1、结核病志愿者信息登记表志愿者信息登记表（参考样表）省/市/县姓名性别年龄 学历职业志愿者类别眉县营头镇张宏亮男 男 大学卫计人员个人 眉县营头镇魏 珍女男24中专卫计人员个人眉县营头镇王 航男男23大专卫计人员个人 眉县营头镇梁丽娟女男38高中农业劳动者个人 眉县营头镇吴 鸽女男22高中农业劳动者个人眉县营头镇王灵娥女男56高中农业劳动者个人 眉县营头镇许海霞女男37高中农业劳动者个人 眉县营头镇赵亚兵男男45高中农业劳动者个人 眉县营头镇张 帆男男37高中农业劳动者个人 眉县营头镇李 健男442高中农业劳动者个人备注：此表用于各省、地（市）、县（区）活动单位逐级填报。：志愿者类别一栏填个人或
2、团体。附表2志愿者活动汇总表填报单位：总人数： 2016 年新志愿者数： 性别人数职业人数男行政管理1女商业/服务业地域人数医务人员城镇教师农村工人年龄(岁)人数学生18农业劳动者（从事农林牧渔工作）11849其他专业技术人员和一般业务人员850无业人员民族人数其他汉族汉开展活动形式活动次数其他网络文化程度人数现场小学讲座初中其他5高中传播覆盖人群合计活动次数大学30人硕士/博士30-100人其他100人以上填表说明：1此表用于各级汇总当年所有已开展的志愿者活动情况时填报。2填报数据均以汇总后人数或活动次数表示，包括开展了志愿者活动的以往志愿者（当年未开展活动的以往志愿者不计入在内）和当年新发
3、动病开展了活动的志愿者。3传播活动形式：网络是以微博、微信等网络信息发布；现场是指面对面的人际交流和发放资料；讲座是举办讲座、小组讨论等；不是以上三种的活动形式计入其他。4. 传播覆盖人数：以当年开展活动覆盖人数的合计数达到该规模的活动次数填报。表1志愿者登记及活动记录表姓名汶岳昌国籍中国性别男年龄61民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇汶家滩村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ
4、号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：汶岳昌推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 马家卫生院防保科填表日期2016.10.18备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华
5、台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（1） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（2） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（3） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（4） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名王丽国籍中
6、国性别女年龄40民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇汶家滩村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写
7、内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（5） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（6） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（7）
8、传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（8） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名罗松林国籍中国性别男年龄52民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇马家村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯
9、其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成
10、情况：（9） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（10） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（11） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（12） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名杨海林国籍中国性别男年龄57民族汉电话身份证件类型身份证证件号码
11、现居住地地址陕西省眉县常兴镇杨家村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿
12、者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（13） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（14） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（15） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例
13、如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（16） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名杨栓乾国籍中国性别男年龄57民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇杨家村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百
14、科大众点评其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（17） 核心信息：指开展的传播活动是针
15、对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（18） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（19） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（20） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名魏普查国籍中国性别男年龄52民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇魏家堡村学历小学
16、初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参
17、加者不填写此项) 马家卫生院填表日期201610.18备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（21） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（22） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（23） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/
18、小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（24） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名杜会锁国籍中国性别男年龄61民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇车圈村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他
19、（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 马家卫生院填表日期201610.18备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（25） 核心信息：指开展
20、的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（26） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（27） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（28） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名朱海申国籍中国性别男年龄53民族汉电话身份证件类型身份证证件号码613213X现居住地地址陕西
21、省眉县常兴镇祁家村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：推荐单位
22、:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（29） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（30） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（31） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小
23、组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（32） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。附表1志愿者登记及活动记录表姓名王晓维国籍中国性别男年龄48民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇北塬村学历小学初中高中大学硕士/博士 其他职业类型行政管理 商业/服务业卫生计生人员教师工人学生农业劳动者（从事农林牧渔工作）其他专业技术人员和一般业务人员无业人员退休 其他志愿者类别个人志愿者团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号新浪腾讯其他常用网络人人网开心网土豆优酷维基百科XX百科大众点评其他（
24、请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1结核病概念、防治知识200讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。志愿者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项) 马家卫生院填表日期2016.10.18备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。2.志愿传播活动完成情况：（33） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（34） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆
