1、危重患者救治应急处理方案和预防并发症处置预案一：外一科危重病人救治应急预案 1、外科应急风险预案（流程图）32、急性左心衰竭肺水肿抢救程序 43、休克抢救程序 54、急性肾功能衰竭抢救程序 65、急性中毒抢救程序 76、严重心律失常抢救程序 87、急性心肌梗塞抢救程序 98、心肺复苏程序 109、急性呼吸衰竭抢救程序1110、脾破裂的治疗程序 1211、急性胰腺炎的治疗程序 1512、胃十二指肠穿孔的治疗程序 1913、肠梗阻的治疗程序 22二：外一科预防并发症预案1、胆囊切除术并发症处置预案 26 2、阑尾切除术并发症处置预案29 3、疝修补术并发症处置预案31三：外一科开展和完成的技术项目
2、1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用332、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用 343、粘连性肠梗阻的预防及治疗研究42 4、三黄膏外敷治疗体表及腹腔炎性肿块47 外科应急风险预案接到外伤病人电话电话中初步判断患者属于哪种外伤 骨折、颅脑外伤、胸部损伤送专科抢救 腹部外伤 急性左心衰竭肺水肿抢救程序基本抢救措施体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁。给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从20006000ml/min使氧气通过20%30%酒精湿化瓶，以消泡糖皮质激素：氢化可的松100200mg+10%GS100ml或地塞米松10mg iv。镇静：杜冷丁50100mg皮下注射或肌注 或吗啡510mg注意适应
3、证。 正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注，冠心病患者可毒K0.25mg 静注。或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵。速利尿剂：速尿20mg或利尿酸钠25mg静注可1520min重复，(记24小时出入量)，注意补钾。 血管扩张剂：选 用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等。去除诱因、监护 控制高血压 控制感染 手术治疗机械性 心脏损伤 纠正心律失常。进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析。支持疗法，防治水 电解质及酸碱失衡。休克抢救程序维护重要脏器供血供氧体位：头与双下肢均抬高20。左右。畅通气道 双鼻管输O2 。开放静脉通道或双条静脉通道。低温者保暖高热者物理降温
4、。迅速病因治疗过敏性肾上腺素皮质素钙剂。心源性纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压。创伤性止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查。感染性扩容抗感染清除病灶。失血、低血容量性扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。严密监护，防MSOF采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量V、P。 血流动力学 血压、脉压差，有条件：PAWPCO、CI。纠正酸中毒，改善脏器灌注纠酸：5%碳酸氢钠。应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、6542。
5、微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用。急性肾功能衰竭抢救程序早 期1.治疗原发病： 2.尽早使用利尿剂维持尿量： (1)甘露醇12.525g静滴，观察2小时。无效重复使用一次； (2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。3.血管扩张剂：多巴胺1020mg酚妥拉明510mg，加入10GS 300ml静滴，15滴分。4. 上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少 尿 期 1. 限制入水量； 2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食； 3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱； 4. 保守疗法不理想时尽早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+6.5mmolL； (2) 血尿素氮
6、28.6mmolL，或血肌酐530.4umolL； (3) 二氧化碳结合力15mmolL； (4) 少尿期72小时； (5) 明显水钠潴留表现； (6) 明显尿毒症表现。多 尿 期 1. 根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。 2. 调整补充水电解质 。 急性中毒抢救程序迅速阻断毒物吸收、充分供O2查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等。快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定 。开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液。维护呼吸与循环功能维持呼吸通畅吸痰气管插管、（切开）人工通气 补充血容量纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药
7、物进一步清除已吸收毒物强制利尿渗透性利尿碱性利尿 酸性利尿有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，蛋清、冻牛奶。重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折。严密监护防治并发症记24小时出入量记每小时尿量 。监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规。及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染。严重心律失常抢救程序基本抢救措施吸氧建立静脉通道。描记全导联EKG和长联EKG查血气、电解质、心肌酶。接心电监护仪除颤器。紧急处理心律失常-。AVB阿托品或异丙肾上腺素静滴，按置心脏临时起搏器。房颤、房扑转律：奎尼丁、胺碘酮异搏定或电复律减慢心室律：洋地黄(预激者禁用
8、)、异搏定或- 阻滞剂。室上速：异博定洋地黄(非预激者)升压药电复律人工心脏超速起搏抑制。室速：普通型利多卡因或心律平iv 洋地黄中毒时用苯妥英钠iv 尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品。进一步治疗 纠治低钾低镁血症。支持疗法并纠正水酸碱失衡。加强监护营养心肌药物。急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理疼痛：肌注吗啡也可同时肌注阿托品，室性心律失常：静注利多卡因。低血压：用升压药建立静脉通道。休克：5%葡萄糖500ml+升压药转送有监护设备 的冠心病监护病房。入院后的处理吸氧：并监测血气分析。心电监护：有心衰及休克宜作漂浮导管行血流动力学监测。缓解疼痛：度冷丁、吗啡，含服硝酸酯类维持静脉通道危重
9、病建立二条以上静脉通道。休息：绝对卧床一周 食物热量1500卡/天服缓泄药极化液(GIK)应用。限制和缩小梗塞范围静脉溶栓：冠脉内溶栓或急诊PTCA，链激酶，尿激酶，rt -PA，硝酸酯类药物。抗凝药肝素或低分子肝素阿斯匹林抵克力特。-受体阻滞剂掌握适应证及严密观察。紧急处理严重并发症抗心律失常 室性早搏：利多卡因 静脉补钾、镁， 室速室颤：利多卡因 30s内电除颤 非阵发性室性心动 过速和室上性心动 过速：心率110次/分 无需处理 高度以上AVB：阿托品， 安置心脏临时或永久 型起搏器抗休克补充血容量多巴胺和或多巴酚丁胺主动脉内气囊反搏加血管扩张剂急诊PTCA或冠脉旁路手术抗心衰减轻前后负
10、荷速尿，限钠性肌力：多巴酚丁胺血管扩张剂：硝酸甘油AMI72小时内慎用洋地黄类药物。心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，立即右手拳击病人胸骨中点一次触颈动脉仍无搏动BLS及ALS并举气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧）。持续心脏按压术（每分钟80100次）接上心电除颤监护 仪示室颤，即反复除颤，(电能：200360焦耳)示停搏：即紧急起搏。开放静脉通道（两条）（使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿
11、量；采血，查血气、电解质BUN、Cr等。复苏成功或终止抢救 详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道A： 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化。A&B： 支气管扩张剂 B： 鼓励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素。氧疗A：短期内较高浓度 FiO2=0.50B：持续低流量 FiO2=0.300.40 增加通气量改善CO2潴留B：呼吸兴奋剂（无效时） A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气 A：潮气量不宜
12、大 B：潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢、I：E=1：2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A：有感染征象时 B：强效、广谱、联合、静脉使用A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压脾破裂治疗程序脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率几乎占各种腹部损伤的50左右。脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。一：诊断要点1创伤后出现腹膜刺激症状和出血性休克。常伴有恶心、呕吐 。2查体腹部压痛、肌紧张、反跳痛和叩击痛，以左上腹尤甚。左肋下可触及痛性包块，脾浊音区扩大，且右上腹有固定性浊音。3创伤后白细胞很快升高，通常在12一15109L之间。4大量
13、出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。5 B超、X线、CT检查可见脾影增大，或见有破裂及腹腔内出血征象。6腹腔穿刺或腹腔灌洗可确定腹膜腔内出血。二：治疗原则1脾破裂诊断一经确立，原则上应在抗体克的同时剖腹探查，切除脾脏。如血压在补液后较稳定，可暂密切观察采取保守治疗，输血、补液、应用止血药物和抗菌素。2依照下列各种不同情况采取不同术式。(l)脾包膜下小面积撕裂，采用30细线缝合包膜压迫止血。(2)孤立性或多处散在脾裂伤，采用 l号丝线长弯圆针贯穿创底的间断褥式缝合修补。(3)横断性脾裂伤，行节段性或部分脾切除。(4)脾门区裂伤、脾脏广泛深裂伤或脾蒂血管严重损伤，依病情酌情采用保
14、留脾上段或下段的次全切除术。无法保留者行脾切除术。（5）、对于损伤范围小，或患者生命体征不能耐受麻醉手术的患者可考虑介入栓塞治疗。三： 脾外伤的分级及处理（一）、 脾脏的分叶、分段和分区根据脾动静脉的分支类型、形式和节段性分布规律性，脾脏常分为二叶，即脾上叶和脾下叶，分别由脾上、下动静脉供应和引流。若有脾中叶动、静脉，则此范围称为中叶。脾脏常有三段到五段，甚至尚有六到十段，其中脾上叶包括最上段、上段、中上段；下叶包括中下、下段。中叶则由中段构成。此外尚有上、下极段等名称。分区：按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为：脾门区、中间区、周围区。脾脏的平均厚度为3.6cm，中间区和周围区
15、的厚度各为11.4cm。（二）、 脾损伤的临床分级Barrett和Buntain分型标准及处理原则：型：局限性脾包膜破裂或包膜下血肿，无明显的脾实质损伤；伤处行缝合修补或应用局部止血剂。型：脾包膜破裂伴脾实质损伤，但未累及脾门，用3-0可吸收线缝合创口并填充带蒂大网膜。型：创口累及脾门大血管，行脾部分切除术。型：脾脏粉碎性破裂或已与脾蒂分离，行脾切除术。（三）、2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准：级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm。级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但未累及脾门；或脾段血管受损。级：脾破裂伤及脾门部或
16、脾脏部分离断；或脾叶血管受损。级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 急性胰腺炎的治疗程序急性胰腺炎的病因尚未完全明确，基本的病因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁反流人胰管和各种因素造成胰管内压力过高，胰腺破裂，胰液外溢等因素有关，如感染、酗酒、暴饮暴食、创伤、精神因素等。【诊断】一、 症状：1. 腹痛：为主要症状，多突然发作，腹痛剧烈，有束带感，可放射至右肩背部。2. 恶心、呕吐：频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹胀不缓解为特点。3. 发热：开始多为中等程度热，38左右，合并感染T38.5.二、 体征1. 休克：常见于重症胰腺炎时，少数病人突然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺
17、炎。2. 腹部压痛，反跳痛与肌紧张。3. 腹胀与腹腔积液。4. 腹部包块。5. 出血征象，脐周蓝色瘀斑（Cullon征），腹部瘀斑（Gray-Turney征）。6. 黄疸，抽搐等。三、辅助检查（一）实验室检查1.胰酶测定：血清淀粉酶，发病3-12小时开始升高，24h达到高峰，2-5d恢复正常，尿淀粉酶发病12-24h开始升高，可持续1-2周。血清淀粉酶500u/dl（正常值为40-180 u/dl Somogyi法），尿淀粉酶300u/dl（正常值为80-300 u/dl Somogy法）可诊断为急性胰腺炎。2.血清钙：血清钙2.0mmol/L，预后不良。3.血糖：血糖11.0mmol。（二）
18、影像学检查1.腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面。2.B超：提示胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。3.增强CT：边界模糊，密度不均，胰周渗出等。（三）腹腔穿刺：有移动性浊音者，作腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊断很有帮助。【治疗】一、 非手术治疗1. 常规治疗：入院后予以吸氧，禁食、胃肠减压，补液，抗生素等治疗，注意血糖水平，酸碱和电解质平衡。依疼痛程度给予解痉止痛药，注意器官保护，给予利尿，激素，发病初期应用胰酶抑制剂，生长抑素类药物如善宁，思他宁。2. 中药治疗：初期：采用通里攻下，活血化瘀的中药，清胰陷胸汤。进展期：采用清热解毒，活血化瘀的中药，清胰承气
19、汤。恢复期：重用补气养阴，健脾和胃的中药。3. 营养支持：初期应用TPN，在肠道功能较为正常时，适当给予肠道营养。4. 抗生素；选择能通过胰血屏障的抗生素。如头孢类、奎诺酮类或泰能类药物。5. 内镜治疗：经内镜行鼻胆管引流或作oddi括约肌切开取石术（EST）。6. 其他：全身内环境的纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂等。二、 胆原性胰腺炎：伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术，行胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流，无胆道梗阻者先行非手术治疗，病情缓解后再行胆囊切除术。三、 非胆源性胰腺炎：对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗，有感染发生者应行手术治疗。手术的原则：清除坏死组织，消灭死腔，引流时注
20、意腹膜后间隙，一般不主张作胃造瘘。四、 严重并发症的处理1. 主要是对重要脏器的保护及对MODS的治疗。2. 初期应注意心肺保护，进展期应注意细菌及内毒素所致的肝、肺、肾等损害，防止菌群紊乱及深部真菌感染。3. 急性液体积聚大多可自行吸收，可不急于手术，对大量者，采用穿刺，外敷芒硝，促进吸收。6cm的胰腺囊肿可密切观察，可针刺促进消失，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术。胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗程序急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒
21、性休克。【诊断】一：临床表现症状：1. 既往有溃疡病史。2. 夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样疼痛或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹部。 体征：1. 患者痛苦表情，强制体位。2. 腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，右上腹部明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 二辅助检查腹部平片检查，80%患者可见膈下游离气体影。三诊断依据 1.典型的症状与体征。 2.腹部立位平片。 3.对不典型难诊断病例行泛影葡胺造影。 四鉴别诊断：1急性胰腺炎2急性胆囊炎3 急性阑尾炎【治疗】1 非手术治疗 适用于一般情况较好、症状及体征较轻，穿
22、孔时间较短或空腹穿孔的患者。 输液及抗生素治疗。 经过非手术治疗观察6-8小时后病情加重，则应该立即手术治疗。 对年龄大的患者需要行胃镜检查。2 手术治疗 单纯穿孔缝合术。 胃大部切除术。如果患者一般情况较好，有幽门梗阻或出血病史，穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。3 术前准备 急诊手术。 术前胃肠减压。 急查心电图、肾功能、电解质、血尿常规。 抗生素皮试。 备皮、抗感染。肠梗阻的治疗程序【病因】1 肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物。2 肠壁病变：炎症、肿瘤、先天畸形。3 肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿、肿瘤压迫。4 肠管变形：肠扭转、肠套叠。5 神
23、经肌肉功能紊乱。6 血管闭塞：肠系膜血栓形成。7 原因不明的假性肠梗阻。【诊断】一：痛、吐、胀、闭是各类肠梗阻共同症状。1 腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛同时，伴有高亢的肠鸣音，腹痛间歇期缩短，或剧烈的持续性腹痛。2 呕吐：高位梗阻，呕吐出现早而且频繁，呕吐物为食物，胃液、胆汁、胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血运障碍。3 腹胀：高位梗阻腹胀不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹部膨隆不均匀、不对称。4 不排便：梗阻发生后多数患者不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。二：体征1 视诊：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波。2 触诊：压痛，绞窄性肠梗阻可有反跳痛及肌紧张。3
24、叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，叩诊移动性浊音阳性。4 听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。5 仔细检查双侧腹股沟有无肿物，注意是否腹外疝引起。6 直肠指诊应该列为常规检查。三：辅助检查：1 化验室检查：血尿粪常规，肝肾功能，血凝，术前四项，高龄患者应该查动脉血气分析。2 X线检查：肠梗阻4-6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影。高位梗阻可见“鱼骨刺”及“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的气液平面，结肠胀气位于腹部周边。四：诊断依据：1 是否为肠梗阻，根据痛、吐、胀、闭四大症状可作出诊断？2 是机械性还是动力性？
25、3 是单纯性还是较窄性？4 是高位还是低位？5 是完全性还是不完全性？是急性还是慢性？【治疗】一：基础治疗1 禁饮食、胃肠减压。2 补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，必要时输血。3 抗感染，选用有效抗生素。二：非手术治疗。1 适应症（1） 粘连性肠梗阻（2） 粪石性肠梗阻（3） 蛔虫性肠梗（4） 动力性肠梗阻（5） 腹腔结核引起的肠梗阻（6）早期肠扭转2 方法：（1） 中药主攻：复方大承气汤经过胃管注入，夹管2-3小时，密切观察。（2） 中药灌肠：复方大承气汤从肛管灌入或保留灌肠，4-6小时可重复。（3） 针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖注射液20ml，每侧封闭10ml,有调整胃肠功能
26、，起保护性作用。（4） 颠簸疗法：适用于粘连性肠梗阻及早期肠扭转。方法是：膝肘位颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡。对于一般情况较差，脱水严重，明显血运循环障碍者则忌用。（5） 推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。三：手术治疗：1 手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。2 手术疗法的适应症：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻，非手术疗法无效的肠梗阻。3 手术方法：（1） 解除梗阻的病因，如粘连松解。（2） 肠切除、肠吻合，如炎性狭窄，肿瘤等。（3） 短路手术。（4） 肠造口或肠外置术。外一科预防并发症处置预案 一：胆囊切
27、除术并发症处置预案1、 胆管损伤： （1）：预防：首先要提高对于胆管解剖变异性的警惕性；其次，如果腹腔镜手术中局部粘连严重、视野不清，应当及时中转开腹；第三点：若开腹手术仍有困难，应当争取术中胆道造影。（2）：处理：损伤如果能在手术当中发现，应当立即进行修补，必要时请有经验的医生协助手术。如果为小部分损伤，应及时对位缝合并在修补处放置T管支撑，并在缝合下引流。如果缺损较大，视情况科选用静脉、胆囊或肝圆韧带等组织片修补。当损伤部位较高时，多行Roux-en-Y肝管、空肠吻合。2、胆道血管损伤： （1）：预防：应该提高对胆道血管解剖变异的警惕性。对可疑的患者，术前应该性胆道造影或血管造影及时发现。
28、对于怀疑由变异时，应尽量紧贴胆囊壁处理血管，对于腹腔镜下处理有困难时应及时中转开腹。（2）：处理：术中应该根据出血情况和部位判断出血来源，并在纱布压迫、挤压肝蒂等控制出血措施下判断出血点予以止血。如果为胆囊动脉出血则直接结扎，若为肝右动脉或其他动脉则要视情况而定，只用在确保肝脏血供情况下，不得以时才结扎。腹腔镜手术处理胆囊动脉时，应该选择合适的钛夹，以免夹闭不全造成出血。如果发生腹腔内血管出血较多视野不清时，应该立即中转开腹手术。3、内脏损伤： （1）：预防：对于瘦长型患者，腹腔镜做第一戳孔时要小心，以免刺伤肝脏，做好术前准备如放尿管、胃肠减压、排空膀胱和消化道清洁等。（2）：处理：一旦发现损伤，应立即修复。如果技术上有困难，应立即中转开腹手术
