1、医疗机构病历书写规范细则和医疗机构住院病历书写质量评估标准( XXX省医疗机构病历书写规范细则 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条 病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、 月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8 日
2、”。时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点10分”记 为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”。涉及到度量衡单位，均采用法定 计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分 类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。抢救记录补记时要按照 补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历 和需复写
3、的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留 3 原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、 描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时， 应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写 修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空 白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 第八条 病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人 员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等， 应在24小时内
4、经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医 师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书 写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师） 签名确认。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、 费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情 况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进 行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理
5、人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知 4 患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者 监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录 中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当 在病程记录中说明。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊
6、 手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十一条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，记录婴儿（1 个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应具体 到岁、月，3岁以上记录到岁。 第十二条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及
7、治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应具体到分钟。 5 第十三条 门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。 若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写 的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留 观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类 知情同意书及会诊记录
8、等。 第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及 病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。 第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录； 24小时内有 上级医师查房记录。 第十七条 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次， 病情有变化随时记录。 第十八条 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士 完成。 第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观 医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要 求执行。 第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明 离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医
9、嘱，并交待注意 事项。 6 第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结 束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时 间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。 第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用 表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。 第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病 历书写规范的要求书写。 第二十四条 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规 范的要求书写。 第二十五条 留观病历管理
10、原则上按住院病历管理，由病案室保存。 第四章 住院病历书写内容及要求 第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同 意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、 出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级 医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第二十七条 住院病案首页书写规范及要求。 （一）“医疗付款方式”分为：0.新农合 1.社会基本医疗保险 2.商业 7 保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病
11、统筹 6.其他。应在“”内填写相 应的阿拉伯数字。 （二）“第譢u27425?住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在 其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌 握其住院次数。 （三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。 （四）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字；根据患者 情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“-”，长度占两个汉字，以 便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“-”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“-”。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“-”。 无“医院感
12、染”时，在医院感染名称处划“-”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“-”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“-”。 （五）职业。须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、教师、 记者、鬃工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金 工人、油漆工人等。 （六）身份证号。除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，住院 患者入院时要如实填写身份证号。 （七）工作单位及地址。指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细， 具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组，邮 8 政编码尽量采集并正确填写。 （八）户口地址。按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如 是
13、城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采 集并正确填写。 （九）转科科别。是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“” 连接到转入科别。 （十）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009年7月 12日入院，2009年7月15日出院，计住院天数为3天。 （十一）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （十二）入院时情况。 1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要随时抢救的。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻 明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。 书
14、写方法是在相应位置上打“” （以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。） （十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时 所确定的诊断。 （十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 （十五）出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填 9 写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾 病在后。（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（3）本科疾病在前，其 他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在 后。 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力 最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住
15、院患者情况较复 杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而 住院观察等等。总之，无论到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害， 凡医院向其提供了医疗服务，其将被视为患者。而每一个患者在出院时都 应至少得到一个诊断。对于有多种疾病的患者，就需要选择主要诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 （十六）损伤、中毒的外部原因。是指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。 不可以笼统填写车祸、外伤、中毒等。 （十七）医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病
16、名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已 开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时， 应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院 感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部医 院感染诊断标准执行。 （十八）出院情况。治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应 10 的方格中划勾。 1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症 状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式 切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如： 胃（息肉）病损
17、切除术。 2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照病种质量控制标准 填写。 5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因 而离院的患者。“未治患者”是指患者来院的主要目的因某种情况而未进行 处理，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者， 计入“其他”。“非患者”是指正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如： 癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均应计入“其他”。剖 宫产和妊娠合并其
18、他疾病的均应写治愈或好转。 填写方法是在相应位置上打“” 6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。 （十九）手术、操作编码。指ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填 写。 （二十）手术、操作名称。指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗 性操作）名称。 11 1、手术：是指医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。 2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。 在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时 间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要 在病程记录中体现。 无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏
19、里 划一横杠“-”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。 首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术 医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。 （二十一）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，助：指 第一助手，助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有 一个助手，在助位置填写，助位置不填写。 （二十二）麻醉方式。如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻 醉等。 （二十三）切口愈合等级划分如下（见表）。 术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际 情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按、级填写于“/”的左 上方，愈合类别在“/”右
20、下方填“0”。术后未拆线出院的病例，按出院时 的切口愈合情况填写。 切口愈合等级划分表 切口分级切口等级/愈合类别解 释级切口甲无菌切口/切口愈合良好乙无菌切口/切口愈合欠佳12 丙无菌切口/切口化脓甲沾染切口/切口愈合良好级切口乙沾染切口/切口愈合欠佳丙沾染切口/切口化脓甲感染切口/切口愈合良好级切口乙感染切口/切口愈合欠佳丙感染切口/切口化脓 凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写“0” /“0”。 凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页 “切口等级/愈 合类别”处不填写。 （二十四）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医 师参与，仅仅是局部麻醉时可
21、以不填写。 （二十五）病理诊断。指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病 理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。 （二十六）药物过敏。有药物过敏时要填写具体药名，没有药物过敏 时填写“无”。不能填写“-”。不用“红笔”填写。 （二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 填写相应的阿拉伯数字：0、未做1、阴性2、阳性。（二十八）诊断符合情况。 1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理 等填写相应的阿拉伯数字。 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
22、 13 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出 判别时，为不肯定。 2、临床与病理诊断符合情况填写标准。临床诊断是指出院诊断。出院 诊断与病理诊断符合与否的标准如下： 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均 视为符合。 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为 不肯定。 3、放射与病理诊断符合情况填写标准。
23、 病理与放射的概念。 “病理”是指病理科专职病理诊断医师作出的病理诊断，其他非病 理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断 符合率的比较工作，如肾内、儿内、脑内做的“活检”等； “放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。“诊断符合情况” 是指“放射与病理”的符合情况。 “不肯定”是指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单 上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述。如可疑性的诊断，带问号 的诊断，建议做某某检查进一步明确诊断的结论，都属于不肯定。 14 “未做”是指病理或放射双方任一方未做。 （二十九）抢救。指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救， 每一次
24、抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。 抢救成功次数：抢救后病情稳定24小时，再次出现病情急危，再进 行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败 而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗 性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。 （三十）签名。 1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医 师和具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师。科主任栏指行 政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病 区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定病区的负责医师代签
25、。“进修医师、实习研究生、实习医师”等没 有的应填写“”。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位，则应在 “住院医师”位置上再签名。 2、编码员：指病案室负责病案编码的人员。 3、病案质量：指病历完成后的质量。按XX省医疗机构住院病历书 写质量评估标准评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病 区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时 对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。 4、质控医师：指对病案进行质量控制的医师。 5、质控护师：指对病案进行质量控制的护士。 15 6、日 期：由质控医师填写。 （三十一）尸检。当患者死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病
26、案室 后，再填写此栏。正常出院患者无内容可填时，可以不填写。 （三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是”、即 “1”；如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。 （三十三）随诊。指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随 诊时间。 （三十四）示教病历。指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便 医师查找使用。 （三十五）血型。有ABO血型系列和Rh血型系列，如果做了应该填上。 ABO血型系列：1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 6、未做 Rh血型系列： 1、阴 2、阳 3、未做 （三十六）输血反应。指输血后一切不适的临床表现。如有，填“是”， 即“1”；如无，则填“不
27、是”，即“2”；未输血时，填“未输”，即“3”。 （三十七）输血品种。按要求填写。 1、红细胞 单位 2、血小板 人份 3、血浆 ml 4、全血 ml 5、其他 冷沉淀 单位 第二十八条 入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。 入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病 16 历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并 签名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、 考核使用，可不在医院病案室保存。 说明：入院病历不用表格式书写。其内容包括： （一）一般项目。 姓名出 生 地性别现 住 址年龄工作单位婚姻入院时间年 月 日
28、时 分民族记录时间年 月 日 时 分职业病史叙述者与患者的关系（二）病史。 1、主诉。 （1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时 间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨， 尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征 的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后 心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿 频、尿急、尿痛2天”、
29、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。 17 2、现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发 展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： （1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能 的病因或诱因。 （2）主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行 性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 （
30、4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程， 各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 （5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对 患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、 饮食、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般 情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详 细描述，此处不再重复记录。 （8）凡与现疾病相关的病史，
31、虽年代久远亦应在此部分进行描述。 （9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情 18 况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 3、既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是 与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写，其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病 日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加 引号，对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其 他接触物过敏史等。 4、系统回顾。 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗 汗史等。 （2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、
