1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新III急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒 中的69.6%-70.8%o自中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（以下 简称2014年扌旨南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如 2015年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及2015年 美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新。今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了 2018年急性缺血性卒中早期处理指南。基于此背景，我国专家结 合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新,中国急性缺血性 脑卒中诊治指南201
2、8（以下简称2018年指南”）重磅出炉。急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周 内。2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1 个月内。脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下:（1 ）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具 备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进 体系（I级推荐，C级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立 院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系 统（I级推荐，B级证据）。急诊室处理2
3、014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速 诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗 决定（I级推荐）。而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者 进行快速诊断，并添加B级证据。评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C 级。重要修改内容包括:在不影响溶栓或取栓的情况下,应行血管病变检 查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像 评估,以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。般处理血压控制新版指南与2014年指南基本相同；但增加了新的推荐内容：准备溶 栓者，血压应控制在收缩
4、压180 mmHg、舒张压100 mmHg。对未接 受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准,根据血管开 通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步 研究。血糖管理2014年指南推荐：血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加 强血糖监测，血糖值可控制在7.7 10 mmol/Lo而新版指南将血糖控制 范围从 7.7 10 mmol/L 修改为 7.8 10 mmol/L。静脉溶栓新版指南对3小时内以及3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁 忌证及相对禁忌证进行了调整。两版对比见下图:适埋证|有敏血性曲卒屮导致的神经氏i2症状iM1.7.m15.
5、43 :.内使用礙血酶抑制剂或、 遊异常（如APTTJ叽血小板 定绦）16.|fL.或 22.2217.头CT或WRI楼示大面积梗駅 tflKi相对禁忌证F列疔况蛊漫慎老谑样权銜溶闵 或多项相对築忌证,但幷非绝对1轻型非致残性卒中2況状迅趣改着的李屮惊啧发杵品出现的神録劝能描4颅外段域部动冰炎.层5-近2冏内严亜外伤（来闵及，头樓6.近3个月內有心肌梗死史孕产妇痴呆J旣在咲病遗協较叩神经劝能浅 19.木破裂FL札经治疔的劭酔脉酣 1少敞脑内徹出血（I -个） 口-使用违禁药物 口.类卒中适应证1有馭血住卒中导致的神绘或能缺损症状2症状吕现L7或PT、15 12 a前止在使用凝血醮抑判刑或心因子
6、抑制剂，各种敏感药实 脸室检克异常（如AP1TJNR,血小板计数、ECT；TT或恰半的 九因T洒性泌定等）13.lW 1/3大脑半球）相对禁忌证下列情况需谨憤考虑和权獲溶栓的凤险弓获益（即虽然存在一项 或多项相对禁忌证，但并非绝刘不能溶拴）；I 轻型卒中或症狀快速改善的卒中2妊娠3.痫性绘作后H-.现的神经功能捏害症状4逬2周内有大型外科手术或严巫外伤5,近3周内有胃肠或泌尿系统吕血Q近3个月内有心肌更死史图1 3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证1.缺血性丰中导致的神经功能缺损2.症状持续3 “4.3 h3. 年龄岁4.患者或家局签習知情同，營书 禁忌证同表2相对禁忌证（在農
7、2相对禁忌证基础上补充如下）丄使用抗凝药物.1NKWI.7.PTW15 2.严重卒中（N1HSS评分25分）2018年指南图2 3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证2018年指南重要修改意见：（1 ）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿 激酶静脉溶栓,使用方法：尿激酶100-150万IU ,溶于生理盐水 100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐, B级证据）。(2)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟 到溶栓24h后开始(I级推荐,B级证据),如果患者接受了血管内取栓 治疗，应评估获益与风险后决
8、定是否使用(II级推荐，B级证据)。新增推荐内容：(1 )小剂量阿替晋酶静脉溶栓(0.6mg/kg )出血风险低于标准剂量, 可以减少死亡率,但并不降低残疾率,可结合患者病情严重程度、出血风 险等因素个体化确定(II级推荐，A级证据)。(2)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患 者,如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果 不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗 (II级推荐，B级证据)。(3 )静脉团注替奈昔酶(0.3mg/kg )治疗轻型卒中的安全性及有效 性与阿替普酶相似，但不优于阿替晋酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有 颅内
9、大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶(II级推荐，B级证据)。（4 ）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐,A级证据）， 静脉溶栓应尽快进行,尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内, 尽可能缩短时间。（5）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应， 包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证 据）。血管内介入治疗2018年指南修改或新增内容：（1 ）遵循静脉阿替昔酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选 方法（I级推荐,A级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取 栓指征，应该先接受阿替昔酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。（2 ）对
10、存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在 治疗时间窗内应尽早实现血管再通,不应等待观察其他治疗的疗效而延误 机械取栓（I级推荐，B级证据）。（4 ）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后 决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。（5 ）发病后不同时间窗内的患者发病后6h内可以完成股动脉穿刺 者（I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h （I级推荐，A级证据） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐,B级证据）,经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见中国急性
11、缺血性卒中 早期血管内介入诊疗指南2018）。补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018推荐意见：（1 ）发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前 mRS01分；缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起；年龄 18岁；NIHSS评分n 6分；ASPECTS评分n 6分（I类推荐，A级证 据）。（2）距患者最后看起来正常时间在616 h的前循环大血管闭塞患 者,当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓 治疗（I类推荐，A级证据）。（3 ）距患者最后看起来正常时间在1624h的前循坏大血管闭塞患 者，当符合DAWN硏究入组标准时，推荐使用机械取栓
12、治疗（Ila类推荐, B级证据）。表1不同时间窗动脉取栓治疗的适应证抗血小板治疗2014年指南推荐：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患 者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d （ I级推荐,A级证 据）,急性期后可改为预防剂量（50325 mg/d ） 2018年指南将急性期后的预防剂量范围从50 325 mg/d修改为50 300 mg/do重要修改或新增内容:（1）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于 风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推 荐，C级证据）。（2 ）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分S3
13、分）， 在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯毗格雷）并维 持21 d ,有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险 （I级推荐，A级证据）。（3 ）血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与 安全性有待进一步硏究,可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静 脉溶栓治疗等）（III级推荐，C级证据）。（4）临床硏究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐 替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与 阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III级推荐, B级证据）。抗凝治疗2018年指南重要修改内容：对少
14、数特殊急性缺血性脑卒中患者（如 放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗,需综合评估（如病灶大小,血压 控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高,可在充分 沟通后谨慎选择使用（III级推荐，C级证据）。他汀药物治疗2018年指南新增推荐意见：（1 ）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者,可继续使用 他汀治疗（II级推荐,B级证据）o（2 ）在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性 等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度（II级推荐，C级证据）。急性期并发症的处理脑水肿与颅内压増高2014年指南推荐：卧床，床头可抬高至20。-45。新版指南建议对颅 内压升高、卧床的脑梗
15、死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于 30。新增推荐意见：（1 ）因为缺乏有效的证据及存在増加感染性并发症的潜在风险，不 推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中弓I起的脑水肿和 颅内压增高（I级推荐，A级推荐）。（2 ）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物（II级推荐，C 级证据），应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性（II 级推荐，B级证据）。深静脉血栓形成和肺栓塞新增推荐意见：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加 出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分 子肝素或普通肝素）（I级推荐，A级证据）。压疮新版指南增加了压
16、疮相关推荐意见：（1 ）对有瘫痪者定期翻身，以 防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮 患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推 荐,C级证据）。营养支持2018年指南将吞咽困难相关推荐意见纳入至营养支持中。并新増推 荐内容：发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接 受肠内营养支持。卒中后倩感障碍2018年指南新增卒中后情感障碍相关推荐意见：（1 ）应评估患者心 理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。（2 ）对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗（II级推荐, B级证据）。此外,新版指南还增加了早期康复及医患沟通等相关推荐意见,这里 不再一一赘述。通过本文，希望大家能对新版指南有一个更好的认识。
