1、另类心电图学讲义4P波时限与电压3 P波时限与电压分析上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。今晚讲P波的时限与电压。1）P波时限正常P波时限0.11s。当P波时限 0.11s为异常。P波时限增宽：当P波时限 0.11s就认为是增宽。一般称P波时限 0.11s，又0.12s称房内传导延缓，P波时限 0.12s称房内传导阻滞。如P波时限 0.11s（或 0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距0.04s，称二尖瓣P波。一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限 0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距 0.04秒，后峰大于前峰。是否都是后峰大于前峰？ 很多书都
2、这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰图3-22 P波时限增宽-二尖瓣P波1本图 P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.060.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。时限0.07s。PtfV1=-20.07s=-0.14mm.s。此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。V4-V6则后峰大于前峰。P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指数（P波时间/P-R段时间1.6）的要求。图3-22 P波时限增宽-二尖
3、瓣P波2 这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。 目前也有些书本把P波正常时限改为0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。当然，也有左房不大的，P波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。我主张P波时限0.11为异常，0.12s算房内传导延缓，0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。图3-23 P波时限增宽-房内阻滞这个患者
4、心房大小完全正常，但P波宽达0.12秒了，PtfV1=0.07mm.s ，超声证实左房负荷过重。三个月后，得了急性心肌梗死，可惜没有留下当时的超声报告！P波增宽的意义 房内传导阻滞，或二尖瓣P波意义：常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间（上房束）传导阻滞。 2）V1导联P波终末电势（PtfV1）V1导联P波终末电势（PV1 terminal force；PtfV1又称morris指数。是指当V1导联上的P波呈正负双向时，测量P波负向部分的宽度（s）与负向部分振幅（mm）的乘积，称为V1导联P波终末电势。正常PtfV1值-0.03mm.s 。当P波负向明显增大，PtfV1值 -
5、0.04mm.s 称PtfV1值异常。图3-24 PtfV1值异常图之一 本图是V1导联P-QRS-T波群放大图，清楚显示P波正负双向的形态（这是心电工作站的优点之一），可以较准确测定P波负向部分的时限与电压。这份图比常规心电图放大10倍，100mm=1mV，现在有15mm,就相当1.5mm走纸250mm/s，一个中方格相当0.02秒，这里接近4个中方格，实际有0.07秒这样PtfV1值= -1.5mm 0.07s= -0.105mm.s。图3-25 PtfV1值异常图之二本图是另一份V1导联P-QRS-T波群放大图。这里P波前有U波，起点较难定，因为其P-R段是平直的，所以用P-R段做基线算
6、PtfV1值了！这份图的PtfV1值=-1.5mm0.073s=-0.1095mm.s，也是明显小于0.04mm.s。这2份图P波时间是多少？上面两份图PtfV1值都小于-0.10mm.s，但第一份P波时间，按照V1导联算，也就0.11秒（实际P波时间稍宽），第2份图按照V1导联算整整0.12秒，但按照全图P波起始点侧量则0.134秒。两份图都是风心左房肥大患者的心电图，同时又有左房负荷过重。要注意的是左房肥大时一般P波增宽，PtfV1负值增大，但没有绝对对应关系的。请看下面这份图图3-26 PtfV1值异常图之三 - P波增宽与左房大小不平衡心电图这是光电9130十二导联心电图机做的心电图。
7、这份图的左房已经显著增大，达到巨大左房标准(左房大小为8.6*9.1CM)，但P波不是很宽，仅0.13秒，PtfV1负值增大也没有前两例大，所以PtfV1负值增大也是与左房大小不平衡的。 不要以为P波越宽，PtfV1负值越大，心房就越大！P波宽及PtfV1负值大小受很多因素影响，除了心房径线大小外，还受左房负荷大小与房间传导纤维的传导速度影响。所以一些人P波宽，呈二尖瓣P波，PtfV1负值也大，但心房并不大；一些心房明显肥厚或扩大了，但由于其传导功能很好，当时负荷也不是很重，所以P波虽已经增宽，但P波不是很宽，PtfV1负值也不是很大；部分还是早期负荷过重， P波增宽了，PtfV1负值稍大了，
8、但代偿功能还好，实际心房还没有肥大或扩大！ 注意PtfV1值 = -0.03mm.s与PtfV1值 =-0.02mm.s（正常值），谁大谁小？还有些人弄不清楚的吗？表示小于等于的意思。就是大于等于的意思。负值越大数值越小，如-0.105的数值比-0.03小。当然-0.03比-0.02小。PtfV1值异常的意义 与P波增宽相似，提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。 下面讲P波电压增高。3） P波电压增高 正常P波较低钝，一般肢导联电压0.25mV ，胸导联电压0.20mV。超过这个范围，就是P波电压增高，如P波同时呈尖峰型也称肺型P波。肺型P波诊断标准： P波呈尖峰状，时限正常，在II、I
9、II、aVF导联电压0.25mV，低电压时，同导联P波大于1/2R。V1导联P波直立或双向时，正向部分P波电压0.15mV ，呈双向时，其电压的算术和 0.20mV (国家考试中心用要求)。PV1初始电势（即V1导联P波前部正向部分的振幅与时限乘积）0.06mm.s。麦氏指数1.0。符合这些标准，出现在肺心病患者称肺型P波，常在II、III、aVF导联表现明显。出现于先天性心脏病患者称先天性P波或先心性P波，常在I、II导联表现明显。PV1初始电势没有PtfV1常用，以往少见报道，近年来有些文章报道对诊断右房肥大还是有一定意义的。P波电压增高或肺型P波意义：常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传
10、导阻滞。附：麦氏指数：麦氏指数，又称Macrua指数（Macrua index），即指心电图P波宽度（时间）/P-R段时间之比值。其正常范围在1.0-1.6之间，当1.6时，提示左房肥大；1.0时提示右房肥大。下面同大家一起学习几例肺型P波图片图3-27 P波电压增高1-肺型P波本图II、III、aVF导联P波基底窄，顶尖型，电压0.400.50mV，P波电轴+80度，符合肺型P波诊断标准。这是个肺心病患者心电图，II、III、aVF导联P波电压远大于0.25mV，达到0.400.50mV，符合肺型P波标准。该患者心电图的P波电压是时高时低，但都超过0.25mV。肺心病P波电轴要求偏右，在+7
11、0+90度间。本图P波电轴+80度，同时呈顺着向转位，可以考虑肺源性心脏病心电图改变。超声显示：右室大，双房稍大。考虑肺心合并冠心。这样V3-V6导联的T波改变就要考虑是缺血性T波了，这些T波顶稍尖，两支对称。P电轴计算方法与QRS一样，一般12导联自动分析报告的心电图机或心电工作站都给出P电轴的结果。图3-28 P波电压增高2-肺型P波这个图与图3-27是同一个病人，同样右房右室大，后者可能更大，10个月后肺心急发再次住院的图的P波电压却有所降低。后一次图心率还稍快，为何P波电压会变低呢？电压时高时低，可能与肺部感染病情不同，右房负荷轻重不一有关。进一步说明肺型P波与右房负荷有密切关系。图3
12、-29 P波电压增高3-先心性P波1 这是典型先天性心脏病患者的心电图。胸导联的P波电压都高于正常，而肢导联仅II导联稍高。本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向，且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV，正负算术和0.45mV。V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.48mV。符合前面所说的先心性P波的条件。先心性P波主要见于先天性心脏病，偶见于肺心病患者。有作者认为先心性P主要是I、II导联P波增高，可能是不全面的。我所见到的先心性P波还是胸导联V1V2电压增高为主的较多。写在书本上的东西，不一定就是正确的，希望大家注意继续总结。图3-30 先心性P波2： 这是5岁
13、男孩房缺右房右室大心电图。V1导P波电压高0.45mV，V2导0.2mV，其它P波都正常。心电图与超声影像都符合右房右室大特征。这例仅V1V2导联的P波电压增高。注意：测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处测量。图3-31 先心性P波4 这是11个月大的患儿的心电图。大家猜一猜，这患儿的心电图图考虑什么病？心电图特征是：P波在胸导联V1-V3导联增高，正向部分电压大于0.2mV，肢导联无明显增高。电轴右偏（对于这个患儿不算偏），顺钟向转位，aVR导联呈错综复杂的qrsr型四相波，胸导联R波呈RV2RV3RV4RV5RV6，符合胸导联R波丢失或逆递增的心电图特征，II、III、aV
14、F导联的Q波电压深度与R波接近了，远远大于1/4R，达到1/2R多，符合异常Q波的标准,还有QRS时限也稍增宽。这个患儿才11个月大。哭时全身青紫，不哭时不明显。就诊后先来做心电图！临床诊断先天性心脏病-法4可能！最后超声证实是个单心房心室的患儿！图3-32 先心性P波4超声影像 超声影像显示心脏只有一个心房一个心室。4）双房肥大心电图下面讲双房肥大图3-33 双房肥大的P波1-电压高时限宽的P波：该心电图患者，男28岁，先心室缺双房双室均大。当P波电压增高，时间也增宽时考虑双房肥大。这幅图P波时限达到0.16秒，P波电压在II、III、aVF、V1导联达到0.250.5mV，PtfV1达到-
15、0.45mm.s。符合典型的双房肥大心电图特征。P-R段压低明显，考虑左房也存在心肌缺血。V1导联P波正向小于0.15mV，但加上负向部分之和，还是大于肢导联的P波电压。由于心动过速，T-P段高，P波的电压测量就不能以P-R段做基线了，要以P波起点处为基点测量。前面我讲了，先心性P主要以V1V2导联的P波增高为主。但以V1V2导联的P波增高为主的也不完全是先心！图3-34 双房肥大的P波2：这个就是肺心患者的双房肥大心电图！男70岁，慢性肺源性心脏病。P波宽勉强达到0.12秒，V1导联P波正向部分达到0.20mV，V2更是接近0.3mV。但II、III、aVF导联P电压不高，肺心病的异常P波类
16、似先心性P波。通过这份图可以看到右房大不一定在下壁导联P波电压高，是否下壁导联P波电压高或V1V2导联P波电压高，与心房除极产生的向量主方向有关，即是向下为主，还是向前为主。向前为主时V1V2导联P波电压高，向下为主时，II、III、aVF导联P波电压增高为主。肺心病患者一般I导联P波电压相对低，额面P波电轴在+70+90度间。这个图的P电轴为+78度（1-0.5、III-1.8），符合肺心病P波电轴偏右的特征。注意P波电轴偏右不等于P波电轴右偏肺心病诊断标准里就有肺心病P波电轴偏右一点，额面P波电轴在+70+90度间（见上海第一医学院林兆榰编实用内科学。大家在看一例先心病术前术后心电图的P波
17、改变特征图3-35 P波电压高-先心病术前心电图：这是术前图：II、III、aVF、V1-V3导联P波呈顶尖型，其中II、aVF电压分别为约0.30与0.25mV，胸导联V1-V3的P波正向部分电压分别约为0.20、0.35、0.20mV。这份先心性P波是以V2电压增高最明显。图3-36 P波电压高-先心病术后心电图这是术后5天的心电图，定标电压是减半的。与术前心电图明显不同的是P波变钝了，多数导联的ST段抬高了。这份图ST段还因为手术损伤而抬高，与急性心包炎相似的ST段改变.。术后当天心包出血积血明显，被迫再次开胸处理。 先心手术后出现明显ST段抬高，类似急性心包炎心电图时要考虑心包出血！就
18、是这一例术后发现ST明显抬高，有术后出血的心电图。患者当时有心包填塞症状，再次开胸真的有心包明显积血！可惜没留下明显抬高的图。虽然术后图定标电压是1/2的，但可以明显看出术后P波电压降低了，P波顶部变钝了，除V2V3导联正向部分P波还达到0.15-0.20mV外,其它已经达不到肺型P波的标准了。这个图还出现房室传导异常。图3-36 P波电压高-先心病术后心电图部分放大图术后图中R-R不规则，是什么原因 -看放大图！大家看我标志的蓝色P波线，P-P是基本规则的。所以就没有房早或交界早的问题。其次P波与QRS的关系很有规律性，每四个一组，P-R短P-R稍长P-R显著延长，然后落在QRS后ST段初始
19、部分的P波没有下传，结束了一个周期。图形的R-R间期呈宽-宽-窄-宽-宽-窄特征。房室传导呈4：3下传，P-R逐搏延长，第三个P波落在T波顶峰稍后，下传的P-R比第二个明显延长，达到一倍以上（0.16秒与0.40秒）。考虑转慢径路传导。能否排除干扰性P-R延长，一些书本上类似图还是解释为干扰性P-R延长。我支持慢径路传导一般学者认为文氏型房室传导时，第三个P-R比第二个P-R延长大于50ms就要考虑转慢径路下传，这里延长多少了？0.20秒多了！所以诊断是文氏性AVB。房室结内双径路交替传导。关于先心性P波与肺型P波值得强调的问题：因为有这样的诊断，我还照样画葫芦讲了。先心性P波实际就是见于先天
20、性心脏病的肺型P波。主要见于先天性心脏病。但有时也可以在肺心病中见到。至于P电轴偏右，实际肺心病与先心病差别不大。但按一般书上诊断先心性P波主要见于I、II导联P波电压增高，当然先心P的P电轴不会偏右了。为何先心性P波胸导联电压高过肢导联？右房大，心房除极时向前的向量比向下的向量大时，V1V2导联，甚至整个胸导联P波电压都增高。反之，右房大，心房除极时向下的向量比向前的向量大时，下壁导联P波电压就会大于胸导联。 之所以产生这种情况，可能与增大的右房方位、心房变形与否、传导组织传导性能有关。目前“甲亢”、低钾血症、交感神经张力过高的心动过速，甚至过度换气也可见到肺型P波。有所谓交感性P波、低钾的假性肺型P波之称。P波电压增高是不是交感性P波、低钾的假性肺型P波，还是肺形P波、先心性P波，需要结合临床。P波电压高不高，除了与右房大小有关外，还与右房内负荷大小或房内传导阻滞有关。如低钾血症，心肌相对无力，而心率增快，血液回流加速。在血流增加，心房肌收缩又无力情况下，右房压力负荷过重就是必然的。所以低钾血症也可能出现肺型P波。但是没有低钾血症、没有老“慢支”的青年人、儿童出现先心性P波要予以重视，要考虑先心右房大。
