1、高血压药物的合理应用和同类药物的区别,血压的定义与分类(ESH/ESC 2007),类 别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压 120 和 80正常血压 120129 和/或 8084 正常高值 130139 和/或 85891级高血压 140159 和/或 90992级高血压 160179 和/或 1001093级高血压 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,老年单纯性高血压(舒张压 90 mmHg)应根据收缩压的数值进行分级(1、2、3),基础降压药物,基础、主要的降压药物ACEI、ARB 受体阻滞剂受体阻滞剂CCB利尿剂直接扩血管药物,降压目标,对高血压患
2、者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下。对于糖尿病以及高危或极高危患者（如有相关临床疾（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿），目标血压应至少降至130/80mmHg以下。ACC 2010/i2年会ACCORDBP、INVEST和ASCOTBPLA研究均提示：强化降压并不等于优化降压，尤其在糖尿病人群，血压控制目标并非越低越好。血压变异度作为一项新的指标，在未来降压疗效评价中将占据极为重要的地位。血压变异度是卒中、心衰、心肌梗死等心脑血管事件的强预测因子；理想的降压治疗药物应在降低患者平均动脉压的同时降低血压变异度。
3、,新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压7079岁控制在135mmHg、80岁控制在140mmHg比130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。,选择改善血管功能的降压药,选择长效降压药,降低血压变异度,24小时平稳控制血压,动脉弹性增加,+,选择长效的、改善血管功能的降压药物是降低血压变异度的关键,优化的联合治疗方案使降压治疗“化繁为简”2010.5.ASH联合应用降压药物意见书,优 先,可接受,疗效差,常用降压药物的适应症、绝对和相对禁忌症,需注意高血压伴肝肾功能障碍时，抗高血压药物的选用。,高血压伴肝、肾功能障碍时合理用药,糖尿病性肾病 非糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿,首选AC
4、EI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时应禁用，可促使急性肾衰竭；ACEI/ARB可用于轻中度肾损害，但重度时需慎用。,钙离子拮抗剂及ARB主要由肝脏代谢，所以出现肝功能损害时需慎用或减量使用。,肾功能不全时，噻嗪类利尿药会效果差，需慎用，类似情况最好选用对肾功能影响小的呋塞米。,抗高血压药用药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，尽可能用最小的维持量以减少副作用，注意首剂低血压现象。抗高血压药尤其是受体阻断药及钙离子拮抗剂（如硝苯地平）长期给药不宜骤停，以避免发生停药综合症而出现反跳现象，因此在病情控制后应逐渐减少直至停药。长期高血压患者治疗对血压显著增高已多年的高血压患者，不宜使血压下降过快、过多，而引
5、起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施(硝普钠、硝酸甘油、地尔硫卓、拉贝洛尔等）。,合理用药,利尿剂 保钾利尿剂：螺内酯 噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺 襻利尿剂：呋塞米 评价：利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。2003欧洲高血压指南推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。,副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪
6、类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长效降压药。,我院的利尿剂,我院的利尿剂,受体阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用
7、（主要出现在普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性阻滞剂治疗时）。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。分类：1.选择性1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等 2.非选择性(12)受体阻滞剂如普萘洛尔等 3.兼有受体阻滞剂作用的受体阻滞剂如阿罗洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛等。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。,我院受体阻滞剂,分类：类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）类：苯噻氮唑类：地尔硫卓 介于类和类之间类：苯脘胺类：维拉帕米，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏=1：20）硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血
8、压患者，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。,钙拮抗剂,我院的钙拮抗剂,我院的钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1.有较好的降压作用 2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。5.首选ACEI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时应用，可促使急性肾衰竭；ACEI/ARB可用于轻中度肾损害，但重度时需慎用。,我院的ACEI,据说膦酸基有离子捕获作用，在心肌细胞浓度高
9、，心脏保护作用强,我院的ACEI,近年推出的血管紧张素受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),我院的ARB,受体阻断剂,常用的有选择性1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非选择性如酚妥拉明、苯苄胺等。非选择性受体阻滞剂常由于对受体激活发生心动过速。评价：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。,我院的受体阻断剂,我院直接扩血管药,
