1、第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理,解剖概要,解剖概要,解剖概要腹膜腔,男性：密闭 女性：与体外相通,腹膜形成的结构,（一）网膜 Omentum：是胃与邻近器官之间的两层腹膜，包括大网膜和小网膜。,小网膜,大网膜,1、大网膜Greater omentum:胃大弯至横结肠之间的四层腹膜皱襞。,2、小网膜lesser omentum：由肝门至胃小弯及十二指肠上部之间的双层腹膜构成。包括左侧的肝胃韧带 和右侧的肝十二指肠韧带。,3、网膜囊 omental bursa,（二）系膜：通常是指将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。,阑尾系膜,（四）隐窝与陷凹,平卧位时男、女性腹膜腔的最低处均为肝肾隐窝。,肝肾
2、隐窝,直立位时男性腹膜腔的最低处为直肠膀胱陷凹；女性腹膜腔的最低处为直肠子宫陷凹。,解剖腹膜内位、外位、间位器官的简单记忆,内位，胃十二，空回盲，阑尾横结肠，卵巢输卵脾乙肠 间位，肝胆，升降，子宫膀，直肠上 外位，胰输尿，肾肾上，直肠中下，十二指肠水平降间位:肝胆升降子宫膀。内位:胃脾空盲阑巢卵。外位:两肾直，十二输。,生理概要,腹膜的生理作用,生理作用,渗出作用,吸收作用,75-100ml澄清液体,炎性细胞、纤维蛋白,双向半透膜透析,是发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的炎症，可有细菌感染、化学（如胃液、胆汁、血液）或物理损伤引起。,有炎症！,腹膜炎的概念,急性按临床过程 亚急性 慢性,弥漫性按累及
3、范围 局限性,原发性 按发病机制 继发性,细菌性按病因 非细菌性,腹膜炎的分类,急性化脓性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎,1继发性腹膜炎 是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染,病因及发病机制,病因及发病机制,（1）腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。（3）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。,2原发性腹膜炎 临床上少见，是
4、指腹腔内无原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。,病因及发病机制,原发性腹膜炎途径*,血行播散：呼吸道、泌尿系入血腹膜炎上行性感染：女性生殖道输卵管腹腔直接扩散：泌尿系感染腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等,胃肠内容物或致病菌,大量渗液+巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌、纤维蛋白,脓液,充血水肿,局部反应：,病理,病理生理,细菌 充血消化道内容物 腹膜 水肿异物 分泌大量渗出液,吞噬细胞纤维蛋白大网膜坏死组织,脓液,局限吸收脓肿粘连,肠麻痹,水、电紊乱中毒、休克,心肺功能障碍,死亡,急性腹膜炎,
5、腹膜水肿渗出,呕吐，肠内积液,细胞外液减少,肺交换量降低,毒素吸收,心排出量降低,尿量减少,组织缺氧,休克,死亡,周围血管收缩,代谢性酸中毒,病理,全身反应：,转 归,取决因素：全身与腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量、时间转归情况：炎症恶化炎症局限和消散治愈后粘连，肠梗阻形成,病变较重1、体液平衡失调:水电解质紊乱,低血容量性休克2、感染性休克吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡.3、肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克.,转 归,转 归,炎症恶化：激活炎性介质致全身炎症反应；大量渗出，引起水电解质紊乱，血浆蛋白降低及贫血；肠管麻
6、痹，大量积液，血容量减少；细菌侵入、毒素的吸收导致感染性休克；肠管扩张，膈肌上移，影响心肺功能，可加重休克，甚至死亡。炎症局限和消散：抵抗力强，病灶局限在腹腔的一个部位形成局限性腹膜炎。渗出吸收、炎症消散或形成局限性脓肿。肠梗阻：愈后腹腔粘连，肠粘连成角。,病变较轻者病灶被网膜包裹、炎症局限形成腹腔脓肿或局限性腹膜炎；其他可有粘连性肠梗阻,转 归,1腹痛 是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。,临床表现,病理生理,腹膜受污染或刺激,腹膜充血、水肿大量浆液渗出,大量液体：稀释毒素、中和消化液,巨噬细胞：吞噬细菌、
7、异物,纤维蛋白：大网膜包裹粘附,纤维蛋白细菌 坏死组织,脓液,肠蠕动抑制,麻痹性肠梗阻,肠管扩张，影响心肺功能,大量液体渗出，血容量不足,抵抗力强治疗及时,局限性腹膜炎,弥漫性腹膜炎,小,自愈,大,并发症,局部脓肿（膈下、盆腔）,肠粘连,治疗,感染性休克（最严重）,2恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。,临床表现,3体温、脉搏的变化与炎症轻重有关多数患者体温升高，年老体弱者可不升高体温升高伴脉搏增快如脉搏增快体温降低预示感染加重,临床表现,4感染中毒症状 病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，
8、常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现休克征象。,临床表现,临床表现,5.体征视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱 或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹 膜炎的标志性体征，称为腹膜 刺激征 板状腹（胃、十二指肠溃疡穿孔）,临床表现,5.体征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消 失或移动性浊音阳性听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说 明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。,1实验室检查 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高。血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现。,辅助检查,2影像学检查 腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离
9、气体。B超检查，CT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。,辅助检查,X 线,3诊断性穿刺 准确率较高，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。,辅助检查,草绿色透明腹水：结核性腹膜炎血性、胰淀粉酶高：急性重症胰腺炎黄色混浊、无臭味伴食物残渣：、抽出不凝血：腹腔内出血臭味的脓液：急性阑尾炎穿孔臭味的血性脓液：绞窄性肠梗阻稀薄无臭味的脓液、涂片检查有链球菌或肺炎双球菌：原发性腹膜炎,处理原则,处理原则,处理原则,处理原则,手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。胃十二指肠穿孔：12h，胃大部
10、切除术 胃十二指肠穿孔：时间长，污染重，穿孔修补术 坏疽的阑尾及胆囊应切除 坏死的肠管应切除，不能切除吻合则造瘘,处理原则,（一）健康史1、询问既往有无消化系统、腹腔内器官疾病病史，2、腹部手术史；3、了解有无不良生活习惯；4、近期有无腹部外伤史；5、发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；6、女性病人了解生殖器官感染史。,护理评估-术前,（二）身体状况 1腹部症状及体征：腹痛；恶心、呕吐；腹部体征 2全身情况：感染中毒症状；休克表现；水、电解质及酸碱失衡表现 3心理社会状况,护理评估-术前,1.麻醉方式2.手术类型3.切口情况4.引流管情况 5.生命体征,护理评估-术后,常见护理诊断/问题,护理目标
11、,护理措施,诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。,护理措施,护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理 4、病情观察 定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录24小时液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。,护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理 5、心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。,护理措施,（二）术后护理1、体位：平卧 半卧位2、禁饮食、胃肠减压
12、：禁食 流质 半流质饮食 普食。3、活动：鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉 血栓形成。,护理措施,（二）术后护理4、病情观察 观察生命体征变化。注意腹部症状和体征。观察手术伤口、腹腔引流的情况。注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。,护理措施,（二）术后护理5、维持生命体征稳定和体液平衡6、营养支持治疗7、合理使用抗生素,护理措施,（二）术后护理 8、腹腔引流护理 1）标识清楚。2）妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。3）准确观察并记录引流液的量、颜色和性。,护理措施,）注意观察引流管周围皮肤，引流液是否 外
13、漏或渗出）更换引流袋时应严格无菌操作 6）下床活动时引流袋高度低于出口平面7）拔管。,当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少（10ml/d），色清。,腹腔引流管的护理,（二）术后护理,护理措施,（二）术后护理 9、伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。,护理措施,向病人提供疾病的护理治疗知识。有消化系统疾病者及时治疗。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。如有腹痛
14、、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。,健康教育,腹腔脓肿,概念：脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔开，形成腹腔脓肿。一般继发于急性腹膜炎或腹腔手术术后。,腹腔脓肿,膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿,腹腔脓肿的种类,概念：脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿。病人平卧时膈下位置最低脓肿的位置与原发病有关右膈下脓肿十二指肠溃疡穿孔，胆囊及胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔左膈下脓肿胃穿孔，脾切除,膈下脓肿,临床表现全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、消瘦、厌食等。局部症状：持续性钝痛，呃逆等表现。血常规检查：WBC和中性粒细
15、胞比例增加。X线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔积液。B超、CT：简单可靠的诊断方法,膈下脓肿,治疗原则膈下脓肿较小时：穿刺吸脓较大的脓肿：手术治疗应用抗生素输液、输血支持疗法,膈下脓肿,膈下脓肿,脓肿未形成：使用大剂量抗生素 脓肿形成：及时切开引流 位置靠前的脓肿：经前腹壁肋缘下切口 位置靠后的脓肿：经后腰部切口 高位脓肿：经胸壁切口,特点腹腔最低位脓汁易聚集吸收毒素能力低全身中毒症状轻,盆腔脓肿,临床表现1 常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后。2 腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查常无阳性发现。3 全身中毒症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征。由于刺激直肠，里急后
16、重、大便次数增多而量少。尿频、尿急、尿痛、甚至排尿困难4 直肠指诊，直肠前壁饱满、有触痛，有时有波动感。5 B超和CT检查可明确诊断。,盆腔脓肿,处理原则脓肿较小或未形成时应非手术治疗。抗生素热坐浴温盐水保留灌肠物理透热等疗法脓肿较大者需手术治疗。经直肠前壁切开引流已婚女性病人亦可经阴道后穹隆穿刺后切开引流,盆腔脓肿,盆腔脓肿穿刺术,经后穹窿穿刺,经直肠穿刺,护 理 评 估,健康史 溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等身体状况 局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等 全身情况：有无中毒症状辅助检查心理、社会状况,常见护理诊断/问题,腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关体温过高：与腹膜炎毒素
17、吸收有关体液不足：与腹腔内大量渗出、高热或体 液丢失过多有关营养失调：低于机体需要量 与禁食、感 染后分解代谢增强有关潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染,护 理 措 施,1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适（1）体位 术前：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位 术后：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧6小 时，血压、脉搏平稳改为半卧位。（2）禁食、胃肠减压（3）止痛（4）对症护理、减轻不适,体位（半卧体位）,体位（休克体位）,体位（仰卧体位）,CVP与BP对应关系的意义及处理,静脉补液原则：（1）先盐后糖：盐水开路（2）先晶后胶：先改善血液的粘滞性（3）先快后慢：第一个8h补总量的1/2 余1/2后16h匀速输入（4）液种交替：盐水、糖水和胶体溶液 应该交替输入，合理安排（5）见尿补钾：尿量40ml/h（6）适时补碱：待容量基本恢复后再补,
