1、DL5434版电力建设工程监理基本表式 DL/T5434-2009电力建设工程监理基本表式目录A类表（承包单位用表）表A.1 工程开工报审表1表A.2 工程复工申请表2表A.3 施工组织设计报审表3表A.4 方案报审表4表A.5 分包单位资格报审表5表A.6 单位资格报审表 6表A.7 人员资质报审表 7表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 8表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 9表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 10表A.11 质量验收及评定项目划分报审表 11表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 12表A.13 主要设备开箱申请表 13表A.14 验收申
2、请表 （工程质量验收申请表）14表A.15 中间交付验收交接表 15表A.16 计划/调整计划报审表 16表A.17 费用索赔申请表 17表A.18 监理工程师通知回复单 18表A.19 工程款支付申请表 19表A.20 工期变更报审表 20表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 21表A.22 设备/材料缺陷处理报验表 22表A.23 工程竣工报验单 23表A+1 施工作业指导（方案）书报审表 24表A+2 施工作业指导书 25表A+3 工程联系单 26表A+4 质量保证体系及管理制度报审表 27表A+5 承包单位资格报审表 28表A+6 停 工 申 报 表 29表A+7 变更执行情况验证
3、表 30表A+8 见 证 取 样 单 31B类表（监理单位用表）表B.1 监理工作联系单 32表B.2 监理工程师通知单 33表B.3 工程暂停令 34表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 35表B.5 旁站监理记录表 36表B+1 单位工程质量平行检验记录 37表B+2 单位工程定位放线平行检验记录 38表B+3 混凝土结构外观及尺寸偏差平行检验记录 39表B+4 见证取样和见证送检记录 40表B+5 工程质量评估报告 41C类表（设计单位用表）表C.1 图纸交付计划报审表 42表C.2 设计文件报检表 43表C.3 设计变更通知单报检表 44D类表（通用表）表D.1 工程联系单 45表D
4、.2 工程变更申请单 46A1 工程开工报审表工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构我方承担 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；施工图已会审；技术交底已进行；质量验收及评定项目划分表已报审；质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；特殊工种/特种作业人员满足工程需要；本工程的施工人力和机械已进场；物资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；分包单位资格审查文件已报审；试验（检测）资质审查文件已报审；上道工
5、序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：1.本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A2 工程复工申请表工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号 致： 项目监理机构第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件，特报请审查，请予批准复工。附件：整改自查报告。承包单位（章）：项目
6、经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划、专业组织设计报审表）工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号 致： 项目监理机构我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施
7、工组织设计（项目管理实施规划）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A4 施工方案报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号： 致： 项目监理机构现上报 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。承包单位（章）：项目经
8、理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。A5 分包单位资格报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号 致： 项目监理机构经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施
9、工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A6 单位资质报审表 （试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）工程名称：石嘴山
10、发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构经我方审查 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。附件：本工程的实验项目及其要求。实验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对实验设备出具的计量鉴定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单
11、位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A7 人员资质报审表 （主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A8 工程控制网测量/线路复测报审
12、表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调
13、整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 器具名称编
14、号检验证编号检验单位检定日期/有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A11 质量验收及评定项目划分报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件： 工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门
15、审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份承包单位三份。A12 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期
16、： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A13 主要设备开箱申请表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号工程名称合同编号致： 项目监理机构现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附件：拟开箱设备清单。承包单位（章）：负责人： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A14 验收申请表 （工程质量验收申请表） 工程名称：石嘴山发电厂 编号：（按检验批编号填写）致： 项目监理机构
17、我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。承包单位（章）：负 责 人： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A15 中间交付验收交接表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位（章）：项目经理： 日 期： 项
18、目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式四份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份、接收承包单位、移交承包单位二份。（此表适用于一个工程，两个监理单位签字使用）A16 计划/调整计划报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构现报上 工程 计划/调整计划，请审查。附件： 计划/调整计划。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日
19、 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2. 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A17 费用索赔申请表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件：1.索赔的详细理由及经过说明。2.索赔金额计算
20、书。3.证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：1. 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A18 监理工程师通知回复单 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：附件：回复材料。承包单位（章）：项
21、目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：1. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、施工单位各一份，项目监理机构两份。A19 工程款支付申请表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构我方于 年 月 日- 年 月 日共完成合同款 元，按合同规定扣除 %质量保证金，特申请支付进度款 元。请审核。附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任：
22、 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：1. 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A20 工期变更报审表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件：说明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单
23、位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A21 设备/材料/构配件缺陷通知单 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）： 代 表： 日 期： 建设单位主责部门审批意见：主责部门专责： 主责部门主任： 日 期： 建设单位主管部门审批意见：主管部门专责： 主管部门主任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。A22 设备/材料缺陷处理报验表 工程名称：石嘴山发电厂 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号致： 项目监理机构现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。
