1、主管药师 专业知识 药理学第二十一节 抗高血压药药理学第二十一节抗高血压药5类一线降压药：利尿药氢氯噻嗪、螺内酯受体阻断剂（-RB）洛尔类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）普利类血管紧张素受体阻断剂（ARB）沙坦类钙通道阻滞剂（CCB）地平类曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。-外周交感神经递质再摄取抑制剂利血平-中枢2受体激动剂可乐定、甲基多巴-外周1受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪药物类型适应症禁忌症（不良反应）ACEI（普利）ARB（沙坦）心衰、左室肥厚、心梗后、糖尿病、肾病（只要有尿蛋白）双侧肾动脉狭窄、妊娠、 高钾血症（大于5
2、.5mmolL）、（刺激性干咳，高钾血症）受体阻断剂（洛尔）冠心病、心绞痛，慢性心衰、快速性心律失常哮喘、COPD、2度或3度房室阻滞、变异型心绞痛、急性心衰（长期突然停药反跳血压反而高）钙通道阻滞剂地平维拉帕米（非）心绞痛、老年收缩期高血压、单纯收缩期高血压、冠状动脉粥样硬化以及周围血管疾病心衰、房室阻滞 （二氢吡啶类颅面潮红，头痛）（非二氢吡啶类副作用抑制心脏收缩功能和传导，有时出现牙龈增生）利尿剂心衰、单纯收缩期高血压、老年高血压痛风、妊娠（低血钾，电解质紊乱）难治性高血压的基础药物之一受体阻断剂前列腺增生 直立性低血压一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【代表药】卡托普利依那普利赖诺
3、普利福辛普利培哚普利【应用】1.高血压2.心功能不全3.缺血性心脏病（冠心病）【机制】抑制血管紧张素转化酶（ACE）见下图：【降压特点】降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；可预防和逆转心肌与血管构型重建；增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。【临床应用】ACEI适用于各型高血压，单用可控制轻度高血压。对中、重度高血压合用利尿药可加强降压效果，降低不良反应。对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI是首选药。【不良反应】低，轻微。首剂低血压见于开始剂量过大时，应小量开始试用。刺激性干咳高血钾、低血糖、血管神经
4、性水肿。久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充Zn2+可一定程度缓解。 【禁忌症】双侧肾动脉有狭窄重度肾衰孕妇二、血管紧张素受体阻断剂【代表药】氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦【药理作用】 血管紧张素受体阻断剂（选择性ATl受体阻断药） 还能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平。【临床应用】可用于各型高血压若用药36周血压下降不理想，可加利尿药。【不良反应】本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿外，其余不良反应与ACEI相似。普利类和沙坦类ACEI/ARB江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监
5、测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！下列不属于卡托普利ACEI作用机制的是A.抑制循环中血管紧张素转化酶B.抑制局部组织中血管紧张素转化酶C.减少缓激肽的降解D.减少醛固酮的分泌E.减少细胞内钙离子含量正确答案EACEI类药描述错误的是A.抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性B.提高交感神经活性作用C.明显降低全身血管阻力D.抑制心肌及血管重构药物E.保护血管内皮细胞正确答案B 合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用A.阿替洛尔B.普萘洛尔C.卡托普利D.氢氯噻嗪E.拉贝洛尔正确答案C降压同时不会引起反射性心率加快的药物是A.卡托普利B.米
6、诺地尔C.硝普钠D.硝苯地平E.尼群地平正确答案A三、肾上腺素受体阻断药（一）1受体阻断剂【代表药】哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪【药理作用】舒张静脉及小动脉，降压效应中等偏强。对血脂和血糖代谢有利。【临床应用】适用于各型高血压单用治疗轻、中度高血压重度高血压合用受体拮抗剂及利尿药可增强降压效果。【不良反应】一般：有眩晕、疲乏、虚弱等，特有：“首剂现象”首次给药可致严重的直立性低血压、晕厥、心悸等，饥饿、低盐时较易发生。将首次用量减为0.5mg，并在临睡前服用，可避免发生。 - 受体阻断药- 特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压一般不做首选药，属于二线降压药引起体位低血压，起得太猛易摔倒最好使用控释剂，最好
7、用在睡觉前同时扩张下尿道，老年男性较适用（二）受体阻断剂【降压作用机制】（1）减少心排出量（2）抑制肾素分泌（3）降低外周交感神经活性（4）中枢降压作用（5）改变压力感受器的敏感性，促进前列环素（PGI）的合成。降低卒中和心梗率【临床应用】各型高血压；尤其适用于青年性高血压（高肾素和高心输出量）合并心动过速、心绞痛者【不良反应】可出现眩晕、神志模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应；头昏（低血压所致）；心率过慢（50次分钟）；较少见的有：支气管痉挛呼吸困难、充血性心力衰竭。-受体阻断药-洛尔兄弟一大片，对抗交感降血压临床治疗高血压，心律失常心绞痛。 三条禁忌记心间，哮喘
8、心衰心动缓。1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。（三）1、受体阻断剂拉贝洛尔降压作用温和，适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症；妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。静注或静滴可治疗高血压危象。大剂量可致直立性低血压，少数患者用药后可引起疲劳、眩晕、上腹部不适等不良反应。四、钙通道阻断药【分类】1.硝苯地平【药理作用和不良反应】2.氨氯地平起效慢可减轻由扩血管所致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。口服吸收良好，作用持久每天用药1次；能在24小时内平稳降压可减少因血压波动所致器官损伤。不良反应
9、与硝苯地平相似。3.非洛地平选择性钙离子拮抗药选择性扩张小动脉，对静脉无作用不引起体位性低血压；对心肌亦无明显抑制作用。-钙通道阻滞剂-阻钙内流的CCB， 地平帕米和硫卓；地平主要扩血管，帕米和硫卓兼抑心；拉开血管降血压，拉得过猛反激心；脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，避免这些更好用；五、利尿降压药1.氢氯噻嗪【药理作用】【临床应用】基础降压药轻度高血压可单独使用中、重度高血压常作为基础降压药与其他药物合用。目前主张小剂量用药，能最大程度地减少不良反应。【不良反应】低血钾、低血钠及低血镁高尿酸、高脂血症、高血糖、高肾素【禁忌证】高血脂、糖尿病、痛风2.吲达帕胺机制：利尿作用钙拮
10、抗作用（扩血管）特点：强效（是氢氯噻嗪的10倍） 长效（一次口服给药，降压作用维持24h）应用：单独用于轻、中度高血压疗效显著；也可与其他降压药合用以增强疗效。-利尿降压药-噻嗪吲达是哥俩，临床治疗高血压；排钾利尿是绝活，暗恋普利和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟螺内酯，故意保钾来捣乱。利尿药降压作用无下列哪项（） A.持续降低体内Na+含量B.降低血管对缩血管物质的反应性C.通过利尿作用，使细胞外液容量减少D.通过Na+-Ca2+交换，使细胞内的钙离子浓度也降低E.影响儿茶酚胺的贮存和释放正确答案E【多选题】致高血钾的是A.氢氯噻嗪 B.螺内酯C.缬沙坦 D.卡托普利 E.比索
11、洛尔正确答案BCD 六、作用于中枢的抗高血压药【机制】见下图：1.可乐定【机制】降压作用激动延髓腹外侧嘴部的1-咪唑啉受体和延脑孤束核2受体。副作用激动中枢2受体【药理作用】1.降压作用：中等偏强。2.抑制胃肠的分泌和运动3.激动阿片受体【临床应用】不作为治疗高血压的首选药1.中、重度高血压或其他药无效时。较适用于：伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。2.用于缓解阿片类药物的戒断症状。【不良反应】常见的有口干、便秘和嗜睡。不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员。七、影响肾上腺素能递质的药递质耗竭药【代表药】利血平胍乙啶1.利血平 机制：使递质耗竭，造成交感神经活性下降而发挥降压作用。 特点
12、：缓慢、温和、持久、伴有心率减慢； 应用：不单用，多在复方制剂中使用； 用于轻、中度高血压，对伴有心率加快及精神紧张者较为适用。不良反应：中枢抑制（嗜睡、淡漠、精神抑郁） 副交感相对功能亢进症状。八、血管扩张药【代表药】1.硝普钠2.肼屈嗪1.硝普钠【药理作用】属硝基扩张血管药（同：硝酸甘油）机制：使血管平滑肌内产生一氧化氮作用：强大的舒张血管平滑肌作用。可松弛小动脉和静脉平滑肌。【临床应用】危、重、急！高血压危象手术麻醉时的控制性降压（可使正常人血压下降）高血压合并心衰、难治性心衰的治疗。 【不良反应】过度降压！呕吐、出汗、头痛、心悸连用数日后，-SCN在体内蓄积，可致中毒，因此宜监测-SC
13、N的浓度。2.肼屈嗪【作用及应用】主要扩张小动脉的降压药适用于中度高血压，与其他降压药合用本药极少单用。对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于骨骼肌血管适用于妊娠期高血压疾病。【不良反应】有头痛、鼻充血、心悸、腹泻等。较严重时表现为心肌缺血和心衰高剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征。九、新型抗高血压药物（一）钾通道开放药米诺地尔、吡那地尔、尼克地尔等。（二）其他前列环素合成促进药，如沙克太宁；肾素抑制剂，如依那克林、雷米克林；5-HT受体阻断药，如酮色林；内皮素受体阻断药，如波生坦。 十、抗高血压药的合理应用1.根据高血压程度选用药物有效治疗（BP140/90mmHg）；终生治疗；2.根据
14、并发症选用药物 （1）高血压合并窦性心动过速年龄在50岁以下者，宜用受体阻断药。（2）高血压合并消化性溃疡者宜用可乐定，禁用利血平。（3）高血压伴有精神抑郁者不宜用利血平或甲基多巴。（4）高血压合并心力衰竭、心脏扩大者宜选用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等，不宜用受体阻断药。（5）高血压合并肾功能不良者宜用卡托普利和硝苯地平。（6）高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者不宜用受体阻断药。（7）高血压合并有糖尿病或痛风者不宜用噻嗪类利尿药。 3.联合用药一线降压药中，任何两类药物的联用都是可行的同类药物不联合4.个体化治疗患者不同，剂量不同不同病程阶段，所需剂量不同5.保护靶器官降压兼顾降糖、
15、降脂、降尿酸防：心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构能较好地保护靶器官的药物有：ACEI、AT1受体阻断药、长效钙拮抗药6.平稳降压血压水平相同的高血压患者中，血压波动性高者，靶器官损伤严重。24小时有效的长效制剂可减小波动。 患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值150mg/24h），血尿酸416mol/L（正常值180440mol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.55.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平正确答案B
