1、糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症急性胰腺炎8例临床分析糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症、急性胰腺炎8例临床分析（作者:_单位: _邮编: _） 【摘要】 目的：了解糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并高脂血症（HL）、急性胰腺炎（AP）的特点，以提高诊治水平。方法：分析我院诊治的8例DKA合并HL、AP的临床资料，总结其特点。结果：除DKA临床特点外，均为中青年，均腹痛，入院均有HL。其中甘油三脂（TG）11.3 mmol/L7例（6.5429 mmol/L），未服降脂药，治疗后TG均下降( 2.126.13 mmol/L)，入院时血淀粉酶(Ams)超正常值3倍2例，入院后3例，尿Ams则分别为2例和4例，
2、3例血和尿Ams一直正常，5例B超正常，8例胰腺CT均有AP改变，治疗以禁食、纠正DKA为基础结合胃肠减压、质子泵抑制剂、6例生长抑素持续静滴。结论：(1)高脂血症可能是DKA并发AP的原因之一。(2)腹痛者,需警惕DKA、AP并存，应常规及动态测定血、尿Ams、TG。(3)TG11.3 mmol/L者，即使血、尿Ams正常，B超阴性，仍需胰腺CT检查。(4)DKA伴AP时，除诊治DKA外，还应积极治疗AP，早期用生长抑素能缩短治愈时间。(5)胰岛素泵（CSII）治疗DKA者血糖达标、尿酮转阴时间明显缩短。 【关键词】 糖尿病酮症酸中毒;高脂血症;甘油三酯；急性胰腺炎 ABSTRACT Obj
3、ective: To understand the character of diabetic ketoacidosis (DKA) compliacted with hyperlipidemia (HL) or acute pancreatitis (AP).Methods: Clinic data of 8 DKA cases with complication of HL or AP were analyzed and were clinic characters summerized .Results: Besides clinic features of DKA, all cases
4、 were young or middle aged patients with abdominal pain and HL. 7 cases had three acids glyceride (TG) 11.3 mmol/L without using lipid lowering agent, and the TG level decreased after treatment ( 2.126.13 mmol/L). The blood amylase (Ams) level and urine Ams of 2 cases were 3 times of normal level at
5、 admission,in blood Ams 3 cases and in urine Ams 4 cases were abnormal after admission. 3 cases had normal level of both blood Ams and urine Ams, and 5 cases had normal B utrasound imaging. Pancrea CT of 8 cases showed variation indicating AP. These 8 cases were treated with fasting, correcting DKA
6、therapy, gastrointestinal decompression and proton pump inhibitor, 6 of whom had continuous intravenous drip with somatostatin.Conclusion: HP maybe one cause for DKA complicated with AP. For patients with abdominal pain, conventional dynamic test of blood Ams, urine Ams and TG should be employed to
7、determine the complication occurrence of DKA and AP. Pancrea CT is necessary for patients with TG level of more than11.3mmol/L even if they had normal blood Ams, urine Ams and negative B ultrasound imaging. For patients with DKA and AP, treatment of AP should be applied besides therapy for DKA.Appli
8、cation of somatostatin can shorten the treatment time, and insulin pump (CSII) can promote the blood sugar to be normal and urine ketone to be negative. KEY WORDS Diabetic ketoacidosis; Hyperlipidemia; Three acids glyceride; Acute pancreatitis 糖尿病酮症酸中毒（DKA）和急性胰腺炎（AP）均为内科急症，当DKA以消化道症状为突出表现时，两者极易混肴，DK
9、A基础上并发AP时，临床表现重叠，使病情更凶险，尤其TG 11.3 mmol/L时，可发生高脂血症（HL）性AP1，极易漏诊、误诊。现分析我院8例DKA合并HL、AP的资料，以提高临床医师诊治水平。 1 资料与方法1.1 一般资料 研究对象为2001年1月2009年8月我院收住的8例DKA合并HL、AP患者，男性6例，女性2例，年龄2042岁，平均（36.13.6）岁，体重指数2529 kg/m2，平均（27.22.9)kg/m2。DKA诊断依据病史、症状、体征、实验室指标2，除外继发性糖尿病、慢性胰腺炎和家族性HL者，HL诊断依据实验室指标，AP确诊以胰腺CT示胰腺增大、坏死、胰腺内或胰周积
10、液为标准。1.2 方法 实验室检查由我院检验科完成，葡萄糖氧化酶法测血糖，亲和层析法测糖化血红蛋白（HbA1c），酶偶联法测淀粉酶（Ams），血Ams正常值0100 U/L，尿Ams正常值0491 U/L，酶法测甘油三酯（TG）和胆固醇（TC）。B超、CT在我院影像科进行。2 结果21 临床表现 本组病例除DKA临床特点外，均为中青年，均超重，原2型糖尿病6例，2例平时用胰岛素，4例用口服药，血糖控制不佳，1例口干等症状2年，未诊治，1例有症状半个月，这2例抗谷氨酸脱羧酶和抗胰岛细胞抗体阴性，诊为2型糖尿病。均有上腹痛，体检腹部压痛。发病前无饮酒、暴食、胆石症史。 见表1。表1 DKA合并HL
11、、AP 8例的临床表现（略）2.2 实验室检查和特殊检查 入院均有HL，其中TG11.3 mmol/L7例（6.5429 mmol/L），未服降脂药，治疗后TG下降为 2.126.13 mmol/L，入院时血Ams超正常值3倍2例，入院后3例，尿Ams则分别为2例和4例，3例血和尿Ams一直正常，5例B超正常，8例胰腺CT均有AP改变。CT示脂肪肝5例，胆囊炎、胆结石2例，胆管无扩张。病例3、4、8示胰腺增粗，边缘模糊，病例1、2、5、6、7胰周低密度渗出，肾前筋膜增厚。病例1、2、6、7胸腔少些弧形液性密度影。 见表2。表2 8例DKA合并HL、AP的实验室和特殊检查（略）注:CO2CP：二
12、氧化碳结合力。2.3 治疗与预后 禁食、补液（禁食时日静脉补充葡萄糖125 g左右），2例小剂量胰岛素静滴，6例持续皮下注射胰岛素（CS）积极有效纠正DKA为基本治疗，血糖维持在69 mmol/L。持续胃肠减压、抗生素、质子泵抑制剂等治疗AP外，6例生长抑素（善宁注射液100 g）25 g/h持续滴注，维持37 d。治疗中未用降脂药。小剂量胰岛素静滴者，治疗34 d尿酮转阴，血糖控制理想，胰岛素（Ins）总量（5083713） Ud，2例均低血糖。CSII尿酮治疗23 d转阴，血糖治疗12 d控制理想，Ins总量（4524426） Ud，无1例低血糖。23 d后血脂下降，血尿Ams 1周恢复正
13、常，8例均痊愈出院，用生长抑素者住院时间缩短57 d。3 讨论 DKA是胰岛素缺乏致高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要病理生理改变的急性并发症，是威胁糖尿病患者生命的急症之一。而AP是由多因素致以急腹症为重要特征的疾病。两者起病急骤，临床表现相重叠，易误诊、漏诊。两者并存，病情凶险、死亡率高。早期诊断和及时予胰岛素、补足血容量、纠正酸中毒、并行有效胃肠营养、抑制胰腺分泌、抗感染等治疗，是挽救生命的关键3。而HL（TG11.3 mmol/L）可能是DKA并发AP的原因之一4,5。本院8例患者，据症状、体征、实验室检查均诊断DKA合并HL和AP，DKA合并AP发生率10%15%4，DKA高TG增高
14、亦较突出6。Nair等4认为通常是胰岛素极度缺乏致DKA最先发生。本院8例，原2型糖尿病6例，平时血糖控制差，1例有症状2年，未诊治，仅1例起病半个月，故笔者也考虑DKA最先发生。DKA易发生AP原因有高血糖渗透性利尿致体液丢失，脂肪和蛋白质分解加速，大量酸性代谢产物生成，加重水分丢失，出现严重血容量不足，致胰腺缺血；大量炎症因子释放，使消化酶活化致胰腺急性损伤；反复呕吐十二指肠内压增加，致肝胰壶腹部括约肌松弛，肠液返流、胰腺炎症；DKA时红细胞携氧系统失常, HbA1c增加使氧离曲线左移，致组织缺氧，胰腺功能紊乱；高糖、高渗、酸中毒时，细胞膜外严重脱水，胰液粘稠，阻塞胰管；长期血脂紊乱，易发
15、生胆结石，且糖尿病易患胆道感染、梗阻时，易致胰腺炎发生等；糖尿病脂代谢紊乱，主要TG升高，尤其DKA时，因胰岛素作用不足，及各种升糖激素增多，使脂肪分解加速，利用减慢，游离脂肪酸释放增加，TG常明显升高，TC也升高。高TG血症是DKA易发生AP的重要原因7。我院8例患者使用外源性胰岛素和补液纠酸后，未用降脂药，TG、TC均明显下降。通常认为TG11.3 mmol/L时,可引起AP发生,与之相反,高TC不会致AP1。高TG血症致AP机制不清，可能与异位脂肪沉积，即脂毒性有关。我院7例患者TG11.3 mmol/L，病前无饮酒、胆石症史,显示，TG11.3 mmol/L与DKA并发AP可能有因果关
16、系。 DKA常出现高Ams症，报道发生率为40758。血Ams升高是诊断AP重要指标之一，腹部CT表现和腹痛是另两个重要指标。高Ams在DKA中十分常见，但并非都诊断为AP，因血Ams升高在DKA中无特异性，血脂肪酶虽特异性高，但升高晚，对早诊断无益，故诊断AP需结合临床和胰腺CT。我院8例中入院时血Ams超正常值3倍2例，入院后3例，尿Ams则分别为2例和4例，有3例血和尿Ams一直正常，做血、尿Ams检查应注意时限问题，两者数值与AP严重程度也不成正比。有些DKA合并AP血Ams并不高，与脂肪分解代谢加快，产生高脂血症，抑制淀粉酶活性有关。尿Ams升高维持时间较血Ams更长、敏感性更高，监
17、测尿Ams更有意义。超声检查可发现胰腺肿大，回声不均匀，但胰腺为腹膜后器官，受肠积气、检查人员技术等影响，诊断价值有限, 5例B超检查正常，CT检查更有价值，8例CT检查均有AP改变。急腹症患者就诊多焦躁、痛苦，主诉不详，且昏迷患者家属代述不详，接诊医生也受患者情绪影响，应冷静、详细询问病史。两病均有腹痛、恶心、呕吐及上腹压痛，DKA时口干明显，常大量饮水，酮症纠正即进食，合并AP时会致病情加重，而AP时容量血管扩张，有效循环血量减少，加重DKA；AP影响血糖稳定，使DKA的高血糖更难控制。故早诊断直接关系患者预后。为减少误诊，先应提高对此病的认识，尤其内分泌科医生接诊DKA伴腹痛者，及时完善
18、相关检查，全面分析临床资料，是早诊断的关键。DKA有以下几点应考虑合并AP可能：（1）有胆道疾病或高脂血症等病史者。（2）AP腹痛首发，而DKA先有恶心、呕吐症状后出现腹痛,单纯DKA有剧烈腹痛,但体征轻，合并AP腹痛更剧烈,喜屈膝位，痛向腰背部放射，查体上腹部明显压痛,甚至有反跳痛、肌紧张,DKA致腹痛随酮症纠正而缓解,合并AP时腹痛持续不缓解，多超过1d，常伴腹胀。（3）DKA经治疗酮症酸中毒纠正而呼吸、循环不改善或进行恶化应警惕合并AP。因此，Nair等4认为DKA入院时应查TG、血AMS和脂肪酶，至少应在腹痛者中进行，当血Ams或脂肪酶超正常值3倍，应行胰腺CT检查，避免漏诊AP。对D
19、KA患者，TG11.3mmol/L者即使无明显腹痛、淀粉酶、脂肪酶升高，也应行腹部CT检查，以明确是否并发AP，以便采取及时有效的治疗措施4,9。本院8例患者资料也证实上述观点，对腹痛者，不能忽视DKA、AP并存，应常规及动态测血、尿Ams、TG，TG11.3 mmol/L者，即使血、尿AMS正常，B超阴性，仍需胰腺CT检查。 DKA合并显著HL和AP，考虑DKA最先发生，在三者并存情况下，我们临床经验是在禁食下，尽快纠正DKA。8例患者在DKA纠正后，并未用降脂药，血脂很快下降，支持DKA合并显著HL是胰岛素缺乏致一过而严重的高TG血症，胰岛素治疗是关键，TG下降减弱或消除了AP的致病因素，
20、纠正DKA是治疗AP的关键。6例患者用CSII治疗DKA，可取得小剂量胰岛素静滴更佳疗效。小剂量胰岛素静滴者治疗34 d尿酮转阴，血糖控制，Ins总量（5083713） Ud，2例均低血糖。CSII者尿酮治疗23 d转阴，血糖治疗12 d控制理想，Ins总量（4524426） Ud，无1例低血糖。CSII持续皮下输注胰岛素，减少胰岛素吸附，保证其输入准确，缩短酮体转阴时间，且使血糖平稳下降，尽可能避免低血糖；同时，药量可据病情需要随时调节，给药简便，且胰岛素不加在液体中，不影响补液速度，心肺功能障碍者，CSII给药有效控制液体量；对休克者可短时间补足血容量；总体胰岛素用量减少，抢救时间缩短，患
21、者可尽快脱离危险。一般情况下，小剂量胰岛素静滴治疗，24 h内尿酮会消失，但随后几天内，尿酮仍会阳性，这与酮体相互转化有关10，CSII治疗者血糖达标、尿酮消失时间明显缩短，且尿酮转阴后，较少再现阳性，这可能与胰岛素泵的应用模拟人生理胰岛素分泌，有效纠正游离脂肪酸代谢紊乱，抑制酮体生成，使各种胰岛素拮抗激素(生长激素、胰高血糖素、皮质醇)恢复正常有关11。我们常认为用CSII价格昂贵，但本院6例由于CSII治疗DKA在短时间内使患者血糖接近或达正常，有效防止低血糖，减少总胰岛素量，缩短抢救时间，持续皮下输注胰岛素特殊的给予方式，维持稳定的血中胰岛素浓度，缩短血糖达标时间，易获得稳定的血糖控制，
22、最终使AP治疗时间缩短，疗效更佳。AP发生，胰岛素分泌受抑制，拮抗胰岛素的激素如胰高糖素、糖皮质激素等分泌增多，在一定程度上加重了酮症酸中毒和高脂血症，三者之间相互作用形成恶性循环。因此，在禁食、尽快纠正DKA基础上，均予补液、纠正水电酸碱失衡、抗炎、胃肠减压、质子泵抑制剂外，病例1、2、4、5、6、8用了生长抑素，这6例临床治愈时间明显比另外2例短，除了与生长抑素能有效抑制胰液分泌，降低血Ams和脂肪酶活性，缓解早期胰腺炎的炎症反应外，还与其能抑制胰高糖素分泌及抑制葡萄糖和TG吸收,拮抗胰岛素抵抗作用12，从而有效治疗DKA有关。 8例患者中4例重症，积极治疗后均治愈，可见DKA并发AP转归
23、取决于早诊断和早治疗。生长抑素和CSII的使用，提高了临床疗效。同时提醒我们在糖尿病平时治疗中，不但要努力使血糖达标，而且要控制血脂。按照美国胆固醇教育计划成人治疗组(NCEP ATP)意见，糖尿病者TG5.65 mmol/L，应首先降低TG，以防AP发生4。【参考文献】 1 Yadav D, Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitisJ. J Clin Gastroenterol,2003,36:54 62. 2 刘新民，潘长玉，张达青，等.实用内分泌学M.第3版.北京：人民军医出版社，2004.1388 1400. 3 谢雯俊.胰
24、岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床护理J.实用临床医药杂志,2007,3(2):5,1. 4 Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS, et al.Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive episodes of DKAJ. Am J Gastroenterol,2000,95(10):2795 2800. 5 崔丽娟.高脂血症对糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的影响J.中国基层医药，2007,14(3):409 410. 6 张敏.
25、糖尿病酮症酸中毒合并高淀粉酶血症的临床分析J.临床荟萃，2006，21（14）：1019 1020. 7 张志宏,徐敏.胰腺疾病M.沈阳:辽宁科学技术出版社, 2005.187 189. 8 叶任高，陆再英内科学M第6版北京：人民卫生出版社，2005.810. 9Yadav D，Nair S，Norkus EP.et al.Nonspecific hyperamylasemia and hyperlipasemia in diabetic ketoacidosis； incidence and correlation with biochemiacal abnormalitiesJ.Am J Gastroenterol,2000,95(11):3123 3128. 10 章子君.利用胰岛素泵抢救糖尿病急性并发症的体会J.中国医师进修杂志,2007,30(3):61 62. 11 刘应兰,姜孝新.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床探讨J.中国现代医学杂志,2007,17(6):761 764. 12 杨兵全，孙子林，钟历勇，等奥曲肽在糖尿病酮症酸中毒治疗中的应用研究J临床荟萃，2005，20(17):961 963
