1、完整版国家高水平体育后备人才基地国家高水平体育后备人才基地认 定 申 报 表 申报单位 上级主管单位 填表时间 省体育局审核 （公章）国家体育总局青少年体育司制基 本 情 况 统 计 表学 校 全 称是否是国家体育总局命 名 的 基 地是否是国家体育总局项目中心命名的基地法定代表人学校详细地址组织机构代码联 系 电 话学校上级主管部门是否承担文化教学任务建 校 日 期审批规模在校学生总数（含附设班）开设奥运项目数1 人2 人3 人4 人5 人6 人7 人非奥项目1 人2 人3 人学 校 占 地 面 积 平方米建 筑 面 积 平方米教 职 工 总 数 人学 校 领 导人数男女平均年龄研究生本科生
2、专科生 高级中级 教 练、教 师 结 构人数学历情况(人数)职称情况(人数)教 练 队 伍 研究生本科专科中专其它国家级高级中级初级其它 教 师 队 伍 研究生本科专科中专其它国家级高级中级初级其它 “国家高水平体育后备人才基地”认定申请报告 （3500字以内，自评报告中要体现贯彻落实关于进一步加强运动员文化教育和运动员保障工作的指导意见的具体情况）指标条目检查认定计算表条目名称自评得分复评得分统评得分检查过程、资料来源及计算的文字说明 简要说明：条目负责人： （签字） 组长： （签字）检查认定时间： 专项训练设施设备专项训练设施平方米设施设备总值万元专业场馆名称规定面积实有面积主要设施设备建
3、设场馆时间是否是重点项目自评结果应有数实有数完好数复评结果应有数实有数完好数科 研 医 务 设 施 设 备科 研 所 面 积隶 属 关 系设 施 、设 备 名 称功 能价值 （万元）使 用 情 况科研为训练服务做简要文字描述运动员输送统计表姓 名项 目在校训练年限培训教练输送队别输送时间大 赛 成 绩姓 名参赛项目比赛名称和时间比赛地点名次在校训练起止时间奥运会前8名世锦赛、世界杯前6名亚运会前3名青奥会前3名自评结果 人次 人次 人次 人次复评结果 人次 人次 人次 人次教学设施设备教学用房面积隶 属 关 系设施、设备名称价值（万元）基本条件检查认定评价表总 体 评 价 意 见条目负责人：
4、（签字） 组长： （签字）检查认定时间： 训练过程检查认定评价表总 体 评 价 意 见条目负责人： （签字） 组长： （签字）检查认定时间：人才质量检查认定评价表总 体 评 价 意 见条目负责人： （签字） 组长： （签字）检查认定时间： 人才效益检查认定评价表总 体 评 价 意 见条目负责人： （签字） 组长： （签字）检查认定时间： 教育教学检查认定评价表总 体 评 价 意 见条目负责人： （签字） 组长： （签字）检查认定时间： 学 校 获 奖 情 况本周期内学校获上级表彰情况时 间获 奖 名 称颁 奖 单 位检 查 认 定 汇 总 表条目名称条目分值自评得分复评得分统评得分教练员职称2分教练员学历2分教练员培训2分教练员论文2分专项训练设施设备6分科研医务设施设备6分训练计划6分大纲测试4分训练常规管理6分人才库4分教师职称、学历2分教学常规管理6分教师培训2分科研论文2分教师考核2分教学设施设备6分运动员输送10分大赛成绩30分附加分合计得分受评学校(章)年 月 日省级体育局或体育院校(章)年 月 日国家体育总局(章)年 月 日省自治区、直辖市体育行政部门推荐意见 负责人：_ （公章） _年_月_日
