1、江门新会区民办教育培训机构 江门市新会区民办教育培训机构正式设立审批表拟设培训机构名称： 办学申请人： 申请日期： 联系电话： 江门市新会区教育局制二0一七年十一月授权委托书 本授权委托书声明：本人（单位） （姓名/名称）授权委托 （姓名）代为办理申请举办 （拟办机构名称） 的相关事宜，代理权限为：1、2、3、代理人无转委托权，特此委托。代理人： 性别： 年龄： 身份证号码： 职务： 申请办学人（盖章）： 法定代表人：(签名，按手印) 授权委托日期： 年 月 日填 表 须 知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件
2、，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件4、申请人须用正、反两面的方式打印本表，并用钢笔或签字笔工整填写或签字，签名并按手印。5、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。本人已认真阅读上述填表须知，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。 申请人签字
3、（盖章或签名并按手印）： 申请日期： 年 月 日 一、简 况 表拟办教育机构名称地址拟办教育机构校长拟办教育机构法定代表人拟办机构建筑面积建筑结构消防通道有( )无( )校舍产权归属1自有（ ） 2租赁（ ）3国有资产（ ）租赁时间 年 月 日- 年 月 日开办资金（万元）其中个人资金（万元）其中捐赠资金（万元）决策机构形式办学形式招生对象办学规模办学性质营利性非营利性二、开办经费举办者出资情况举办者名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）计划到位时间负责人签字其他出资人出资情况项目名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）计划到位时间负责人签字银行贷款社会捐助三、申请办学法人单位情况表（法人独
4、资举办者填写）单位名称统一社会信用代码经营范围详细地址法定代表人姓名性别国籍身份证号文化程度联系电话现住址申办单位意见法定代表人（签名、按手印）： 单位盖章： 年 月 日注：联合办学的，每个单位填写一份。三、申请办学个人情况（个人独资举办者填写）举办者姓名性别照片政治面貌文化程度出生日期身份证号民族国籍户口所在地家庭住址邮编电话个 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人说明：个人联合举办的，每个举办者填写一份。个人简历填写从高中开始至现在。四、拟办教育机构法定代表人情况表姓 名性 别民族照片政治面貌文化程度出生日期身份证号联系电话国 籍户口所在地家庭住址邮政编码联系电话个 人
5、 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职五、拟任校长情况表姓 名性 别民族照片政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称教师资格证号从事教育工作年限共 年户口所在地家庭住址国籍联系电话个 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职六、董（理）事登记表姓名国籍大一寸近期彩照现工作单位现任职务身份证号拟在董（理）事会担任职务董（理）事类别产生方式户口所在地工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人以上所填内容属实。 本人签名、按手印：说明：1.董事类别指：作为教职工代表的董事；具有5年以上教育教学经验的董事；举办者或其代表；校长；其他董事。2产生方式指：举办者推荐；教职工
6、代表大会推荐；其他按理事会章程产生。3.拟任董事每人填写一份。七、监事登记表姓 名大一寸近期彩照拟在监事会担任职务现工作单位现任职务身份证号国籍户口所在地工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人以上所填内容属实。 本人签名、按手印：说明：1、建议监事会成员设3人。 2、拟任监事每人填写一份。八、拟聘会计履历表姓 名性 别大一寸近期彩照文化程度国籍会计证号身份证号工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职九、拟聘出纳履历表姓 名性别大一寸近期彩照文化程度国籍户口所在地身份证号会计证号工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职十、拟聘任教职工情况表教职工人数（人）合 计管
7、理人员数专任教师数职工人数姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码 教师资格号管理人员专任教师姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码 教师资格证号后勤人员姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码、资格证号注：本页写不下可另附页；身份证号码和资格证号码都要填写。十一、校园校舍设备情况表校园校舍校园占地面积校舍建筑面积其 中 m2 m2教室功能室学生宿舍教工宿舍其他自有m2m2间间m2m2m2m2m2租借m2m2间间m2m2m2m2m2教学实验设备名 称单位数 量折合现值名 称单位数量折合现值合 计：说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。 十二、办学审批（一）设立评议情况参加评议人 数其 中赞成设立不赞成设立弃 权评议意见评议人员签 名十三、办学审批（二）初审意见：经办人： 股室负责人: 年 月 日分管领导审核意见：负责人： 年 月 日局领导审批意见：单位负责人： 单位（章） 年 月 日获准教育机构名称批准文号、日期许可证许可证号发证日期 年 月 日有效日期自 年 月 日至 年 月 日止备案单位备案日期 年 月 日备注
