1、中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第习题与答案半年期1）冠脉介入治疗的适应症是什么？1. 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会 I-II 级心绞痛：左主干病变应行血运重建但不适宜冠脉大桥； PCI 可能适用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面积存活心肌血供。2.CCS III 级心绞痛：正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处适宜介入病变，预计成功率高。 或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术， 非介入检查没有缺血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄， 且合并糖尿病及左室功能不全；3. 不稳定心绞痛及 NSTEMI患者：如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜 PCI
2、，应尽早行 PCI 治疗4.STEMI患者。2）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？评估适应证和禁忌证， 基本病情评价： 病史、体格检查、 辅助检查， 知情同意， 术前用药，器械和人员准备。3）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤？（一） PCI适应症（二）早期策略1. 直接 PCI2. 转运 PCI3. 补救性 PCI（二）患者的风险评估1. 患者基本情况及基础疾病因素（ 1）年龄（ 2）性别（ 3）心脏功能（ 4）糖尿病（ 5）肾功能（ 6）合并疾病 2. 冠脉病变解剖因素（三）术前准备（四） PCI策略以及手术支持1. 药物支持（ 1）硝酸甘油 （ 2）肝素（ 3）GP IIb/II
3、Ia 受体拮抗剂2. 器械支持（ 1）临时起搏（ 2） IABP（ 3）血栓抽吸和远端保护装置（ 4）左心室辅助装置（五）术后用药、监测和随访1. 术后用药 （ 1）抗血小板药物治疗 （2）抗凝治疗 （ 3）术后水化 （ 4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗； 2）调脂治疗 3）糖尿病治疗 4） ACEI5） ARB 6）醛固酮拮抗剂 7） beta受体阻滞剂 2. 术后监测（ 1）症状（ 2）生命体征 （ 3）心肌损伤标志物。 （ 4）血肌酐 （ 5）心电图 3. 术后随访。二、 PCI操作过程（一）手术入路的选择1. 经股动脉途径 2. 经桡动脉途径 3. 肱动脉途径（二）导引导管置入（
4、三）导引导丝的准备和置入（ 1）导引导丝的准备（ 2）导引导丝的送入（四）球囊扩张（五）支架置入和后扩张（六）撤出介入器械并处理穿刺技术三 PCI 效果评价（一）造影成功标准（二）手术成功标准 PCI 达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI 、急诊 CABG）；（三）临床成功近期临床成功 包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；远期临床成功 是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续 6 个月以上。4）抗血小板药物和低分子肝素抗栓治疗的重要意义？急性冠状动脉综合征的现代抗凝治疗原理是基于如下的认识， 即病变血管表面易碎斑块的破裂是启动一系列
5、事件并导致血栓形成的原因 .当易碎斑块内容物暴露于血流中时，血小板就粘附到内皮下基质上，并释放 ADP和血栓素 A2，促使导致凝血酶生成的反应放大。其结果是血小板聚集反应就会发生发展。 此外，凝血的级联反应就被激活进而导致纤维蛋白链形成。抗栓治疗是整个直接 PCI 围手术期非常重要的一环，包括 :抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂）能够阻断血小板聚集触发的凝血过程启动，而抗凝治疗（普通肝素、 低分子肝素和比伐卢定） 能够阻断凝血酶参与的血栓进展过程， 合理的应用抗栓治疗能够降低冠心病患者的死亡率和致残率，改善患者的预后。5）如何合理地确定冠脉介入治疗的方案？
6、在完成了 CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后， 将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、 客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。 同时还要考虑手术相关的风险， 包括手术并发症以及合并用药所带来的风险 （如对比剂肾病、 双重抗血小板治疗导致的出血风险等） ，综合评价风险 / 获益比。最后选择合理的技术手段， 完成介入治疗。 在此过程中，应将循证医学证据、 相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。6）如何评价稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛介入治疗策略的不同？对于稳定型心绞痛， PCI 的价值主要在于缓解症状。因
7、此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。NSTE-ACS的 PCI 指征以及手术时机更为复杂。其治疗策略取决于危险分层。根据目前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。7）急性心肌梗死介入治疗的选择策略？何为直接 PCI 、易化 PCI 、转运 PCI 和联合 PCI ？STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（ IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。直接 PCI：对于发病 12 小时以内的 STEMI患
8、者直接采用 PCI 的方法开通 IRA 称为直接 PCI。转运 PCI 是直接 PCI 的一种。 主要适用于患者首诊医院不具备直接 PCI 的条件， 而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经 3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者。易化 PCI 是指先药物治疗后按计划即刻施行 PCI。指对发病 12 小时内拟行 PCI 的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂或减量溶栓+GP IIb/IIIa 受体拮抗剂），之后按计划即刻施行 PCI，目的是缩短开通 IRA 的时间，使药物治疗和 PCI更有机结合。补救 PCI
9、是指溶栓失败后 IRA 仍处于闭塞状态，而针对 IRA 所行的 PCI。8）糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素？糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈弥漫性、 小血管病变、 长病变的发生率较高。 胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高。 糖尿病也是再狭窄的最主要危险因素。糖尿病患者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高。适应症： DES置入是糖尿病患者 PCI 的最佳选择。 DES显著降低再狭窄的发生率。高危及中危的 DM 患者合并 NSTEMI/UAP。早期 PCI 的获益与非DM 相似。 DM 合并 STEMI的患者获益于早期再灌注治疗，
10、获益与非 DM 相似。需考虑以下两方面： 1. 治疗策略的制定：多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？2.临床效果的评估： 采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？远期不良心血管事件是否增加？注意事项 1. DM AMI 患者，急诊 PCI手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非DM 无显著差异。 根据患者的病变血管以及其直径、病变部位和是否残留血栓而选择。如果血直径3.5mm 且病变处有明显的血栓征象，宜选用裸支架，减少亚急性和晚期血栓形成，减少术后治疗费用。 2. 糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高，DES 可以显著降低此类患者的再狭
11、窄绿。因此，小于3.0mm 的血管病变，应首选 DES。糖尿病左主干病变、分叉病变、弥漫长病变、LAD 病变的患者行 PCI 也应考虑 DES。3.糖尿病合并多只冠脉病变和左主干分叉病变的患者，手术应首选 CABG。4. 他汀类药物长期治疗能够改善糖尿病患者的动脉血管情况， 提高糖尿病患者无心脏事件生存率，建议所有的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药。9）简述导引导管的选择原则？导引导管的选择要求造影显示同轴性好、 支持力好及冠脉内压力好， 基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。10）评价导引导管的主要参数有哪些？如何获得良好的支撑力？
12、主要参数有：支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性） 。导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做 CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用 7Fd 的导引导管。根据不同的血管形状， 可以深插 6F 导引导管进入冠脉获取更大的支持力 （主动支持） ，这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。 深插时， 一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择 6F 或 7F 导引导管。11）导引导管操作的技巧是什么？
13、冠脉开口方向不同时， 如何合理地选择导引导管？导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。1. 前降支 在大多数病例选择 JL4.0 导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较小，可用JL3.5 导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。对于 LAD 扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选择 Amplatz 、Voda、XB 或 EBU等支持强的导引导管， Amplatz 导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦。 而 Voda、XB、EBU导引
14、导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上， 提供较强的支持。2. 左回旋支 回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。 一旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转 JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入。当主动脉根部扩张或 JL4导引导管头部指向前方时，选择 JL5 是可行的。对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用 AL 导管。当近端血管扭曲、 CTO或远端靶血管存在病变时， Amplatz 导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。 如果 Amplatz 导管插入过深， 应将其部分撤出以免损伤血管。必须小心地将 Amplatz 导管从冠脉中撤出，以类似 Judkins 导管的方式简
15、单地撤出将会导致导管头进一步指向血管。因此为了撤出 Amplatz 导管，不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头离开开口后上提导管，以免损伤冠脉开口。3. 右冠状动脉 右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。 对于水平方向的 RCA以及大部分近端病变， JR4 导引导管就能满足要求。当开口朝上呈牧羊钩状， JR4 的管尖与右冠不能同轴， 导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端， 因此需要附加支持力， 应考虑应用 Amplatz Left 导管或 Hockey-stick。4. 冠脉起源异常左冠开
16、口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用 AL 导引导管。如果常规导引导管不能发现右冠开口， 不可盲目、 重复操作， 应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。 目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。12）导引导丝的基本结构包括哪些？评价不同导引导丝的主要参数是什么？结构分为三部分：柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段以及近端推送杆段。中心钢丝贯穿的粗细和变细阶段的长短、 方式决定了导丝的支持力、 推送力和柔软度
17、。 中心钢丝越粗，末端锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。各部分独特的设计和用料决定了它的调节力、通过力、头端的柔软性以及对后续器械的推送力、支持力。导引导丝性能（ 1）导丝的调节能力 即扭控性，指操作者旋转导丝近端， 导丝远端随之扭动的能力，其反映导丝尖端的操控性， 主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。 （ 2）导丝的柔软性 主要取决于导丝的直径、 尖端结构以及连接段变细长短； （ 3）导丝的推送力 即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间细段方式， 中心钢丝越粗、变细段越平缓、成锥形，其推送性越强。柔软、推送力差的导丝操
18、作较安全，因导丝头运动容易受阻，不易穿孔，因此在操作导丝时切忌快速用力推送导丝， 尤其在做完全闭塞或高度狭窄病变时， 应耐心 轻柔转动导丝尖端，寻找真腔。 （ 4）导丝的支持力 导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、材料有关。13）简述冠脉球囊的主要类型？评价球囊的主要参数指标为何？按结构分为四种类型： 1. 固定导丝球囊； 2. 单轨球囊或快速交换球囊； 3. 经导丝球囊（OTW）； 4. 灌注球囊。按球囊材料的不同顺应性分为顺应性球囊、半顺应性和非（低）顺应性球囊。不同用途的球囊导管其评价指标不尽相同。预扩张球囊和后扩张球囊的顺应性要求不同。预扩张球囊的性能评价指标是： 球囊导管的尖端外廓和整体
19、外径小， 易于到达和通过目标病变；可控性好，能够精确扩张和测量病变（长度和直径） ；重裹性良好，对于较长的病变一次扩张不够长，重复扩张时外径恢复良好；有良好的耐穿刺能力；预扩张球囊的性能评估主要包括以下几个方面：推送性；跟踪性； 通过性； 球囊外径；球囊材料。14）“对吻 ”技术对球囊的要求如何？外径较小、通过能力强；对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形。15）请按照不同的分类方法， 简述冠脉支架的种类？评价冠脉支架的主要参数是什么？1. 根据支架的置入的方式分类（ 1）自膨胀支架 （2）球囊扩张支架；2. 根据支架的结构、设计分类（ 1）缠绕支架 （ 2）环状支架 （ 3）管状支架 （ 4
20、）网状支架 （ 5）多重设计的支架 （ 6）特殊用途的支架；3. 根据 X 线下的可视性分类（ 1）高可视性（ 2）中可视性（ 3）低可视性；4. 根据支架的材料分类 （ 1）医用不锈钢支架（ 2）钽金属支架（ 3）带有铂金属核心的钴合金 （ 4）镍钛合金支架 （ 5）铂铱合金支架（ 6）新型钴合金支架 （7）金属被膜支架 ；5. 根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类（ 1）金属裸支架（ 2）涂层支架和药物洗脱支架。主要参数： 1. 生物相容性， 2. 柔软性， 3. 跟踪性， 4. 跨越性， 5. 可视性， 6. 可靠的伸展性能。 7. 金属表面积， 8. 径向支撑力， 9. 缩短率， 10
21、. 球囊通过已释放支架的可能性， 11. 弹性回缩率， 12. 预装支架命名压， 13. 概率破裂压和平均破裂压。16）何为药物洗脱支架？其主要适应症是什么？DES 以支架为载体，靶向性携带药物到达血管损伤部位，并在一定时间内持续作用与支架置入部位， 抑制血管壁的炎症反应和内膜的过度增生， 降低介入治疗后再狭窄的发生率。支架式局部药物释放的理想平台，它与涂层基质以及生物活性药物构成了 DES 的三个基本部分。（ 1） DES 的临床适应症有缺血证据的冠心病， 尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者。研究显示对 ACS（含AMI）患者使用 DES 也是安全有效的。（2）推荐的病变 / 血管适应症自
22、身冠状动脉病变、 CTO、小血管（靶血管直径 15mm）。（3）病变 / 血管的相对适应症 分叉 / 血管开口出病变、 CTO、多支病变、无保护的左主干、支架内再狭窄病变、桥血管病变等。17）相对于金属裸支架， 药物洗脱支架优势是什么？药物洗脱支架存在哪些不足？成功率和影响因素即刻成功率与普通金属裸支架相似，远期效果优于金属裸支架。DES 并发症与金属裸支架相似，但还有血栓形成尤其是亚急性、晚期或及晚期支架内血栓形成、支架贴壁不良、过敏反应、血管瘤形成等 DES 特有或高发的并发症。（1）急性血栓形成 在支架植入 24 小时以内发生的支架内血栓， 发生率与金属裸支架相似。主要与介入治疗本身有关
23、，如支架未能完全覆盖病变或内膜撕裂、支架膨胀不全 / 未完全贴壁、支架血流缓慢等， 支架置入后发生出血并发症被迫停用抗凝抗血小板药物也是原因之一。（2）亚急性 /晚期血栓形成 发生率为 0.5%2% ，但常导致严重的临床事件， 如 MI 或死亡。亚急性血栓形成指术后 130 天发生的血栓， 30 天以后发生的支架内血栓则定义为晚期血栓形成 （大于 1 年为极晚期血栓形成） 。血栓的形成大多与未正规使用抗血小板药物、 阿司匹林 /氯吡格雷抵抗、涂层聚合物过敏导致的炎症反应或高敏反应有关。（ 3）迟发性支架贴壁不良 发生率 4%5% ，与聚合物涂层引起的炎症反应、血管异常重塑有关，也可能与药物的抗增殖、内皮修复延迟有关。（ 4）支架断裂 发生率约为 1.9%2.6% ，造影或 IVUS 可见支架结构连续性的中断。引起支架断裂的因素是多方面的： 较硬的闭环设计较开环设计的支架更易发生；介入因素包括长支架、过度扩张和重叠支架；病变因素包括长病变 钙化病变、重度成角病变、右冠病变、桥血管病变和承受心脏运动产生较大应力之处。支架断裂与支架内血栓和再狭窄有关。
