1、护理质量管理细则标准与要求分值检查方法扣分标准一、护士素质及护士长工作要求100（一）、护士素质要求仪表1仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈。5佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态1精神饱满，仪态端庄。2作风严谨，工作认真、一丝不苟。3推广使用普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。5
2、站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。工作行为1严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3耐心答询，实行首次接待负责制。4不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡。5上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。7工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。9不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。10坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。11护士
3、长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。301.现场查看。2.问卷调查。1.仪表、仪态1项不符合要求扣1分。2.工作行为不符合要求1处扣1分。二）、护士长工作要求1熟知护理部及病区各项规章制度。2运用各项规章制度规范工作行为。3有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。4按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。5指导疑难、危重病人护理。6掌握危重病人的病情。7组织危重病人的抢救。8晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。9组织科内业务学习每月1次，有记录。10组织科内护理查房每月12次，有记录。11对护士进行业务知识及技术操
4、作考核每月1次，有成绩记录。12按周计划质控自查，有详细记录。13发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14有皮肤压力伤防治措施及上报记录。15定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。16按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。17.及时完成护士长手册。70现场查看。1处不符合要求扣1分二、病人护理质量10（一）专科护理1、病情掌握（1）分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。（2）分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。（3）分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。（4）分管护士了解病人各项治疗护理措施
5、。（5）分管护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。（6）分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。（7）分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等）。（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。2、护理措施（1）及时、准确执行医嘱（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病
6、人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求，开展中医特色护理。（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。（5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。（6）各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期、时间。（7）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。（8）无护理并发症9）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。3、专业知识及急救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上，中医护理技术操作符合要求：掌握拔火罐、中药保留灌肠、中药雾化吸入、刮痧、耳穴压豆、穴位注射、穴位按摩等中医护理技术操作大于3项。（3
7、）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药物的作用。4、护理标识（1）饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。（2）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（3）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。二）基础护理1、六洁四无（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。（2）头发清洁无异味，胡须短。（3）指（趾）甲清洁不过长。（4）脚清洁无异味。（5）外阴清洁无异味。（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班
8、，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时上报护理部并采取有效处理措施。（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。2、床单位（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。（3）病人着病员服，病员服清洁、平整。（4）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。（5）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（6）出院病人床单位终末消毒符合要求（见消毒隔离评价标准）。抽查2个病人，查看病人护理措施落实情况1基础护理不达标每降低1个百分点扣1分。2“六洁”落实不到位1项扣1分。3“四无”落实不到位1项扣1分，出现护理并发症1项扣5分。
9、4床单位管理不符合要求1项扣1分。（三）健康教育1科室有健康教育指南。开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2健康教育内容及形式适合病人康复的需要。3负责护士、辅助护士姓名在病人房间内有公示，病人知道分管护士的姓名。4入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。5病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。6手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。7执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。8出院指导从病人恢复期开始执行。9病人掌握疾病康复知识及技能。1查看科室件册。2抽查2份健康教育计划单。3.询问2位病人，了解病人或家属对疾病有关知识知晓情况。1科
10、室无健康教育指南扣5分。2病人未做健康教育1人扣3分。3.病人或家属不了解教育内容项扣1分。4.护理人员执行操作时不履行告知义务扣5分。4）护理服务流程（同山东省医院护理服务质量评价细则）1、热情接待（1）护理人员实行“首迎负责制”。（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水炉等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士
11、站，护士面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。认真执行“六个一温馨服务”。2、耐心讲解（1）护理人员实行“首问负责制”。（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情
12、及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。4、主动帮助（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。（2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。（3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。（4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人主动礼让、让病人搭乘。5、亲切送出（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。6、热线访问（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）
13、出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。1.现场查看2了解病人。3.满意度调查。4.现场随访记录。5.询问护护士。检查内容及方法同上1.新病人入院后值班护士迎接不及时扣1分。2.分管护士、护士长不在规定的时间内看望病人扣1分。3.入科介绍不详细1处扣1分。4.病人、家属、来访人员及探视人员对护理服务不满意1人次扣2分。1.护理人员对病人讲解不到位，每缺1项扣1分，病人不了解1项扣1分。2.病人对护理人员讲解不满意扣2分。观察不及时扣2分。1.1项服务不到位扣1分。2不提供健康咨询服务扣2分。3无记录扣1分。1处服务不到位扣1分。1.无咨询热线
14、不得分。2不提供健康咨询服务扣2分。3无记录扣1分三、消毒隔离100一）无菌技术1护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。3各种注射执行一人一针一管。4静脉注射执行一人一止血带。5止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。6进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒1.查看护理人员操作中执行情况。2.查看操作后用物数3.测试浸泡液浓度。4.查看用物准备及存放情况。1不执行无菌操作1项扣1分。2.用后物品数量不符扣13.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。4.缺少物品1项扣1分。存放不符合
15、要求1项扣15.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品1专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。2灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。3各种医疗器械原则上均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌。4未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。5无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间24小时。6无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等）每天更换并灭菌。7持物筒、钳干存放，每班更换一次。1查看无菌物品存放情况。2查看无菌物品灭菌日期。1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。2.无菌物品超过有效期1件扣2分（三）使用含氯消毒剂的浓度要求1严格掌握各种消毒液的浓度与
16、配制方法。2浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。3浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。4对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。1测试消毒浓度。2查看浸泡物品浓度及时间要求。3提问消毒液配制方法。1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。2.消毒时间不符合要求1处扣1分。3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室1分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4治疗车
17、、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6所有浸泡物品，均不应超出液面。7擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。8重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压或环氧乙烷灭菌。9静脉注射用药抽吸后放入盘布或包皮内（存放不得超过2小时）。10盘布每日更换并注明启用的日期、时间。11碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间1周12皮试液有开封的日期和时间，放于冰箱保存，时间24小时。13各种注射药物有开封日期、时间。14静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，并签全名。15开启的静脉输入液体及抽出
18、的药液2小时不得使用。16冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存24小时。17胰岛素冰箱保存，开启后保存时间1月。1现场查看区域划分及标识。2现场查看治疗车、换药车管理、使用情况。3现场查看各种物品、药品开启、消毒、灭菌有效期。4现场查看用后物品处理。1.诊疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1分。3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。4.各种物品使用后消毒处理不符合要求1处扣1分。5其他1处不符合要求扣1分。五）一次性物品1一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。2一次性物品不得重
19、复使用。3回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。1查看一次性物品存放及使用情况。2查看一次性物品使用后处理。1.一次性物品存放不符合要求扣1分。2.一次性物品重复使用扣5分。3一次性物品使用后处理不符合要求1处扣1分。2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500的
20、消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。3查看医疗物品使用后的处理情况。4查看记录。3使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣1分。4医疗物品使用后处理不符合要求扣2分。5紫外线消毒无记录及无累计照射时间各扣1分。6其余1项不合格扣1分。3、体温表（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。4、紫外线及杀菌机（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。（2
21、）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70应更换灯管）。（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。（4）空气消毒机每三月清洗过滤网一次，有记录。七）被服及其他用物1晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。2执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。3晨午间护理后，各开窗通风30分钟。4执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。6手术病人术前更换衣裤。7出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。8棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外
22、线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。9床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。10终末处理后立即铺成备用床。11平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。12地面应湿式清扫。13拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。14地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。15当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000的消毒液拖洗。16生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。现场查看1.不湿式扫床扣1分。2.不执行一床一套扣1分3.不执行一桌一抹布扣1分4.床单位不进行终末处理扣2分。5.拖把不分类使用扣2分。6.拖把未定点悬挂扣1分。7.生活垃圾与
23、医疗垃圾混放扣1分。8.其余处理不合要求1处扣1分。（九）传染病人消毒隔离要求1床尾有红色隔离标志。2用物有专用容器浸泡（有标记）。3有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。4重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。5不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。6被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标签，送洗衣房处理。7床单位用含有效氯浓度1000的消毒液擦拭消毒8病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000的消毒液浸泡1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。现场查看1床尾无隔离标记扣1分。2其余1项不合要求扣2分。（十）消毒隔离监测1专人管理。2紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70
24、应更换灯管）。3换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4产房、急救中心、每月进行空气细菌、物体表面细菌及医务人员手细菌监测一次。5监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录现场查看1无专人管扣1分2细菌监测缺少1次扣1分。3紫外线灯管无更换日期及检测记录1处扣1分。4对超标监测结果不查找原因、不重新监测1处扣1分四护理文书100（一）体温单1各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。2在40-42之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、转入、转出、出院、心跳呼吸停止等项目及其时间（具体到时、分）手术及请假者不写时间，要求一字一格，竖破折号占两个小格。3每页第一日填写年、
25、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。5新病人入院3天内测体温、脉搏、呼吸3次，其后体温正常者改为常规测试。6病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一
26、次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6、10/13连续写至末次手术的第14天。8常规测体温每日2次（7、3），37.5（腋温37.2）以上者，每日测3次，凡体温在38.5以上者每日测4次，必要时加试，体温正常后连测3天再改常规测试。9凡39以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“”，如患者经采取降温后体温反而上升，则用蓝色铅笔画在两格之间的线上，下次体温与上升的体温相连，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。1
27、0降温后的体温，以红圈“”表示，再用红虚线连接降温前体温下次所试体温应与降温前体温相连。11体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。12体温单34以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。13短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“”表示，脉搏以红点“?”表示，并以红线分别将“”与“?”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。14呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。15大便次数应在3测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写
28、。16大便失禁者用“”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1，依此类推，无大便记录为0。17出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。18血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。19体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。20体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。现场抽查5份病历1体温、脉搏测试不符合要求1处扣1分。2体温、脉搏1处记录、绘制不符合要求扣1分。3体温单项目栏内漏记1项扣1分。记录不规范1项扣1分。4体温单涂改1处扣1分。5各楣栏项目不齐全1处扣1分。6其它1处不符合要求扣1分。（二）医嘱单1医嘱单各楣栏项目，填写齐全2书写规范、书面整洁，无涂改。3所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。4医嘱单上不能出现“”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。5同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。6手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。7出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。
