调气血失调是妇产科疾病的重要机理。气
15、为血帅，血为气母，气以行血，血以载气。气血之间相互依存、相互资生。气病可以及血，血病可以及气。1.气分病机：包括气虚、气陷、气滞、气逆。2.血分病机：包括血虚、血瘀、血热、血寒。（三）冲、任、督、带损伤各种原因及脏腑功能失常、气血失调，均可引起机体发生病变，但只有引起冲、任、督、带损伤，进而导致胞宫、胞脉、胞络受损，才会导致妇产科病症的发生。冲、任、督、带、胞宫、胞脉、胞络损伤是妇产科疾病的主要病机和最终病位，是妇产科疾病与其他科疾病相区别的重要病机。包括冲任不足、冲任不固、冲任失调、冲任阻滞、寒凝冲任、热蕴冲任等。常见病机是冲任损伤、督脉虚损和带脉失约。（四）胞宫、胞脉、胞络受损胞宫借经络与
16、脏腑相连，与胞脉、胞络协调完成其主月经、主胎孕的生理功能。跌扑闪挫、外伤、经期不节房事等直接损伤胞宫，使冲任失调，引起胎漏、胎动不安、小产、带下病等。或由于子宫发育异常影响其生理功能，引发妇产科疾病。妇产科疾病的中医诊断与辩证要点要点一、月经病的诊断与辨证要点 （一）月经病的诊断主要是以月经周期、经期和经量的异常情况，以及伴随月经周期或绝经前后出现的突出症状为依据。（二）月经病的辨证要点主要是以月经的期、量、色、质、臭气，伴随月经周期性出现突出症状的特点，结合全身证候与舌脉为依据。要点二、带下病的诊断与辨证要点（一）带下病的诊断主要是以带下量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状为
17、依据。（二）带下病的辨证要点主要是以带下的量、色、质、气味异常的特点，结合全身与局部症状及舌脉为依据。带下量多，色白质稠，如唾如涕，绵绵不断者，多属脾虚；量多质薄，清稀如水者，多属肾虚；量多质稠，色黄或黄白相兼者，多属湿热。要点三、妊娠病的诊断与辨证要点 （一）妊娠病的诊断首先要确定妊娠。诊断时要注意分清是母病动胎还是胎元本身有缺陷，是病理性妊娠本身的疾病还是妊娠期合并发生的内、外科病证。同时还要分辨哪些是妊娠早期容易出现的疾病，哪些是妊娠中、晚期发生的疾病。（二）妊娠病的辨证要点应抓住妊娠病不同临床主证的特点，结合全身兼证和舌脉征象。如妊娠恶阻，主要依据呕吐物的颜色、气味、性状进行分析。一般
18、呕吐清涎，口淡者，多属脾虚；呕吐物夹有痰涎者，为脾虚夹痰；呕牡物带酸苦味或辛辣味，多属肝胃郁热。又如妊娠肿胀应根据肿胀发生的部位、范围、程度等特点辨其性质与证型，首先分清属于水肿还是气肿。一般肿胀延及大腿、外阴和胸腹部，程度较重，皮薄而光亮，按之凹陷，即时难起，为水肿，属脾虚、肾虚或脾肾阳虚；肿胀部位不定，程度不重，皮厚而色不变，按之无明显凹陷，随按随起，为气肿，属气滞湿阻。要点四、产后病的诊断与辨证要点 （一）产后病的诊断产后病是分娩结束后至产褥期中发生的与分娩和产褥有关的疾病。产后病的诊断主要依据近期有分娩史，全面了解患者产前有无妊娠合并症及其治疗效果，产时有无异常，是否顺产、滞产、手法或
19、器械助产、剖宫产，出血多少，有无创伤等，并把握好时限以及与分娩和产褥有关等要点。历代医家十分重视对产后病的研究：早在东汉时期就提出了“新产三病”，即“痉”、“郁冒”、“大便难”；唐代以后又提出产后败血上冲有“产后三冲”，“冲心”、“冲肺”、“冲胃”三种危重症；清代把产后发生呕吐、盗汗、泄泻三种伤津耗液的病证称为“产后三急”。（二）产后病的辨证要点应注重“产后三审”一审小腹痛与不痛，以辨恶露之有无；二审大便通与不通，以验津液之盛衰；三审乳汁与饮食多少，以察胃气之强弱。要点五、杂病的诊断与辨证要点（一）妇科杂病的诊断妇科杂病主要是指凡不属经、带、胎、产疾病范畴之内，而又与女性特殊解剖和生理病理特点
20、有密切关系的一类疾病。诊断主要依据各病证特有的临床表现，结合辅助检查。（二）妇科杂病的辨证要点主要依据各病证不同临床主证特点，结合全身兼证和舌脉征象，运用脏腑、气血、八纲辨证的方法进行综合分析和证候归纳。治法概要中医内治法滋肾补肾疏肝养肝健脾和胃调理气血清热解毒利湿除痰调理奇经总结-滋肾补肾是治疗妇产科疾病的常用治疗大法之一。临证时，应辨清属肾阴虚、肾阳虚、肾气虚、肾阴阳俱虚等证。若肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋肾养阴、填精益髓，代表方如六味地黄丸、左归丸、养精种玉汤等。若肾阳不足，命门火衰者，治宜温肾扶阳，代表方如肾气丸、右归丸、内补丸等。若肾气不足者，治宜补肾固肾，代表方如寿胎丸、补肾固冲丸
21、。若肾阴阳俱虚者，治宜阴阳双补，上述药物可参合使用，其代表方如归肾丸、二仙汤等。 总结-疏肝养肝若肝郁气滞，疏泄失常者，治宜疏肝解郁，代表方如逍遥散、柴胡疏肝散、下乳涌泉散。若肝郁化火，热扰冲任者，治宜疏肝清热，代表方如丹栀逍遥散。若肝经湿热，肝胆火盛者，治宜清肝泄热，代表方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤。若肝阴不足，肝血衰少者，治宜滋阴养肝或补血养肝，代表方如杞菊地黄丸、一贯煎、二至丸。若肝血不足，肝阳上亢，甚至肝风内动者，治宜平肝潜阳，或镇肝熄风，代表方如天麻钩藤饮、镇肝熄风汤。若肝郁脾虚者，治宜疏肝实脾，代表方如逍遥丸、痛泻要方。总结-健脾和胃若脾胃虚弱者，治宜健脾益气，代表方如四君子汤等。若
22、脾虚中气下陷，或统摄无权者，治宜补中益气、升阳举陷，代表方如补中益气汤、举元煎、固冲汤。若脾失健运，水湿泛溢者，治宜温补脾胃、升阳除湿，代表方如理中丸、白术散、完带汤。若胃失和降，或肝旺伐胃，冲气上逆者，治宜健脾和胃，降逆止呕，代表方如香砂六君子汤、苏叶黄连汤。因热而上逆者，宜清热降逆，代表方如加味温胆汤；因寒而上逆者，宜温中降逆，代表方如小半夏加茯苓汤、干姜人参半夏汤。总结-调理气血重在辨清病在气或在血，病在气治气为主，病在血治血为主。但调气者必佐理血，理血者必兼调气。因气虚、气陷者，治宜健脾益气，或补脾升陷，代表方如四君子汤、补中益气汤、举元煎等。因气郁、气逆者，治宜理气行滞，或顺气降逆，
23、代表方如加味乌药汤、天仙藤散、柴胡疏肝散。因血虚者，治宜补血养血，代表方如当归补血汤、四物汤、人参养营汤、人参滋血汤、胶艾汤。因血瘀者，治宜活血化瘀，代表方如桃红四物汤、生化汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、宫外孕I号方、宫外孕号方。因实寒或虚寒使经脉凝滞，冲任受阻者，治宜温经活血，代表方如温经汤、艾附暖宫丸。因实热或虚热伏于冲任，血海不宁者，治宜清热凉血，或养阴清热。代表方如清经散以清实热为主，两地汤、知柏地黄汤、加减一阴煎以滋阴清热为主，清热固经汤、保阴煎，既可用于清实热，亦可用于清虚热。因气血两虚者，治宜气血双补，代表方如八珍汤、十全大补丸、人参养荣汤、当归补血汤、通乳丹。若气阴两虚，治宜益气
24、养阴。代表方如生脉散。若气滞血瘀，治宜行气活血或破瘀散结。代表方如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、催生饮等重在行气活血；大黄蛰虫丸等重在破瘀散结。总结-清热解毒适用于热毒内盛所致的崩漏、经期延长、带下病、阴痒、阴疮、盆腔炎性疾病、阴道炎、性病、不孕症等。代表方剂有五味消毒饮、银翘红酱解毒汤。总结-利湿除痰湿有内外之分。内湿多责之脾、肾二脏。若脾虚失运，水湿停滞者，治宜健脾益气，升阳除湿，代表方如完带汤、参苓白术散、健固汤、茯苓导水汤、全生白术散。若肾阳衰微，不能温化水湿者，治宜温肾化湿，或温阳行水，代表方如四神丸、真武汤。若湿郁化热者，治宜清热利湿，代表方如龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤、止带方。若脾失健运，
25、痰湿停聚者，治宜祛痰化湿，代表方如苍附导痰丸、涤痰汤。若脾肾同病者，治疗宜温肾健脾、温阳行水，或理气化痰、破瘀消癥中兼顾扶理脾肾。总结-调理奇经目前多以入肝脾肾经药物或调理气血药物来调治奇经。若冲任不足，胞脉失养者，治宜调补冲任，代表方如寿胎丸、内补丸、毓麟珠。若气虚，冲任不固者，治宜固冲任，代表方如补肾固冲丸、安冲汤、固冲汤。若寒侵冲任，胞脉受阻者，治宜温冲任，代表方如温经汤、艾附暖宫丸。若热伏冲任，迫血妄行者，治宜清冲任，代表方如清经散、两地汤、保阴煎、止带方。串讲四第十单元妊娠病细目一：中医对妊娠病的认识要点一、妊娠病的概念妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。妊娠病不但
26、影响孕妇的健康，妨碍妊娠的继续和胎儿的正常发育，甚则威胁生命，因此必须重视妊娠病的预防和治疗。要点二、妊娠病的发病机理常见的发病机理包括：阴血亏虚：阴血素虚，孕后血聚胞宫以养胎元，阴血益虚，可致阴虚阳亢而发病。气机阻滞：素多忧郁，气机不畅，胎体渐长，易致气机升降失常，气滞则血瘀、水停而致病。脾肾虚损：肾虚则精亏血少，胎失所养；或肾气虚弱，胎失所系，胎元不固。脾虚则气血乏源，胎失所养；或脾虚湿聚，泛溢肌肤或水停胞中为患。冲气上逆：孕后经血不泻，下聚冲任、胞宫以养胎元，冲脉气盛，冲气易夹胃气或肝气上逆而发病。要点三、妊娠病的治疗原则妊娠病的治疗原则，以胎元正常与否为前提。胎元正常者，治病与安胎并举
27、。胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，宜从速下胎以益母。诊治过程中需注意：首先确定妊娠，并根据症状及检查所见，确定为何种妊娠病。辨明母病胎病：如因母病而致胎不安者，当重在治疗母病，母病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，应重在安胎，胎安则母病自愈。选方用药须时刻顾护胎元。流产的类型及临床表现流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段流产各种类型的鉴别 鉴别内容先兆流产难免流产完全流产不全流产阴道出血少量增多无多排出物无全部分部分胎膜未破或未破破破宫颈口关闭扩张、堵塞物关闭开放、堵塞物，持续出血子宫与妊娠月份符合稍小于妊娠月份正常大小稍小于妊娠月份B超可见妊娠囊可见妊娠囊无妊娠囊无胎心胎漏、胎动不安、滑胎的中医病因病机及辩证论治
