1、HIV实验室质量管理程序新惠安县妇幼保健院HIV质理管理文件编 制 人：陈萍萍 审 核 人：叶惠琴 批 准 人：曾瑞聪 发布日期： 2016年8月1日实施日期： 2016年8月1日1.HIV筛查实验室概况2.HIV筛查实验室工作管理程序3.HIV筛查实验室工作流程图4.HIV筛查实验室工作制度5.HIV筛查实验室岗位责任制6.HIV实验室工作人员职责分工7.交接班制度8.标本采集、处理、保存、运送、接收、拒收和检测的管理制度9.试剂管理制度10.环境消毒隔离制度11.实验台消毒措施12.废弃物处置和实验室消毒措施13.消毒液的配制及使用措施14.检验科人员准入制度15.消防安全制度16.生物安
2、全防护制度17.职业暴露的防护及处理措施18.筛查检验程序19.检测结果的判定方法20.检测结果报告规程21.检验科报告审核制度22.检验结果的解释23. 检验科纠正措施程序24.检测数据的记录与保存25.呈阳性反应标本的处理程序26.检测数据季报方案和程序27.感染追踪处理方案28.保密程序制度29.质量管理制度30.室内质控失控分析管理制度31.外部质控血清的制备和保存32.仪器的使用和维护制度33.HIV抗体检测采血标准操作程序34.HIV血液样品接收登记处理程序35.HIV抗体筛查检测标准操作程序36.HIV抗体筛查结果报告程序37.HIV抗体筛查阳性标本送检程序38.安图Iwo洗板机
3、的标准操作程序39.安图PHOMO酶标仪的标准操作程序40.海尔HR40-IIA2生物安全柜标准操作规程41.厦门致微FD-50F高压灭菌器标准操作规程42.离心机标准操作规程43.可调式移液器标准操作规程44.水浴箱标准操作规程45.医用低温冰箱标准操作规程46.温度计操作规程47.HIV检测标准操作规程（胶体金法）48.HIV检测标准操作规程（ELISA法）49.梅毒甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 50.梅毒螺旋体抗体（Anti-TP）检测51.梅毒螺旋体抗体（TPPA）检测52.丙型肝炎病毒抗体检测（胶体金法）53.丙型肝炎病毒抗体检测（酶联免疫法）54.移液器校准操作标准程序55
4、.设备仪器保养维护校准程序56.实验室消毒和废弃物处理程序57.HIV筛查实验室质量控制程序58.实验室生物安全防护操作程序59.人员进出实验室管理程序60.实验室意外和事故处理程序61.实验室应急处理制度62.标本外送检管理制度和应急预案63.实验室检测数据的记录与保存程序64.HIV筛查实验室保密程序65.HIV的职业暴露后预防66.附表1:HIV抗体筛查报告67.附表2：HIV抗体复检化验单68.附表3：HIV抗体确认检测报告单69.附表4：HIV感染流行病学监测疫情报告单70.附表5：HIV抗体替代策略检测报告单71.附表6：HIV抗体检测数据季报表72.附表7：HIV暴露个案登记表7
5、3.附表8：HIV防治工作人员职业暴露事故汇总表HIV筛查实验室概况为了更好发挥艾滋病检测在艾滋病防治工作中的作用，根据全国艾滋病检测技术规范对于艾滋病的检测要求，我院检验科设置了独立的HIV筛查实验室。为了使检测工作能够正常进行，保证HIV检测结果的正确性和准确性，我们不仅对工作环境条件和检测设施加以整改，而且建立了完整的实验室标准化操作规程，以确保HIV检测结果的准确有效。HIV检测实验室分为清洁区、半污染区和操作区，配备了专用的的生物安全柜、电脑、低温冰箱、酶标仪、洗板机、恒温培养箱、离心机、高压灭菌器等设备和安全防护用品等。根据HIV检测实验室工作的需要，我科配备从事HIV检测工作人员
6、8名，其中专职工作管理人员4名，中级卫生技术职称人员4名，所有人员从业年限均在 10年以上。并积极参加省级、市级举办的HIV检测技术培训，不断提高质量意识、技术水平和业务能力，保证HIV检测工作的质量。HIV筛查实验室负责人：曾瑞聪 成 员：叶惠琴 杨丽辉 张春花 张惠玲 涂 勇 苏爱珍 陈萍萍 张源棕 胡翠芳 张源棕HIV筛查实验室工作管理程序一、目的 对HIV筛查实验室工作全过程进行控制，保证检验工作符合规定要求，提供可靠的检验数据和有效的检验报告。二、范围适用于本实验室开展的各类医学检验工作的各个环节。三、职责1、工作人员负责门诊检验样品的采集。2、工作人员负责住院检验样品的接收。3、负
7、责人负责组织协调完成检验任务，并负责对检验工作质量的监督。4、工作人员负责执行检验任务，做好检验记录，填报检验数据。5、报告授权审核人负责检验报告的签发、发放。6、实验室负责人负责检验资料的归档保管(计算机)工作。四、工作程序（一）、检验工作分类本实验室的检验工作，根据标本的来源不同分为采样检验和送样检验，根据工作性质分为常规标本检验和检验质量抽检委托复检。（二）、委托复检工作需按下列程序执行：1、当面核对标本姓名、性别、年龄及标本质量等资料；2、按要求进行检验；3、必要时委托方可全程参与检验过程；4、其余程序与常规检验标本相同。（三）、采样及样品管理采样执行本科程序文件标本采样管理程序。样品
8、接收、分发和保管处理，执行本科程序文件标本管理程序和标本采样管理程序。样品一旦受理即给予受理编号。（四）、标本检验检验执行本科程序文件标本检验管理程序和检验项目标准操作规程。（五）、检验依据1、国家标准方法；2、部颁标准方法和检验规范；3、卫生技术部门推荐使用方法；4、有关科技文献或杂志上发表的方法；5、自编规程的使用执行检验方法确认程序。（六）、检验实施 检验人员按检验标准或作业指导书的要求按时完成检验任务，并按程序文件记录档案管理程序做好原始记录。（七）、检验报告的编制、复核和签发按本科程序文件检验报告管理程序执行。（八）、检验方法控制检验必须按全国临床检验操作规程规定的方法或标准检验方法
9、进行，也可用经本科技术负责人批准的非标准检验方法进行。其他检验方法不得采用。HIV筛查实验室工作流程图 HIV实验室工作制度1、热爱党，热爱社会主义，坚持四项基本原则，全心全意为人民服务。2、努力学习政治，刻苦钻研业务，发扬救死扶伤，实行革命人道主义，对病人如亲人，态度和蔼，有问必答。3、热爱本职工作，服从分配，遵守劳动纪律，做到不迟到、不早退，不擅自离开工作岗位，不私自干私活。4、严格执行规章制度，尽职尽责，及时做好各项检验结果记录，自觉抵制不良之风。5、识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议论，搬弄是非。6、讲究文明礼貌、积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院科室整洁，安静、大方。
10、7、HIV筛查实验室应制定严格的管理制度和标准化操作规程，工作人员必须充分了解各项规定并严格遵照执行。 HIV实验室岗位责任制1、岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节。建立岗位责任制，做到人人分工职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的胜利完成。2、HIV筛查实验室由有实践经验的技术人员负责。3、牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检查和复查制度，以保证血液质量及医疗安全。4、交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。5、职工临时因故离开工作岗位，必须将工作
11、委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。6、新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作不能顶岗位，在确能掌握经考核合格后方可。7、建立HIV筛查实验室专用的精密仪器和重要设备专责岗位制，其他人不得任意使用。严格按照仪器操作规程操作，不可擅自乱改设置。8、凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该岗位责任制负责人，负责指导正确操纵，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。9、人员职责分工：每日正班人员负责样品的采集，接收，执行检验任务，做好检验记录，填报检验数据，签发报告及实验室仪器设备的日常维护和保养。
12、副班人员负责协助正班人员做好实验室的所有日常工作，并负责对检验工作质量的监督，检验报告的复核、发放，结果的解释，实验室室内消毒以及每日医疗废弃物的消毒处理。实验室负责人负责检验资料的归档保管(计算机)工作。HIV实验室工作人员职责分工随着我院检验科规模的不断壮大，传统的单一管理模式已经制约着我科室的发展，现根据临床实验室管理办法和全国临床检验操作规程标准，采用分学科管理模式，有利于培养各学科技术骨干，提高工作积极性，有效做好仪器的维护保养和检验质量控制工作，从而提高整体检验科的技术水平。叶惠琴仪器酶标仪，洗板机项目HIV,RPR,HCV,HBV张春花仪器生物安全柜，高压灭菌器，项目HIV,RP
13、R,HCV,HBV杨丽辉仪器离心机，冰箱，移液器，温度计项目HIV,RPR,HCV,HBV陈萍萍仪器培养箱、水浴箱项目HIV,RPR,HCV,HBV胡翠芳内业文书、记录、消毒、试剂项目HIV,RPR,HCV,HBV曾瑞聪职责制度、职责、SOP文件、培训等审核 以上各组职责属监督管理作用，日常工作不按岗位上班。强调若仪器出现故障，应及时报告各组负责人和科主任。申请设立专项补贴，各组的质量控制和仪器维护情况与奖金和评优相挂钩。成立质量控制小组，各组负责人应及时反馈本组的质量问题给科主任，尽快解决问题，确保检验科结果的准确性。 交接班制度1.目的本着为临床服务，让病人满意的宗旨。确保急诊检验工作正常
14、、有序的进行。2.范围适用于常规工作时间以外的急诊值班人员的上下班、交接班。3.值班任务3.1值班人员必须坚守岗位，履行职责，确保临床诊疗工作不间断进行。主要医疗工作包括：生化类急诊项目、凝血四项、血、尿、便常规、急诊血型和交叉配血等，若遇临床须急查而自己又不熟悉的项目，应及时向科室领导（指定负责人）报告。3.2值班人员要按规定检查仪器状况、试剂冰箱温度、科室安全状况等，根据值班情况准确填写值班记录并与接班人员交接清楚。3.3急诊化验要立即进行，结果及时回报病房，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本。3.4值班时遇有特殊情况， 如大批病人或疑难检查应及时报告科室领导或上级人员协助解决。3.
15、5检查门、窗、水、电及贵重仪器安全，室内物品不得随便借出。3.6值班者不得带客人或小孩到科室，以免影响工作或发生意外。4.值班要求4.1值班安排：值班人员需提前10分钟接班。4.2主班负责接班，副班到位后根据工作需要进行分工，确保急诊检验工作正常、有序的进行。4.3交班应按时、清楚、明确，做到交不清不接，接不清不走。主、副班应相互尊重、相互协作，在值班过程中，使用主班程序。4.4值班表由科室指定专人定期制定，休假、出差时跳过顺延，产假按医院规定执行。4.5关于同事之间的换班、顶班，采取双方自愿的原则，换班或顶班者即为值班人员。4.6 夜班值班后补休半天，值班员可根据自身情况选择值班后补休或择日
16、补休。5.值班奖惩5.1值班期间杜绝安全隐患，发现漏洞时，经科室党支部研究后给予重奖。5.2未按时填写交接班记录，扣20元。5.3值班期间发生医疗差错、事故时，按医院规定执行。5.4因交接班不清发生仪器、冰箱损坏和物品丢失时，责任由接班者承担。5.5违反值班安排时，一律按故意逃班处理，扣除当事人当月超劳补贴300元，情节严重的经科室党支部研究后给予重罚。5.7因换班、顶班而发生脱班时，责任全在当天值班者，亦按故意逃班处理。 标本管理制度 （一）、样品的采集和处理艾滋病检测最常用的样品是血液，包括血清、血浆和全血。唾液或尿液有时也可作为测试样品。常用的血液样品的采集和处理方法如下：1、血清样品采
17、集和处理（1）、用一次性注射器（或真空采血管）抽取一定量静脉血，室温下自然放置12h，待血液凝固、血块收缩后再用3000r/min离心15min，吸出血清备用。（2）、如用滤纸片采样，则手指或耳垂局部严格按常规进行消毒，在刺破皮肤后，迅速把滤纸片沾上，切勿让血液滴落在其它物体表面造成污染。采血后要待血样干燥后再包装送检。2、抗凝血样品采集和处理（1）、用加有抗凝剂的真空采血管（或一次性注射器抽取静脉血，转移至加有抗凝剂的试管），反复轻摇，分离血浆和血细胞备用。（2）、应根据实验要求选用适当的抗凝剂，如CD4+/CD8+T淋巴细胞测定可选用K3EDTA或肝素或枸橼酸钠，HIV病毒分离、核酸定性/
18、定量检测可选用K3EDTA或枸橼酸钠。（3）、用于核酸定性检测时，采集的抗凝全血应在48h内分离PBMC和血浆，否则应在2448h内分离血浆和血细胞。3、采集样品注意事项（1）、采集样品原则上应按临床采血技术规范操作。（2）、采集样品时应注意安全，建议采用真空采血管及蝶形针具，以避免直接接触血液；直接接触HIV感染者/艾滋病（AIDS）病人血液/体液的操作,应戴双层手套。（3）、所有的血液、血清、未固定的组织和组织液样品，均应视为有潜在传染性，都应以安全的方式进行操作。（4）、应象操作未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质。用后的包裹应进行消毒。（5）、
19、采血时一定要注意安全，采血用一次性注射器，谨慎操作，防止发生刺伤皮肤和造成外界污染。（6）、离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。（二）样品的保存1、用于抗体检测的血清或血浆样品，应存放于-20以下，短期（1周）内进行检测的样品可存放于2-8。2、用于抗原和核酸检测的血浆和血细胞样品应冻存于-20以下，进行病毒RNA检测的样品如需保存3个月以上应置于-80。3、用于CD4+/CD8+T淋巴细胞测定的样品不能长期保存，样品采集时间超过48h则不可检测。（三）样品的运送1、实验室间传递的样品应为血清或血浆，除特殊情况外一般不运送全血。2、应采用WHO提出的三级包装
20、系统：第一层容器：装样品，要求防渗漏。样品应置于带盖的试管内，试管上应有明显的标记，标明样品的编号或受检者姓名、种类和采集时间。在试管的周围应垫有缓冲吸水材料，以免碰碎。随样品应附有送检单，送检单应与样品分开放置。第二层容器：要求耐受性好、防渗漏、容纳并保护第一层容器，可以装若干个第一层容器。将试管装入专用带盖的容器内，容器的材料要易于消毒处理。第三层容器：放在一个运输用外层包装内，应易于消毒。在第三层容器外面要贴标签（数量，收、发件人）。3、血清和血浆样品应在28条件下由专人运送。用于CD4+/CD8+T淋巴细胞测定的样品应在室温下1823运送。每一包装的体积以不超过50ml为宜。4、运送感
21、染性材料必须有记录。5、如分离血浆仍有困难，可直接将抗凝血-20以下冻存，采用冰壶冷藏运输，避免冻融。6、特殊情况下如需对个别样品进行复测，可以用特快专递形式投寄，但必须按三级包装系统将盛样品的试管包扎好，避免使用玻璃容器，以保证不会破碎和溢漏。（四）样品的接收1、含有感染性样品的包裹必须在具有处理感染源设备的实验室内由经过培训的、穿戴防护衣的工作人员打开，用后的包裹应进行消毒。2、核对样品与送检单，认真核对标本上病人姓名、年龄、性别、病区、床号、住院号是否与申请单符合。检查样品管有无破损和溢漏，如发现溢漏应立即将尚存留的样品移出，对样品管和盛器消毒，同时报告有关领导和专家。3、检查样品的状况
22、，观察标本的量、标本类型、是否抗凝或有小凝块样品，记录有无严重溶血、微生物污染、血脂过多以及黄疸等情况，判断标本是否符合检验要求。如果污染过重或者认为样品不能被接受，则应将样品安全废弃。并要将样品情况立即通知送样人。4、打开标本容器时要小心，以防内容物泼溅。样品处理时若内容物有可能溅出，则应在生物安全柜中戴手套进行。同时应戴口罩、防护眼镜，以防皮肤或粘膜污染。5、因特殊临床治疗导致自发荧光的样品不可用于荧光方法测试。6、接收样品时应规范填写样品接收单。7、不符要求的标本，必须及时填写退回理由单，及时通知送样人，说明情况，重新留取。不符要求的标本与可疑含有感染性样品用后的包裹同检验后的标本一样进
23、行消毒或无害化处理后废弃。（五）不合格标本标本的拒收标准 1、 未正确使用抗凝剂的标本. 2、 严重溶血或浑浊的标本.3、 血液、体液等标本量太少，不能满足检测需要.4、抗凝血有凝块，或标本与抗凝剂比例不合适.5、特殊实验的标本，未按检测要求采集.6、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不 相符者.7、将自凝血采成抗凝血的标本.8、标本不符合检验要求或标本放置时间过久未及时送检者.9、粪便标本、白带标本、前列腺标本久置干枯者10、无菌标本污染.11、骨髓细胞学，免疫分型等未提供明确临床资料的.(三).不合格标本拒收处理1、 对拒检的不合格标本应登记在标本运送接收登记表中
24、的不合格标本处置记录上，以备查对。2、必要时电话告之，相关科室医生或护士。3、门诊病人不合格标本，通知责任窗口重新采集。（六）标本检测1、离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。复核标本接收过程中的每一步骤，在检测过程中，应严格按照标准化操作规程。2、在标本足够的情况下，不能浪费、随意丢弃或损坏标本。应象操作未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质。用后的包裹应进行消毒（七）、标本处理 检验标本先用含2-3g/L有效氯消毒剂浸泡半小时，再用高压锅高压消毒。然后用双层专用黄色医用垃圾袋专人收集所有废弃医用垃圾。送专门存放医用垃
25、圾处统一焚化处理。并做好登记。 试剂管理制度（一）、采购与审批根据需要定期拟定采购计划，交由科主任审批，批核后与供应商联系进货。（二）、验收与登记仓管负责人根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，并将入库数据登记。（三）、贮存冷藏试剂统一存放在HIV实验室专用的冰箱内，冷箱保管及温度控制由仓管负责人负责。HIV试剂一般应28避光保存，在有效期内使用。（四）、出库管理各室提出试剂申领，仓管人填写出库单据，认领人签名后出库。（五）、其它1、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。2、仓管人应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。3、易燃，易
26、爆试剂应分开存放远离火源和电源。4、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。 环境消毒隔离制度1、实验室应分为清洁区和操作区，清洁区要注意保护不受污染。操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线灯，排气扇等操作区的工作台及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。2、采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒二次，每月空气细菌培养一次，紫外线强度定期测定。3、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。4、静脉及末稍采血，应严
27、格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一筒一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末稍采血一人一片一管，杜绝交叉污染。5、一次性医用器具包括采血针，注射器、尿杯、血红蛋白微量吸血吸管，应严格做好领发登记，注射器先浸泡消毒后由供应室一对一调换，统一处理，其余一次性器具浸泡消毒后装入污物袋送焚烧炉焚烧。6、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。7、溢出试管外的血液，应立即用碘酒棉签擦拭干净，注意防止玻璃碎片刺伤手，并注意试管有无破裂。8、当针头和碎玻璃刺伤
28、手时,用流水冲洗,挤出血水,应立即用碘酒消毒局部。9、实验室操作时应戴上手套。吸取标本，离心振荡等应严格按操作规程，防止自身和实验室受污染。10、已检查标本与容器分别浸泡于次氯酸钠(2000mg/L)中两小时后，标本倾弃，一次性容器送焚烧，重复使用的经清洗消毒和灭菌后再使用，均要有记录。有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。11、非科室工作人员不准进入实验室，外来人员参观需经科主任同意方可进入。 实验台消毒措施1、实验台消毒措施必须符合艾滋病实验室的通用生物安全要求。由专人按特定程序和方法进行清洁和消毒。2、台面的清洁消毒，保持清洁、湿式打扫。每天开始工作前用湿布抹擦1次
29、，地面用湿拖把擦1次，禁用干抹干扫。抹布和拖把等清洁用具实验室专用，不得混用，用后洗净晾干，下班前用含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000mg/L）、0.20.5%过氧乙酸或75%乙醇抹擦1次。也可用便捷式高强度紫外线消毒器近距离照射消毒。3、应象操作未知传染风险样品一样进行消毒与灭菌，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的血液、质量控制和参考物质，若被上述物品明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢，溅泼或器皿打破，洒落于台面，应立即用消毒液消毒，用5000mg/L有效氯消毒剂、过氧乙酸或乙醇洒于污染的台面，并使消毒液浸过污染表面，保持3060 min后再擦，拖把用后浸于上述消毒液内1h以上。
30、4、各类在实验室实验台上操作后的废弃物品均应视作物染物分类处理，所有废弃物应视为HIV污染物品，按照传染病防治法处理。 废弃物处置和实验室消毒1、废弃物处置废弃物处置应符合实验室生物安全通用要求（GB 19489-2004）和消毒技术规范（2002年版）。从艾滋病实验室出来的所有废弃物，包括不再需要的样品、培养物和其它物品，均应视为感染性废弃物，应置于专用的密封防漏容器中，安全运至消毒室，并在高压消毒后再进行处理或废弃。2、HIV常用的物理消毒方法压力蒸汽消毒，121，保持1520min; 干燥空气烘箱消毒（干烤消毒），140，保持23h。3、HIV常用的化学消毒方法HIV最常用的化学消毒剂是含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯20005000mg/L）、75%乙醇和2%戊二醛，保持1030 min。4、废弃物缸：5000mg/L 次氯酸钠。5、生物安全柜工作台面和仪器表面：75%乙醇。6、溢出物：5000mg/L次氯酸钠。7、污染的台面和器具：2000mg/L 次氯酸钠,也可以用过氧化氢或过氧乙酸。器械可用2%戊二醛浸泡消毒。 消毒液的配制及使用措施1、HIV实验室最常用的化学消毒剂是含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000-5000mg/L）、75%乙醇和2%
