1、心内科操作规范第1章 心电图检查第1节 常规心电图方法患者取仰卧位，平静呼吸，全身放松，避免肌肉颤抖。须放置的常规导联包括：1. 肢体导联 a：红色电极板连接至右下肢；b：黄色电极板连接至左上肢；c：绿色电极板连接至左下肢；d：黑色电极板连接至右下肢。2. 单极胸导联 探查电极在胸部一般有12个放置点：V1导联，电极位于胸骨右缘第4肋间；V2导联，电极位于胸骨左缘第四肋间；V3导联，电极位于V2和V4导联连线的中点；V4导联，电极位于左锁骨中线第5肋间；V5导联和V6导联与V4导联处于同一水平，分别位于左腋前线与左腋中线：根据临床需要，必要时加做V7导联，电极位于左腋后线V5同一水平；V9导联
2、，电极位于后正中线V5同一水平；V3R/V4R/V5R电极位于右边胸前V3/V4/V5相对位置。 描记心电图时应先校正增益标准电压，通常1m=10mm，记录纸移动速度一般25mmm/s。临床意义1. 正常心电图 P波：电压0.25mv，时间0.11s，在avr导联倒置，、avr、V4-V6导联直立。P-R间期：0.12-0.20s。QRS间期：0.06-0.10s。QRS波形态与电压：avr 主波向下，R波0.5mv。胸导联：R波自V1至V6逐渐加大；S波逐渐缩小；R/SV11，R/SV61。RV11.0mv，RVS小于2.5mv。各导联没有异常Q波（Q波时间0.04s，Q波电压1/4R电压）
3、，但AVR导联可为QS或QR型，V1导联可为QS型。ST段：各导联向下偏移应0.05mv；向上偏移0.1mv，但V1-V7导联可达0.3mv。T波：T波在avr导联应倒置，、V4-V7导联多直立，其他导联可直立、双向或倒置。Q-T期间：不应0.44s。电轴：正常心电图轴-30-+110；电轴左偏：-30-90，电轴右偏：+110。P-P或R-R期间0.6s，1.0s。2. 心房肥大、心室肥厚、心肌梗死、心包炎及各种心率失常的心电图表现参见各相关书籍。第2节 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验是一种心功能试验，通过给心脏一定的运动负荷，使心肌耗氧量增加，超过病变冠状动脉供血储备能力时心肌出现缺
4、血，心电图可出现缺氧性ST段改变。按运动量可分为极量运动试验、次极量运动试验和症状限制性运动试验。常用运动试验为活动平板试验和蹬车运动试验。适应症1. 冠心病的辅助诊断检查。2. 冠心病患者危险分层。3. 评价为冠心病患者抗心肌缺血治疗的疗效。4. 心肌梗死患者预后评估。5. 客观评定心功能，合理安排劳动和运动量。6. 飞行员体格检查。7. 其他。禁忌症1. 不稳定性心绞痛。2. 急性心肌梗死进展期或有并发症者。3. 未控制的有症状的心里衰竭。4. 严重心率失常。5. 严重高血压。6. 严重主动脉瓣疾病。7. 肥厚型心肌病及其他类型的流出道梗阻。8. 左主干冠状动脉狭窄，9. 主动脉夹层。10
5、. 急性全身性疾患和电解质紊乱。方法1. 活动平板运动试验 受检者在活动平板上做步行运动，运动量可由改变平板机转速及坡度逐渐增加。2. 蹬车运动试验 受检者坐于自行车功能机上作蹬车运动，运动量由工量计改变蹬车阻力而逐渐增加，所做外功由工量计直接显示，功能单位为kg.s/min。 运动方案：男性：300-600-900-1200-1500； 女性：200-400-600-800。每级3min。运动终点：（1）达到目标心率（2）出现中度至中度心绞痛；（3）在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高大于等于0.1mv。（4）下述心律失常：室性早搏二联律、室早RONT、短阵室性心动过速、室上性心动过速；（5）
6、血压不升或下降10mmhg；（6）呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀；（7）步态不稳，运动失调；（8）患者强烈要求停止运动。结果判断及临床意义运动试验阳性指标；（1）运动中出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图J点后60-80ms，ST段呈水平或下垂型下降0.1mv，或较运动后前加深0.1mv；（3）心电图在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高大雨dengyua0.1mv；临床意义（1）尽管运动试验诊断冠心病存在假阳性与假阴性，但仍是诊断冠心病有价值的辅助诊断方法，结合患者年龄、性别、有无胸痛和 冠心病的危险因素等冠心病的诊断和鉴别诊断提供参考。（2）确诊的冠心病患者，运动试验对判断病情的严重性
7、及预后有重要意义。例如运动试验有明显的心电图改变，出现中度心绞痛及运动低血压者说明有严重心肌缺血。注意事项（1）运动试验总体上安全性较好，可能出现的心脏并发症包括：快速和缓慢心率失常、猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血压和休克；非心脏并发症包括肌肉骨骼损伤等。（2）进行性运功试验时应由进过训练的医务人员监护，在病人的床边能进行急救，在运动试验场所必须配置硝酸甘油、利多卡因；除颤器等急救设备及药品。（3）试验过程中，进行心电图、心率和血压的严密监控。（4）心肌梗死恢复期患者应从低运动量开始，心率达到120-125/min，即终止运动。第3节 心电图药物试验适应症自主神经功能失调导致心电图改变与冠心病
8、心肌缺血心电图ST-T改变的鉴别。方法先记录体表心电图供对照，而后口服普萘洛尔20mg，在服药后0.5、1.0、1.5h分别记录12导联心电图。结果判断1. 普萘洛尔试验 阳性 服药后心电图异常的ST-T恢复正常。2. 普萘洛尔试验阴性 服药后心电图异常的ST-T无改变。3. 普萘洛尔试验可疑阳性 服药后异常的ST-T较服药前有所改变，但未完全恢复至正常。临床意义鉴别新机器缺血与自主神经功能失调引起的ST-T改变，但因普萘洛尔能降低心肌耗氧量而改善心肌缺血状况，故对40岁以上患者宜慎重做出结论。禁忌症患支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心肺功能不全、病态窦房结综合征或窦性心动过缓禁做此实验。二
9、、阿托品实验适应症1. 功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别2. 病态窦房结综合征的辅助诊断。3. 房室传导阻滞定位的辅助判断。4. 其他缓慢性心率失常的鉴别诊断。方法首先记录休息时心电图供对照，后静脉注射阿托品1.5-2.0，在注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20min分别描记一次导联心电图，记录心率。结果判断1. 阳性结果 注射后再上述时间内，窦性心率90/min，或出现交界区心率。2. 阴性结果 注射后再上述时间内，窦性心率90/min，或原来的窦房阻滞、窦性静止消失。临床意义窦性心动过速辅助鉴别是否由于迷走神经张力过高所致。阿托品实验阳性，提示窦房结功能不良；阿托品实验阴性，提
10、示迷走神经功能亢进所致心动过缓。注意事项青光眼、前列腺肥大者慎用。三 、双嘧达莫（潘生丁实验适应症1. 可疑冠心病患者，尤其年老体弱或伴有下肢骨关节疾患、神经与肌肉疾病，不能进行运动试验者。2. 择期进行心血管或非心血管大手术中中老年患者，评价冠状动脉储备能力及心脏时间危险。3. 评价冠心病患者的疗效。4. 筛选冠状动脉血管重建术或冠状动脉旁路移植手术后可能存在的再狭窄。潘双丁通过冠状动脉窃血诱发心肌缺血，可通过心电图、超声心动图或核素心肌断层显像检出。方法4min内静脉注射潘生丁0.56/后，4min后如不出现阳性反应，也没有严重副作用时，可再注射0.25/。在注射前、注射后即可、3、6、9
11、、12min分别描记心电图或超声心动图。若做核素心肌断层显像，则在注射后2min静脉注射核素失踪，注射核素10min后做心肌断层显像。结果判断阳性标准：心电图有ST段缺血性改变或二维超声心动图在静脉注射潘生丁12min内出现新的室壁区域运动异常或原室壁运动异常加重，和核素心肌断层先像有阶段性室壁心肌缺血。临床意义潘生丁实验是诊断冠心病无创性方法之一，有一定临床应用价值，对因年老体弱或残疾不能进行运动试验的患者提供了一个无创诊断法方法。注意事项实验过程中可能会出现心绞痛、血压下降、头晕、头痛、胸闷、气短、恶心、多汗等症状，必要时静脉注射氨茶碱可迅速缓解。第2章 心电信息检查第1节 心电监测 原理
12、利用心电监护仪对心脏病患者、各种危重患者、接受特俗治疗或手术的患者等进行心电活动监测。通产进行持续的床旁心电监测，以发现致命性或潜在致命性心率失常，可能影响血流动力学的心动过缓或心动过速，监测心肌缺血情况，以随时了解患者心脏状态。方法1. 清洁皮肤 可用丙酮或乙醚乙醇混合液进行皮肤准备，必要时剃毛并用西沙皮纸轻轻磨去表皮。2. 电极帖敷部位(1) 标准电联：两侧锁骨下以及两侧锁骨中线第7肋间。(2) 模拟V1导联：两侧多股一下及胸骨右缘第四肋间。(3) 模拟V5导联：两侧锁骨一下以及左锁骨中线第五肋间。3. 连接 连接导线并与中心站想连接。4. 检测时间 根据患者病情需要而定。注意事项1. 监
13、测内容为心率，心律、ST段变化等。2. 分析ST段的变化时应注意基础心电图的ST段状况。3. 注意心电变化与临床表现的关系及临床意义。4. 发现急性情况，及时进行相应处理。5. 注意心电干扰信号，以免误诊。6. 电极帖时间过长，易损伤皮肤，应定期更换。7. 现在的心电监护伴血压、血氧等检测，应综合检测。第2节 动态心电图原理动态心电图可在患者日常生活状态下连续24小时或更长时间记录两个导联或多个导联心电信号，借助计算机进行分析处理，以记录并发现在常规体表心电图检查时不易发现的、而日常活动时可能发生的心电改变，发现各类心率失常及ST段异常改变等，为临床诊断和治疗提供重要依据。适应症1. 与心率失
14、常有关症状的检查。2. 疑似冠心病患者观察st-t改变。3. 心脏患者预后的评价。4. 评估心脏患者日常生活能力。5. 心肌缺血及心率失常的药物疗效评价。6. 起搏器功能评定。方法1. 临床资料的了解和记录 记录患者的年龄、性别、地址、电话、病案号等一般情况。2. 导联选择 根据导联解剖定位选择导联。3. 皮肤处理及电极安置 用70%的乙醇棉球消毒安置处的皮肤，并用小沙皮纸轻磨表皮，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。4. 记录时间 一般需要记录24小时，根据病情需要可延长为48-72小时。5. 患者日记 记录日常活动情况及时间，出现症状时应详细记录症状及起始、结束时间。结果判断与临床意义1. 心率失常
15、 动态心电图可捕捉各种心律失常，包括快速性或缓解性，例如室间性。室性早搏，各种心动过速或颤动，各种传导阻滞或停搏等，并与发作时的自觉症状对照；对心率失常危险性进行评估；评价药物、介入或手术等治疗对心律失常的疗效。2. 心肌缺血 辅助诊断心肌缺血，特别是对无症状心肌缺血诊断更有意义；指导合理选择抗心肌缺血药物，服药时间和调整药物剂量；对心肌缺血的危险性进行评估。3. 心率变异性分析和心室晚电位 详见本章第三节“心率变异性”。4. 评价心脏病患者日常生活能力 以便对心脏病患者日常活动、运动方式、运动量或情绪活动等进行指导，并给予适当的预防性治疗。5. 起搏器功能评定 获起搏器的工作情况、故障情况及
16、心律失常的详实信息，提供处理依据。也适用于近年来许多高智能心脏起搏器，如双腔起搏器，频率应答起搏器和埋藏自动起搏除颤器等的功能评估。6. 实时12导联QT分析 动态描述24hQT离散度，从空间和时间角度上完成评估心室复极动态变化，以进一步分析某些病理机制。第3节 心率变异性心率变异性（HRV）即窦性心率不齐的程度，是判断自主神经功能的一组常用定量指标。操作方法和有关指标多数的动态心电图记录仪中带有心率变异性的分析软件，心率变形性的操作方法及程序详见动态心电图的操作。心率变异性主要包括以下几项指标：1. 时愈分析指标（1）SD：正常R-R间期标准差。（2）ASD：连续5min正常R-R间期标准差
17、 均值。（3）SDA：连续5min正常R-R间期均值的标准差。（4）RMSSD：相邻正常R-R间期差值均方根。（5）PNN50：相邻正常P-P间期超过50ms的百分比。前4个指标分别被正常R-R间期均数除，得如下各心率校正值；(6) SDC:SDDE 心率校正值。(7) ASDC:ASDDE 心率校正值。(8) SDAC:SDA的心率校正值。(9) RMSDC:RMSSD的心率校正值。2. 频域分析指标。（1）ULF:超低频成分，频谱范围0-0.003 3HZ。（2）VLF:极低频成分，频谱范围0.0033-0.04HZ。（3）LF:低频成分，频谱范围0.04-0.15HZ。（4）HF:高频成
18、分，频谱范围0.15-0.04HZ。（5）LF：LF/HF低频与高频成分之比。（6）TOT：总成分，频谱范围0-0.5HZ。3. 图解法指标（1）三角指数：正常窦性心搏间期的总个数除以以NN间期直方图的高度。（2）TINN：用最小方差法，求出全部NN间期的直方图近似三角形底边宽度。适应症及临床意义1. 急性心肌梗死 HRV在心肌更死后呈动态演变，HRV恢复的快慢及心肌梗死后3周左右的HRV的大小有预后意义。2. 糖尿病 HRV是判断糖尿病患者是否伴有自主神经系统损害较为准确、敏感的指标，优于一些传统方法。3. 其他心血管疾病 对二尖瓣脱垂综合征、肥厚性心肌病、长Q-T间期综合征。扩张型心肌病、
19、高血压症。心脏移植。心里衰竭等，HRV有一定的评估病情和预后意义。4. 非心脏疾病 胎儿宫内窒息、帕金森病、多发性硬化、血管迷走神经晕厥及体位性低血压等疾病对HRV有影响。禁忌症除患者因神经病等原因不配合、电极贴敷过敏、经费等原因外无禁忌症。注意事项1. HRV时域分析以24小时为宜，不宜取任意时间段分析。2. 各项时域指标不能相互取代，不能交叉比较。3. HRV三角指数的计算结果与时间单位直接相关。4. 频域分析对短时程和长时程分析结果的意义有很大的差别。5. 短时程分析采样过程中最好避免有早搏，漏搏等情况。6. 各项指标的正常值与所用的机器软件有关。第4节 心室晚电位心室晚电位（VLP）是
20、心室肌某不得局部电活动的信号，出现在QRS波终止前后的高频、低幅的碎裂电位，代表局部缓慢传导，表明心室内有潜在折返路径。方法与参数应用计算机连续记录200个左右心动周期，经滤波叠加技术，使信号放大，将无规律的噪声相对消除，记录信号叠加平均心电图。计算三个参数：1.处理后QRS波终末40ms的平均平方根电压；2.处理后QRS波时间；3.处理后QRS波终止电压低于40的时限。VLP阳性诊断标准VLP的推荐标准：RMS40低于20uv；QRS超过120ms；LAS40长于40ms；RMS40低于20uv为基本指标，加上其他两项指标中的一项或两项阳性，是VLP阳性的诊断标准。适应症及临床意义1. 冠心
21、病 VLP在 冠心病患者预测心率失常事件的阳性预测值不高，阴性预测值在95%以上。急性心肌梗死后VLP的自然演变对预测心率失常事件有一定的价值。急性心肌梗死10-14天VLP阳性与晚期心率失常事件密切相关。VLP预测心肌梗死患者发生心率失常失常事件的特异性高，敏感性较低。2. 预测心率失常事件 VLP与电生理检查中诱发室性心动过速相关性号。3. 晕厥的筛选检查 鉴别晕厥是否由持续性室性心率失常所致，VLP可作为有创性电生理检查前的无创性筛选实验。4. 扩张型心肌病、致心率失常性右室法发育不良 有持续性室性心动过速的患者VLP检出率明显增高。5. 其他 二尖瓣脱垂的VLP阳性率26-38%。高血
22、压心脏病、风湿性心脏病。肺源性心脏病等也可检查出VLP阳性者。第3章 动态血压监测 动态血压监测是采用特殊血压测量和记录装置，在一定时间内间隔测量并记录24小时的血压，以了解不同生理状态下血压的动态变化。适应症1. 确诊可疑的高血压患者。2. 判断“白大衣高血压”和顽固性高血压。3. 捕捉阵发性血压升高，协助鉴别继发性高血压。4. 评价高血压药物的疗效及指导治疗。5. 血管米走性晕厥及起搏器综合征。6. 自主神经功能障碍者。禁忌症一般无绝对禁忌症，下列情况应暂缓进行；1. 须保持安静休息的患者，如急性心肌梗死、不稳定心绞痛。2. 血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病急性期。3. 严重心
23、率失常，如频发早搏、心房颤动。注意事项01. 佩戴袖带的上臂在自动测时尽可能保持手臂伸直和静止状态，避免上肢肌肉收缩。2. 袖带束缚松紧合适，避免上肢大幅度运动导致袖带移位或松脱而使测量数据发生误差，教会患者定时检查调整。3. 睡眠中注意上臂位置，避免躯干受压。4. 检测当天佩戴袖带的肢体应避免抽血等损伤，一免发生淤血或感染。5. 尽量保持日常工作、生活、记录检测日志。结果判断包括血压水平、血压变形性和血压昼夜节律。1. 血压水平 正常状态下，白昼血压均值24小时血压均值夜间血液均值。正常参考值为：白昼血压均值135/85mmhg，24小时血压均值小于130/80mmhg，夜间血压均值小于12
24、5/75mmhg。2. 血压变形性 指一定时间内血压波动程度的指标，包括短血压变形性和长时血压变形性。3. 血压昼夜节律 正常血压呈明显的昼夜波动，夜间2点到3点为最低谷，清晨6点到8点以及午后4点到6点达两个高峰，之后渐渐降到低谷，曲线如长柄勺。如夜间血压下降率小于10%为节律异常，称为非勺形。第4章 六分钟步行实验临床意义和适应症六分钟步行实验主要用于评价中、重度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，测量患者的功能状态，可作为临床实验的终点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之一。禁忌症1. 绝对禁忌症 近一个月内出现的不稳定性心绞痛或心肌梗死；2. 相对禁忌症 静息心心率大于120/min，收
25、缩压大于180mmhg和舒张压大于100mmhg。安全性和注意事项1. 实验前应复习患者近6个月的静息心电图。2. 有症状的患者应准备好相关抢救药物以便随时应用。3. 医生要具备心肺复苏的能力，需要时应保证相关抢救人员到场。4. 长期吸烟者应按照原先速率吸氧，或按照医嘱、实验方案给氧。操作方法1. 实验场地（1）室内封闭走廊，应少有人走动。（2）地面平直坚硬，路长应达50米，若无条件可用20或30米，过短会降低步行距离。（3）折返处置锥形标记，起始的地板上有鲜艳的彩带，标记没圈的起始。2. 设备要求（1）计时器和圈数计数器；（2）氧气源；（3）血压计；（4）除颤器；（5）记录表；（6）便于推动
26、的椅子；（7）标记折返点的标记物。3. 患者准备（1）穿舒适的衣服和适合的鞋子；（2）晨间和午后进行试验的患者试验前可减少进餐；（3）实验前2个小时患者不要做剧烈运动，实验前不应进行热身活动；（4）患者应继续应用原有的治疗；（5）可以使用日常的行走工具。4. 具体实验方法（1）对每一患者的每次实验应在一天中相同时间进行。（2）实验前患者在起点傍做椅子休息至少10min，核查有无禁忌症，测量脉搏和血压，填写记录表，向患者介绍实验过程。（3）让患者站起看，用分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况（4）计时器设定到6min。（5）请患者站在起步线上，一旦开始行走立即启动计时器。患者在区间内尽自己体
27、能折返行走。行走中不要说话，不能跑跳，折返不能犹豫，医务人员不能伴随患者行走。允许患者必要时放慢速度，停下休息，但检测人员每分钟报时一次。用规范的言语告知和鼓励患者：在患者行走中，需要每分钟重复说：“您做的很好，坚持走下去，您还有几分钟”。如患者中途需要休息，可以说：“如果需要，您可以靠在墙上休息一会，但一旦感觉可以走了就请继续行走”。（6）6分钟实验结束，提前15秒告知患者：“实验即将结束，听到停止后请原地站住”。结束时标记好停止的地点。如提前终止，则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和原因。祝贺患者完成了实验。实验结束后用分级评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况，并询问患者感觉不能走的更
28、远的最主要的原因。（7）记下计数器记录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。检测并记录患者血压、心率，有条件测血氧饱和度，认真填写记录表。5. 实验中止原因（1）胸痛（2）难以忍受的呼吸困难（3）下肢痉挛（4）步履蹒跚（5）出汗（6）面色苍白实验的影响因素 降低和增加6mwt的因素减低6mwt的因素 增加6mwt的因素低身高 高身高老年 男性超重 求胜欲望强女性 既往 有实验经历认知受损 实验前服用 药物治疗走廊过短 吸氧肺部疾病心血管疾病骨骼肌肉疾病结果分析1. 目前无理想的正常参考值，不同研究的结果不同，健康者一般为400-700米。2. 个体患者治疗后提高70米以上才有显著意义。
29、3. 建议用绝对值表示6分钟步行距离变化。4. 6分钟步行距离短无特异性和诊断意义，而其下降则应全面查找功能损害的原因。 附：六分钟步行实验记录表患者姓名： 病历号： 随机号： 筛选号： 日期：性别： 年龄： 种族： 身高： 体重：实验前用药： 时间血压心率血氧饱和度呼吸困难疲劳是否在实验中 有暂停：是 否是否提起终止了实验：是 否试验中的其他症状第4章 倾斜实验原理人体直立时，由于重力作用，有300-800血液许继于下肢，引起中心静脉血压、每搏输出量及动脉血压下降，反射性引起交感神经在张力升高，表现为心率增快、收缩压轻度下降、；舒张压轻度升高，这是正常的代偿性生理反应。血管迷走性晕厥患者直立
30、下肢血液蓄积程度较正常人严重，中心静脉压降低明显，回心血量减少，交感神经张力持续增加，导致心室收缩力显著增加，过度刺激左心室后下壁的压力感受器，结果反射性地引起交感神经张力增高，心动过缓慢。患者这样的直立反应与临床实际发生晕厥的表现像似，因此被用以辅助诊断血管米走性晕厥。适应症1. 明确适应症（1）发生于无器质性心脏病证据患者的不明原因晕厥或虽有器质性心脏病但排除了其本身所致的反复晕厥发作的患者；（2）房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥患者安置起搏器后仍然发生晕厥，且排除了起搏器故障者。2. 相对适应症（1）随访评价神经介导性晕厥治疗效果；（2）评价周围神经病或自主神经功能不全患者的不明原因晕厥；（3）评价反复发作的头晕或频临晕厥。禁忌症1. 发生于房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者的晕厥，而未安置起搏器者。2. 发热、急性炎症、严重高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心功能不全或其他严重疾病不便检查者。操作方法啊及程序1. 实验前准备 患者安静平卧10分钟，建立静脉通道，检查时输注普通生理盐水，连续或密切监测心率与血压，并进行相应记录，最好同时配带动态心电图记录
