1、四川省肿瘤专科医院评审标准任务分解（试行）四川省肿瘤医院二00九年十月序 言为进一步推进四川省医院规范建设与发展，根据医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）和四川省医疗机构的实际情况，在四川省综合医院评审标准（试行）的基础上，现编制四川省肿瘤专科医院评审标准（试行），供全省各级肿瘤专科医院等级评审、复查和抽查使用。四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）判定标准及提醒条款（一）结果判定标准1.医院评审结论为“合格”与“不合格”。2.医院评审实行1500分制。三级甲等肿瘤专科医院评分不得低于1300分，三级乙等肿瘤专科医院不得低于1200分，二级甲等肿瘤专科医院不得低于1100分，二级乙等肿
2、瘤专科医院不得低于1000分。3.民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降50分。4.一级肿瘤专科医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。（二）一票否决提醒条款“标准”共有12项一票否决条款。有以下任何一种情况均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：1.医疗机构执业许可证无效的；2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；3.执业的医师或护士未注册的；4.执业医师或护士超范围执业的；5.超出诊疗科目执业的；6.对外出租、承包科室的；7.发布虚假、违法医疗广告的；8. 发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；9. 血液来源不合格或自采
3、自供临床用血的；10. 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；11. 发生遗弃病人事件的；12.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的。发生前述12种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级。（三）倒扣分提醒条款“标准”共有12项倒扣分条款，包括：1.向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣10分；2.实行开单提成的，倒扣20分；3.设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；4.发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100%的，倒扣10分；5.无主管部门签发的
4、射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；6.违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分；7.麻醉、精神药品管理工作管理不规范，对存在的问题及隐患纠正不及时的，倒扣5分；8.丢失病案的，倒扣5分；9. 使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣20分；10.擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；11. 利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣5分；12.医生私自外出诊治病人的，倒扣5分。（四）肿瘤专科医院必须具备的评审条件有以下任何一种情况的，不再对医疗机构的申报等级进行评审。1.全年收治的住院病人中各类肿瘤病人占全部住院病人总数的比例低于60%的；2.独立开展本标准
5、所列放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科等专科技术项目低于80%的。（五）肿瘤专科医院核心技术项目提醒条款三级医院：1. 放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科各拥有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人；（未达到倒扣10分）2. 建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜；（未达到倒扣10分）3放疗电子射野影像系统引导的治疗与验证技术(EPID)；（未达到倒扣10分）4放射治疗的立体定向放射外科、放射治疗技术（SRS,SRT）；（未达到倒扣10分）5有4DCT（4维CT）模拟定位技术和4DCT（4维CT）放射治疗计划设计技术；（未达到倒扣10分）6有近距离后装3D图像引导IMRT
6、治疗；（未达到倒扣10分）7具有进行三维适形、调强放射治疗、立体定向放射治疗的实时验证技术和保障体系；（未达到倒扣10分）8开展在DSA引导下的介入手术治疗；（未达到倒扣10分）9开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发射计算机断层（SPECT）显像。（未达到倒扣5分）10能开展骨转移肿瘤的放射性核素治疗等放射性核素治疗。（未达到倒扣5分）二级医院：1建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜。（未达到倒扣10分）2有放射治疗CT模拟定位技术、二维、三维放射治疗计划设计技术以及个体化挡铅治疗的三维适形放疗技术；（任何一项未达到倒扣10分）3具有放射治疗QA、QC管理体系；（未
7、达到倒扣10分）4具有放射治疗模体位固定技术和放射治疗剂量基本验证技术；（未达到倒扣10分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、医院管理（200分）（一）组织管理（60分）1.依法执业（20分）（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）。（2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。（3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。1. 医疗机构执业许可证有效。2. 无非卫生技术人员从事诊疗活动。3. 所有在本机构执业的医师、护士均已注册。4. 执业医师、护士无超范围执业。5. 医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级专业。6. 2004年下半年
8、以后无对外出租、承包科室。7. 无虚假、违法医疗广告。1. 医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。2. 工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。1. 医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。2. 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。3. 医院开展法律、法规执行情况检查。222111132221 医疗机构执业许可证无效的，一票否决。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。超出诊疗科目执业的，一票否决。对外出租、承包科室的，一票否决
9、。发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。1.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（即准确率60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。2.随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。未开
10、展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。院办医务医务护理医务护理医务护理医务医务财务党办医务院办医务护理院办人事医务科教医务护理医务护理评审指标评审要点分值判定方法得分备注2科学规划（10分）（1）医院发展建设符合区域卫生规划。（3分）（2）医院制定有35年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。（7分）3组织架构（15分）（1）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。（5分）（2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。（5分）（3）推行院务公开和科务公开，体现民主管理。（5分）4人力资源（15分）（1）医师、护
11、士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（6分）（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。（3分）（3）在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求；省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量符合规定要求。（3分）（4）加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。（3分）医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。1根据医院的等级、功能和任务，制定医院35年发展规划、年度工作计划。2年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。1科室设置符合医疗机构基本标准（试行）要求。组织机
12、构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次。2各职能部门职责清楚，建立有协调机制。1医院实行院长负责制，职责明确。2院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。1执行全国总工会、卫生部关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见，建立职工代表大会制度。2按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求实行院务公开制度，对要求公开的内容进行公开。3医院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。4职工对管理组织机构和院领导满意度调查80%。1人力资源配置符合医疗机构基本标准（试行要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。2病房床位数与病房护士数
13、比（1：0.4）、ICU病房床护数比（1：2.5-3）、肿瘤专科化培训护士比例达到本年度规定要求。卫技人员数与床位数比：三级医院为1.1 ：1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。1三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。2省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量：三级甲等医院至少3名，三级乙等医院至少1名。二级医院不考核。1医院制订有人才建设规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。2医院制订有专家管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。重点检查在评审年度内医院专家流失情况。3522323
14、121133 31.51.512未经论证，或不符合区域卫生规划，或未经过权限卫生行政部门批准的不得分。无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分；无年度工作计划，扣1分。衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣1.5分。各职能部门职责不清或医院无统一的协调部门和机制的不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；执行有缺陷、协调无记录的酌情扣分。未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答职责的，不得分。职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长
15、、3名科主任，2人以上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整，酌情扣分。未达到规定要求的不得分。未建立院务公开制度不得分；公开内容未达到卫生行政部门要求的至少扣1.5分。未建立科务公开制度不得分；抽查3个科室，公开内容未达到医院规定要求的不得分。在职工中作测评，未达到规定要求的不得分。有一项未达到规定要求的不得分。每项未达到规定要求的各扣1分。未达到规定要求的扣1.5分。申报甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报乙等医院的，扣1分。未达到规定要求的不得分。二级医院不扣分。未制订人才建设规划的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。未制定专家管理政策的不得分；因专家流失造成影响医院发展的不
16、得分；管理政策不适宜或执行有缺陷的酌情扣分。基建院办院办院办院办、人事牵头院办院办人事负责行政后勤医务护理负责临床科室工会工会工会工会人事人事医务人事护理人事医务人事人事人事人事评审指标评审要点分值判定方法得分备注（二）信息管理(15分)1院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要；建有其它医院辅助信息系统的必须符合卫生部有关规范和标准。（10分） 2区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。（5分）（三）财
17、务管理（58分）1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院及内部部门、科室设立账外账、“小金库”。（10分） 2建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。（15分）3. 实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。（24分）4.完善绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，严禁
18、科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（9分）（四）保障管理（32分）1设备管理（8分）（1）实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。（5分）（2）.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求。（3分）2药品管理（8分）（1）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（2分）（2）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。（2分）（3）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。（
19、4分）3后勤管理（8分）（1）后勤保障满足临床工作需要。（4分）（2）建立供水清洗和检测制度，确保供水安全。（2分）（3）营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。（2分）4基建管理（8分）按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（8分）1. 医院建立有医院管理信息系统（主要为医院门诊、住院收费管理，药品管理信息系统）2. 能及时、动态提供关于医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，能根据医院管理和临床工作需要提供相应信息。3实验室信息系统（LIS）、影像系统（PACS）等符合卫生部有关规范和标准4能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。5医院信息系统运行稳定安全6根据医院
20、管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训及应用。1. 医院按要求参加区域协同医疗信息系统。2. 三级医院通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。二级医院应通过远程医疗等方式建立与上级医院的技术咨询途径。1. 医院只能设置一个财务管理部门，履行卫规财发2004410号文件规定的14项工作职能。2. 医院财务处(科)下设各业务部门（岗位）管理职能。3. 在岗财务人员有任职资格。4. 有财会人员岗位责任制。5. 财务负责人任免是否按程序上报主管局备案。6. 建立医院财务会计管理信息系统。7. 按财政规定开设和使用银行账户。8. 严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”
21、等违纪行为的具体监控措施。9. 内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论。10. 出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）。1建立有科学合理的财务收支预算管理制度。（检查财务收支预算的编制、审批、执行、分析和考核情况）2建立有健全有效的财务会计内控制度。根据卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）（卫规财发2006227号）检查收入、支出、现金、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度。检查住院结算处管理制度和业务流程；住院处票据保管、领用、核销、归档记录；住院收入月报与住院病人明细账核对记录；住院处总账余额与住院病人明细账余额核
22、对记录；住院处预收医疗款、应收医疗款、应收在院病人医药费总账与财务相关账目核对记录；住院处预收医疗款明细账；住院处应收医疗款明细账；检查退费操作流程是否规范，退费凭据（必须收回原收据）、审批权限、相关部门核实、确认签字、相关证明等手续是否齐全。检查门诊财会室管理制度和业务流程；收费票据保管、领用、核销、归档记录；门诊收入与票据金额核查记录；门诊药品收入与药房处方金额核查记录；门诊退费审批控制流程及记录；门诊收费员当日所收现金是否结清上交。3有规范的经济活动决策机制和程序。重点抽查评审前三年设备购买、基建工程、对外投资、职工薪酬等重大经济项目的论证决策程序。4. 重大项目、大额资金的使用经过集体
23、讨论和决策。重点检查重大项目论证、集体决策记录。5重大经济事项实行领导负责制和责任追究制，责任到人。 1. 有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。2. 实行医院内部成本核算制度。是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组。财务部门是否设置成本会计（专职岗位）。HIS系统是否满足成本核算要求。药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循权责发生制原则，按当月实际发生额计算。是否能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。有无成本核算效益分析报告。有无成本控制具体实施方案及效益分析报告。3. 定期对医院经营状况进行分析，并提出改进意见。指标主要包括：（）药品收入及占总收入
24、的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。（）单价在元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。（）医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。（）百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。（）资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。（）流动比率和速动比率。4. 三级医院药品收入占总收入比例55；二级医院605. 定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。1. 奖金分配以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量与质量等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务效率、服务质量和经济效
25、率三个方面。2. 严禁医院向科室或个人下达创收指标。3. 严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。1. 购置大型设备必须经过严格的可行性论证。2纳入甲、乙类品目管理的大型医用设备按照规定申请配置许可。1. 有医疗设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废制度，并有效执行。2抢救设备完好率为100%。重点核查急诊科、ICU、手术室、产房等重要科室。 3. 定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。 1药学部门服务设施设置有利于与病人面对面的交流，做好用药交待。2. 设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。1药品供应满足临床需要。应有基本用药目录和药品处方集，同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格应合理，并经过审批；注射剂和口服剂型不得超过2种，处方组成类同的复方制剂应为1-2种。
