1、Unlicensed工程竣工资料表格模板技 术 文 件 表 格 模 板序号文件名称1封面2卷内目录3施工任务书或工程项目委托单4图纸会审记录5设计交底会议纪要6施工组织设计（方案）报审表及施工方案7工程变更洽商单及变更图8工程开工报审表9至外工程开工报告10室内工程开工报告 ； -： . 11技术、安全及文明施工交底记录12工程延期/停工申请表13工程复工报审表及复工报告 .：. . .14工程材料、构配件、设备报审表15材料、构配件及设备检查记录-16合格证汇总表17材料、构配件及设备合格证粘贴单 .18特种工登记表| *广1 i19特种工上岗证复印件粘贴单20施工测量放线记录21工序质量报
2、验单22阀门试验记录23沟槽开挖验收记录241 1沟槽回填、示踪线及警示标志施工检查记录25管道焊缝分布单线图26PE管电熔连接质量检查记录27PE管热熔连接质量检查记录28全自动热熔焊接打印数据粘贴表29钢制管道焊接检查记录30钢制管道焊缝返修检查记录31焊口无损检测情况统计表32探伤报告、评定表、节点图33埋地钢质管道补口、补伤及防腐层质量检查记录34隐蔽工程验收记录及照片文件名称35管道除锈、刷漆检查记录36管道、管件及附属设施安装检查记录37调压装置及阀门井安装质量检查记录38设备及附件防雷接地测试记录39管道系统吹扫记录40室外燃气管道强度试验记录41室外燃气管道严密性试验记录42室
3、内燃气管道强度试验记录43室内燃气管道严密性试验记录44牺牲阳极埋设检查记录45测试桩安装记录 .146牺牲阳极电参数测试记录| if .才 / f47交工设备及材料一览表48定向钻测量成国图 1 - 1b . i 1/ ,1 - J 4 *|49定向钻测量成果表50工程竣工报验单51工程质量评估报告52竣工验收单53竣工验收移交表54现场签证单及照片55竣工报告封面案卷号：第/卷第/册工程名称:工程编号:卷名：1卢 lz F归档时间:1 1 护我 / J ;、一 J保存期限:1 7 . / / / / /1 、 (./ / /| 1广V1rf x f 仝严:、0W V 1 |*| * _ !
4、1 x 1 11 1i 1施工单位（盖章）：监理单位（盖章）：建设单位（盖章）：签字：签章：签字：日期：日期：日期：年月日年月日年月日卷内目录第页/共页序号资料名称数量1页次备注11 ! |誓 I * 、 1 ,、编制人：年月日审核人：年月日.”T I图纸会审记录编号：OHS-P313-F07A/0（共页）工程名称工程编号会审地点会审时间1会审范围项目 情 况、111 1. V. 7 jJ i 1 会 审 意 见 记 录序号会审意见会审确定V：. f 11与 会 人 员单位名称姓名本项目中的职责z X | 11-.-1 1 1 1 1图纸会审记录（会审意见续表续表）会 审 意 见 记 录序号会
5、审意见会审确定1 1/ x._ 二、.二f 11” 1I i厂I |F Z： * J参加会审人员施工单位监理单位设计单位建设单位1 1 1年月日年月日-1年月日1 1广二年月日I P编号：OHS-P313-F04 版本：A/0工程名称工程编号交底地点交底时间交底范围设计交底会议纪要会议 纪 要参加设计交底人员设计单位施工单位监理单位建设单位年月日 1年月日j年月日年月日施工组织设计（方案）报审表工程名称：工程编号： HN17H057我方已根据施工合冋及其他有关规定完成了的施工组织设计报，申报内容已经我公司技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计/施工方案项目部（章）项目经理：日期：（方
6、案）编制，本次申报内容系第1次申T 1/ / | X X专业监理工程师审查意见：.| z 严、. /卜、Zx-Z 1 1 .1 / i j / f 1 j / .* |专业监理工程师：(二、.r / / I彳11日期：审核意见： I1、 .11 1 j 1 1 11 1V- |11. J项目监理单位（章）总监理工程师：日期：审核意见：建设单位（章）工程管理员：日期:变更洽商单编号：OHS-P314-F06 版本：A/0工程名称 工程编号变更原因：1 1 、 l._.z:严礼:二_ 二丿丿卄 1 / / ； ! 1 : 1 丨 1 *1提出单位（盖章）严 1提出人： 日期：变更内容（可附图）、
7、1 .Z 1 1 X x| II _一:|各单位意见施工单位监理单位 设计单位 建设单位（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）年月日年月日年月日年月日工程开工报审表编号：OHS-P313-F01 版本：A/0工程名称：工程编号：我方承担的工程，已完成了开工前各项工作，具备了开工条件，申请于年月日开工，请核准。附件：项目部（章）项目经理：| r *一 | | 日期：审核意见：项目监理单位（章）总监理工程师：日期：审核意见:建设单位（章） 工程管理员： 日期：常规室外工程开工报告编号：OHS-P313-F02 版本：A/0工程名称工程编号建设单位监理单位施工单位1设计单位计划开工日期计划竣工日期工期（日
8、历日）工 程 概 况开 工 条 件 具/、 备 性 审 查施工组织设计和技术方案已审批设计交底及图纸会审已完成施工放线已报验材料、劳动力、机械设备已按计划进场施工管理人员配备到位施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件安全措施、文明施工措施已建立建全开工前的建设手续已办妥! Iz-其他： | . /. / X / 严r 二 一丿 /施工单位意见：施工单位（盖章）签字：年月日1;、 W. z. -. | |*. V. J： J , jI监理单位意见：监理单位（盖章）签字年月日建设单位意见：1 1 、 （/ / S建设单位（盖章）| 签字：年月日常规室内工程开工报告编号：OHS-P313-F03
9、版本：A/0工程编号工程名称工程地址施工图号计划开工日期计划竣工日期工程内容安装铝塑管：远程抄表（户内/户外）：其他：施工人员：1开工前准材料供给：” J / 1 /z ! l- ”备工作情现场水电： 1 j 况施工方案：| 其他：项目经理施工单位：.1 1 1监理单位：建设单位：年月日年月日年月日1 -1技术、安全及文明施工交底记录工程名称工程编号施工单位日期交底内容:交底人接受父底人1,11 1工程延期/停工申请表编号：OHS-P313-F01 版本：A/0项目名称：编号：致：河南中原石油工程管理有限公司（监理单位）：天然气工程因，造成我单位无法进行下道工序的施工。我方申请自起该工程延期/
10、停工，延期天请予以批准。承建单位（章）；项目经理：日期：监理工程师意见：监理工程师：（签字） 广 ”3 | I日期：建设单位意见：甲方代表：（签字） I I日期：常规室外工程复工报告编号：OHS-P313-F02版本：A/0工程编号：工程名称工程地址施工图号复工日期 计划竣工日期工程内容敷设管线： 调压箱（器）： 阀井：其他：L、 X| 1/ ! iz-i 4 i. # P 、 1 1 F _ | _ 1 % i.didJ, 11 1;开工前准备工作情况施工人员：材料供给：现场水电： 施工方案：、.八 1 11 j/ ： a 1 _ 其他：l 1 -.工项目经理施工单位：年月日监理单位：年月日
11、建设单位：年月日工程材料、构配件、设备报审表工程名称：工程编号: 致：（监理机构）于年月日运抵现场，拟用于工程部位的（工程材料/构配件/设备），经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：工程材料、构配件或设备清单质量证明文件自检结果1 I* / I . I,I Z . J X. /本次报审内容系第次报审：川* d -项目部（章）, I j 才 * / /项目经理：| 日期：审查意见：经检查，上述（工程材料 /构配件/设备），（符合/不符合）设计文件和规范的要求，（准 .I I |许/不准许）进场，（同意/不同意）使用于拟定部位。项目监理单位（章） 专业监理工程师： 日期：审核意见：建
12、设单位（章）工程管理员：日期:材料、构配件及设备检查记录编号：OHS-P313-F05A/0工程名称工程编号序号名称规格型号数量单位生产厂家检查记录检查方式检查结果1(h1 111i .j i1 iI |施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日合格证汇总表工程名称工程编号 汇总日期序号主材及设备名称规格型号单位数量生产厂名出厂日期及批号.1 11 1|2j* 4 X 施工单位监理单位建设单位年匚月 年月日年月日材料、构配件及设备合格证粘贴单工程名称工程编号. |_ ; 粘贴处: 1 1施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日特种工登记表工程名称工程编号施工单位序号姓名合格证号项目（代号）有
13、效期年月日年月日年月日J Jl 1 / # 冷年月日X . 1 .年月日1 1年月日 1 V -年月日年月日1 1 . i年月日I 11 |年月日年月日C i年月日r年月日年月日年月日年月日年月日年月日施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日特种工上岗证复印件粘贴单工程名称工程编号.1 1粘贴处: 1 1施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日施工测量放线记录编号：OHS-P313-F06A/0工程名称工程编号放线部位放线班组仪器名称及型号放线日期放线记录(附图)：1 1 /J % i* 1 j 1 1 ;(/ , C . Y( ./ C 二;、 I .1、1;.J施工单位监理单位建设单位
14、年月日年月日年月日工序质量报验单编号：OHS-P314-F09 版本：A/0工程名称： 工程编号：兹报验：1设备安装口 2沟槽开挖口 3管道组对、焊接4楼幢立管、户内安装口 5阴级保护口 6管道除锈、刷漆7电气、仪表安装口 8管道吹扫、通球、干燥9管道试压、气密口 10沟槽回填口 11警示带（桩）、示踪线12设备及附件防雷接地测试口 13埋地管补口、防腐层检查14子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：项目部（章）： 项目经理： 日期：| r 监理抽查数据及情况记录：1、 收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、检查人： I 1 f j日期：审查意见：可进行后续施工。核验未
15、通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。监理单位（章） 专业监理工程师:日期：审查意见：建设单位（章）：工程管理员：日期：阀门试验记录编号：OHS-P314-F03 版本：A/0工程名称工程编号名称型号规格数量公称压力（MPa）外观检查强度试验严密性试验jf-j J 卢jif试验结果试压介质压力（MPa）时间（分钟）试压介质1压力（MPa）时间（分钟）-1 ._r=1施工单位 监理单位 建设单位 | 1 _ i年月日年月日年月日;1 z - - 沟槽开挖验收记录编号：OHS-P314-F019 版本：A/0工程名称工程编号管沟位置开挖方式地下水位起止点桩号/位置检查点 桩号/位 置管径土质类
16、别管沟开挖宽 度（米）管沟实 际挖深（米）设计管 底埋深（米）支撑、 挡板情况起止上口下口7 a/ Jri严. 11 1* 1 1 1j 1 1111-1管沟检查情况中心偏移实长沟内积水、杂物施工单位监理单位 建设单位年月日年月日沟槽回填、示踪线及警示标志施工检查记录编号：OHS-P314-F020 版本：A/0工程名称 工程编号.1 1序 号检查位置或范围检查项目 |1 F /1管道规格/ . fF 1 1-p 1 Il 12回填长度（米）心、r3槽底和回填土质114示踪线铺设情况检查5示踪线带电检查结果1 16管道两侧及管顶以上0.5m内回填及夯实情况7警示带铺设情况检查8距管顶0.5m以
17、上的回填 及夯实情况9地面标志桩/警示牌检查结果10地貌或路面恢复情况11阀井规格及数量（个）12阀井处示踪线检查情况附注及简图:施工单位监理单位建设单位年月日年月日T / |)/年月日管道焊缝分布单线图编号：OHS-P314-F011 版本：A/0工程名称工程编号管道材质焊接材料焊口数量绘图日期示意图：/ / 1.XF r / I Jf il . rt ；. 4丨/7 w丿丿 l_ z 一 y1 1 ( | idr 、 1 | | | | JJ、 % _、 j *| J 施工单位监理单位建设单位年月日 1 1年月日年月日注：示意图应按比例画出单线图 ，标示出桩号（部位）、焊缝相对位置及焊缝编号。PE管电熔连接质量检查记录工程名称工程编号焊口编号焊工姓名或编号焊接日期管道规格加热电压 （伏特）承插深度（毫 米）加热时间 （秒）-.1 冷却时间（秒）质量检查结果,J _ . r 1 1 1-!：* 1 /1 1施工单位 监理单位 建设单位年月日年月日年月日PE管热熔连接质量检查记录工程名称 工程编号/ / X 7* | 1 | 1 1焊口编号焊工姓名或编号焊接日期管道规格对口合 格情况加热时间 （秒）冷却时间 （秒）翻边宽度（毫米）翻边高度（毫米）I;错边（毫米）表面有 无缺陷翻边切 除检查质里检 查结果1 1 -1111 1
