1、慢性阻塞性肺部疾病家庭氧疗依从性学士学位论文慢性阻塞性肺部疾病家庭氧疗依从性的影响因素及护理对策摘 要慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是严重危害人民群众健康的常见慢性病，其病程长，病理改变属于不可逆的损害，常并发肺心病和呼吸衰竭，影响患者生活质量甚至威胁生命，病死率在10%-15%。抗感染、舒张支气管、祛痰、吸氧等治疗是改善症状、控制病情发展的重要措施，而长期家庭氧疗（LTOT）是康复的主要措施之一。但我国家庭氧疗开展比较晚，目前依从性比较差。本文探讨了COPD患者长期家庭氧疗（LTOT）依从性主要跟患者的知识缺乏、文化程度、疾病的严重程度、治疗中的不适感、经济条件、家庭系统的支持以及医护人员等
2、因素有关。为提高其依丛性应医护人员应加强对COPD患者及家属进行LTOT相关知识的宣教，尽量减轻患者氧疗中的不适感，给予正确的用氧指导，同时给予患者社会，家庭系统的支持，从而使LTOT达到真正的治疗意义。 关键词 慢性阻塞性肺部疾病；家庭氧疗；依从性；影响因素；对策ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) isa common chronic disease which isserious dangerous to the health ofpeople, of which course is long and patholog
3、ical change is irreversible damage. It is often complicated by pulmonary heart disease and respiratory failure,which impacts the life quality of patient and even threats the life, whose mortality is10%-15%. Anti-infection, bronchial diastolic, expectorant,oxygen therapyand so onare important measure
4、s which can improve symptom and control the development of disease, while long-term home oxygen therapy(LTOT) is one of the major significant rehabilitation. But home oxygen therapy is carriedout relatively lately in my country. Now the compliance is relatively poor. This article discusses the relat
5、ionship among compliance of patients with COPD on LTOT and some factors which include the lack ofknowledge of patients, education of patients, the severity of the disease, discomfort during treatment, economic conditions, support of family system and nurses, and so on. In order to improve its compli
6、ance, nurses should strengthen to give relative LTOT knowledge to patients with COPD and their families, minimize the discomfort of patients in oxygen therapy, give the correct guidance on using oxygen and provide patients with social and family systematic support so that LTOT can reach the real sig
7、nificance of treatment.Key words Chronic obstructive pulmonary disease；The familys oxygen therapy；Compliance；Influence factors；Countermeasures慢性阻塞性肺部疾病家庭氧疗依从性的影响因素及护理对策慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary diease,COPD）是指慢性支气管炎,肺气肿引起的气流阻塞，呈进行性加重的一组慢性阻塞性肺疾病。COPD是一种世界范围的常见、多发、高致残和高致死率慢性呼吸系统疾病，患病率居高不下
8、1。流行病学资料显示2患病率为4%-6%，病死率达10%-15%，居当前死亡原因的第四位。世界银行/世界卫生组织发表的研究表明：到2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。严重的COPD在缓解期由于高通气障碍和通气血流比例失调仍能导致缺氧和二氧化碳潴留，不仅影响躯体功能，而且可以引起心理和社会适应的异常，影响生命质量。COPD急性加重期以控制感染、舒张支气管、祛痰、吸氧等治疗为主，缓解期以呼吸训练、运动疗法、家庭氧疗等康复治疗为主。近10年国内外的一系列研究资料表明长期家庭氧疗（long-term oxyen therapy,LTOT）是COPD缓解期治疗的一场革命。LTOT是指让患者
9、平均每天吸入浓度为25%-29%、流量为1-2L/min的氧气15h以上，其不仅能使患者动脉血氧饱和度增加、改善缺氧症状、增加活动范围，而且可以改善病人情绪、提高生命质量、缓解并发症的发生、提高生存率，其5年存活率提高62%，10年提高26%3。目前认为，在缓解期动脉血氧分压（PaO2）5mmHg(7.3KPa)或动脉血氧饱和度（SaO2）88%的COPD患者，以及有明确夜间低氧血症和运动性低氧血症的COPD患者均是LTOT的指针4。然而，我国LTOT起步较晚，现今大多数COPD病人由于对家庭氧疗知识的缺乏，未能正确运用家庭氧疗。因此，其LTOT的依从性较差，而要使长期家庭氧疗达到良好的治疗效
10、果，其依从性是个关键问题5。现就长期家庭氧疗对COPD的治疗作用，依从性和护理对策等问题进行综述。1 LTOT的作用1.1 纠正低氧血症 随着COPD的进展，外周血管阻塞肺实质破坏及肺血管的异常等减少肺气体交换容量，产生低氧血症3。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞造成肺循环的结构重建，肺血管内皮的ET-1表达显著增加，缺氧可使醛固酮增加，使水钠潴留，血容量增加。组织缺氧无法维持正常的有氧代谢而葡萄糖的无氧酵解产生的能量仅为1/9从而导致患者致疲劳无力等6，同时缺氧可造成包括中枢神经系统，心血管系统，呼吸系统及肝肾等损害，长期严重缺氧可致
11、全身脏器功能衰竭，导致死亡。因此纠正COPD病人的低氧血症相当重要。而长期持续低流量吸氧后能提高肺泡氧分压，促进氧的弥散，增高动脉血氧分压，改善各个组织器官的缺氧。1.2 降低肺动脉压 长期家庭氧疗可以提高动脉氧分压和血氧饱和度，改善缺氧组织器官的功能，并使继发性白细胞增多症病人红细胞压积下降，血粘度降低，从而降低肺动脉压6，改善右心功能，控制右心衰竭。1.3 改善神经精神等症状 长期慢性缺氧可出现注意力不集中，记忆力减退，头痛嗜睡等表现。神经精神症状的轻重与慢性低氧血症的程度有关 4 。LTOT可以纠正低氧血症，从而改善大脑的缺氧的状态，改善患者的情绪状态，神症状。同时，LTOT还能改善病人
12、食欲，促进其消化吸收功能。1.4 改善生活质量，提高生存率 LTOT能延缓肺心病的形成速度，减轻静息状态下的呼吸困难，改善病人焦虑，抑郁的负性情绪7，同时提高睡眠质量，使活动强度活动范围增加，故生活质量提高。LTOT能延长COPD患者的生存期，降低病死率，其能减少COPD伴低氧血症患者的住院率和住院天数，减少并发症，增加5年存活率6。研究发现8，夜间氧疗组生存率明显高于不吸氧组，而持续吸氧（每天吸氧18小时以上）病死率明显低于每天12小时夜间吸氧者。LTOT改善预后提高生存率的机制可能与纠正低氧血症和降低肺动脉压有关4。2 影响LTOT依从性的因素2.1 知识缺乏 由于患者对疾病知识的缺乏，尤
13、其对氧疗知识的严重缺乏，影响了患者对家庭氧疗的遵医行为。有研究表明9患者氧疗知识缺乏是依从性差的原因之一。何来顺等10调查中有64.2%的病人未完全展开LTOT，71.1%的病人氧疗时间不足，完全掌握氧疗相关知识的仅有11.1%。表明患者对氧疗各方面知识普遍缺乏。王玲的调查11表明不同性别，年龄，职业的患者，都存在对氧疗知识的缺乏。stamatis等12的报道63%的患者不了解长期LTOT对治疗疾病的作用。另有学者认为13患者不能长期坚持吸氧的主要原因跟患者认为长期吸氧易产生依赖，吸氧对于预防，治疗疾病意义不大等有关。李英杰等调查显示14在40例COPD进行LTOT患者中有32例存在错误观念，
14、这些患者错误的认为吸氧只是为了缓解症状，没有从根本上认识到LTOT的治疗意义。姜燕等8对647例COPD患者和部分家属进行家庭氧疗知识的调查，发现COPD患者严重缺乏氧疗知识，其家属对氧疗知识了解也很少。由于缺乏正确的氧疗知识，患者往往根据自觉症状的轻重来调节吸氧的时间的长短和吸氧流量的大小。致使大多数患者吸氧的时间远远小于15h，使LTOT失去了真正的治疗疗效，未达到预期的治疗效果。2.2 文化程度 患者文化程度的高低与LTOT的依从性有极其重要的关联，周旭珍15的研究显示LTOT的依从性与文化程度的高低呈正相关。大学文化程度者不遵医率低于及以下文化程度者。这与高学历病人理解能力与获取信息能
15、力较强，更重视自我保健有关。因此，文化程度越低的患者LTOT的依从性远远比文化程度高的依从性差。2.3 疾病的严重程度 有调查7显示，疾病的严重程度与老年COPD病人氧疗的依从性呈正相关（p50%，依从性将降低2.3倍。由此可见，病情的严重程度与氧疗的依从性有关。此外，患者怕影响睡眠夜间不吸氧者多见，其依从性较差。病情严重，住院频率，动脉二氧化碳分压高的患者其氧疗依从性好4 。2.4 治疗中的不适感 患者的依从性与治疗中的不适感有关，长期氧疗易引起鼻咽部干燥不适，加之长时间吸氧影响患者的正常生活和工作，使患者产生厌恶情绪。据Kampelmachor等16统计，有81%的患者氧疗过程中产生不适，
16、部分患者对供氧装置和工具产生羞愧感。患者的依从性与这种不适和羞愧感有关。国外有研究显示患者对LTOT的依从性差常与制氧机的噪声，睡眠受影响，活动受限，耳鼻部不适和社会窘迫有关。杨梅等17对在华西医院住院的50例COPD的患者进行调查，结果显示仅有12.10%的患者未因吸氧而引起不适，60%的患者在氧疗时感到恐惧紧张或较恐惧紧张。另外杨晶等18在调查中发现部分患者因吸氧时导管对鼻腔刺激引起不适而不愿吸氧，由此可见，患者在氧疗过程中引起不适是导致起依从性差的一个重要原因 。2.5 经济条件 LTOT的依从性和家庭的经济条件密切相关。在患者家中进行LTOT需要专用的供氧装置和供氧工具，从而加重了治疗
17、的费用。Hande9研究报道LTOT 依从性差的患者中有14%的患者是由于氧疗设备耗电大而不能坚持长期氧疗。作者总结了在英国通过鼻导管以2L/min的流量分别采用压缩氧气瓶、液态氧和制氧机三种方式每天持续15h持续吸氧的费用发问，每年每天采用缩氧气瓶的费用为6000美元，液态氧罐为2500美元，制氧机为1200美元，许多患者因经济原因不愿接受或中途放弃氧疗。国内研究19报道阻碍患者进行LTOT的原因相当一部分是由于经济原因或氧源困难，所占比例为50%-60%。钟可芳研究20表明氧疗的依从性与患者家庭的经济条件呈正相关，经济条件好的依从性较好。2.6 家庭系统的支持 长期氧疗的依从性跟家庭系统的
18、支持有关。家庭成员是病人坚强的后盾，他们不仅可以为病人提供氧疗的来源，同时还可为病人提供心理上的安慰和鼓励21，使病人树立战胜疾病的信心，对生活充满希望。在患者氧疗的过程中需要家人不断提醒他们进行治疗，并给以经济支持。可见，家庭的支持跟患者进行长期氧疗的依从性密切相关。2.7 医护人员方面 患者知识缺乏也反映了医务人员对氧疗知识宣传远远不够。患者主要从氧疗公司的服务人员获得一些氧疗知识，医务人员很少对患者做氧疗指导22。杨梅17调查发现患者氧疗知识只有24%来源于医护人员，这可能是由于医护人员对氧疗知识教育的时间不足，方法单一，并且缺少对健康教育的检测及评价或自身也缺乏完整的氧疗知识等有关，因
19、而影响了患者对氧疗知识的掌握。3 护理对策3.1 加强对患者进行氧疗知识的宣教 为了使病人能真正配合治疗，达到长期坚持家庭氧疗治疗的目的，健康教育能起到积极促进作用，既能增加病人对疾病和氧疗知识的了解，也可以改变病人的不良习惯，增加病人树立战胜疾病的信心23。针对COPD氧疗病人，加强健康教育，让病人充分的认识LTOT的必要性和重要性。向患者讲解氧疗对治疗的作用，使患者了解氧疗的相关知识，纠正错误认识。让患者吸氧后可改善低氧血症导致的组织缺氧，减轻呼吸肌的工作负担和减轻心脏负荷，消除脱离氧气和感到气促才吸氧的错误观点24。告知其持续吸氧可使缺氧性肺血管收缩得到控制或缓解，PaO2持续在8kPa
20、以上，避免致死性心率失常的发生，改善生活质量。向其讲解吸氧浓度为25%-29%，流量为1-2L/min的意义以及氧流量与氧浓度的换算方法 。不断强化LTOT的目的和意义，使患者理解氧气的物理性质，供氧装置的使用方法、用氧安全及注意事项、动脉血气分析及动脉血氧饱和度的意义，让患者对自身疾病及病情程度有一明确认识，并对可能遇到的问题加以解释。根据病人不同的情况采取不同的方式进行宣教，针对老年人的特点反复多次的讲解加深其印象，并鼓励家属一同参加。针对文化程度低的患者，语言通俗易懂。并向患者明确的指出氧疗属于药物治疗的一种方法，对疾病的预后有重要影响，氧疗效果是目前不能比拟的，向患者说明氧疗和戒烟一样
21、是改变COPD自然病程的一种方法，不会产生“成瘾”及“耐药现象”14。通过加强氧疗知识的健康宣教，帮助病人树立正确的氧疗意识，使其养成良好的行为习惯，提高LTOT的疗效。3.2 减轻氧疗的不适感 对吸氧引起鼻腔干燥者，可于鼻腔内涂红霉素眼膏1-2次/d。对感觉氧气有异味者，可告知异味可能来自于吸氧管，氧气本身无味不含杂质。对此类患者，初次吸氧可先放氧1-2min，再行氧疗，使患者有安全感；对因氧疗而影响活动者，应帮助患者合理安排睡眠和作息时间，保障足够的活动空间和时间11。3.3 选者合适的供氧装置和给氧工具 帮助病人选择合适的供氧装置及吸氧工具，增加氧疗知识教育，从而提高慢性阻塞性肺部疾病患
22、者氧疗的依从性10。一般家庭用的氧源有三种，压缩氧气，液体氧气和制氧机。压缩氧气价格低廉但体积大，搬动不方便；制氧机使用中产生振动和噪音，耗电不便移动；液态氧可能泄漏。与压缩氧和制氧机相比，液态氧装置可携带外出3，但价格昂贵。主要的给氧工具有：鼻塞，鼻导管，面罩节氧装置。目前的节氧装置有经皮气管导管，贮氧导管和按需脉冲装置三种。目前认为使用Venturi面罩持续吸氧比鼻导管可以更有效提高机体的PaO2,而不增加CO2的潴留。国外文献24报道OxyAm给氧方法能够使患者很好的耐受，适用于经鼻呼吸者。其能最小程度接触患者的脸部，给患者带来舒适美观的感觉，同时减轻了患者吸氧的焦虑情绪，从而提高了患者
23、对氧疗的依从性。3.4 加强家庭和社会系统的支持 加强与患者家属的沟通，让其支持患者的氧疗。患者家庭成员是患者的后盾，他们不仅可以为患者提供氧疗的来源，还可以为患者提供心理上的安慰和鼓励。因此，强调家庭的支持对患者尤为重要性22。医务人员应通过定期家庭随访，反复提醒患者正确使用氧疗装置，强调长期家庭氧疗的重要性25。另外，提供换氧服务，呼吁社会，家庭，子女的支持。在医疗保险中增加家庭氧疗的项目，加大宣传力度，同时社会医疗服务增设氧源供应点，提供氧疗指导，研制简便，经济的供氧装置也可提高氧疗的依从性。 3.5 用氧注意事项 向患者及家属讲解用氧的注意事项，达到用氧安全。告知其在使用过程中要严格操
24、作规程，如：执行四防即防火、防油、防震、防热。搬运时避免倾倒，防止暴炸。氧气助燃应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品。室内不可抽烟，不可使用电炉、煤气、取暖炉等明火设施，防止紫外线照射。要随时注意查看氧气表，当发现剩余氧气接近20个氧分压时，应立即停止吸氧，以免再次充气时发生危险26。使用氧气时，先开总开关，调节流量后戴上单鼻管。停止使用氧气时，取下单鼻塞，先关总开关，放出余气后关流量表。使用时注意有无漏气，如有漏气及时拧紧衔接处。3.6 避免交叉感染 告诉病人及家属氧疗过程中应注意用氧卫生，避免感染交叉。做好氧气管及湿化瓶的消毒和清洁工作，每周用0.5%“84”消毒液浸泡消毒15min蒸馏水冲
25、洗待干备用22 ，每日更换鼻塞导管和湿化液，湿化液普遍使用蒸馏水，家庭条件如不允许可用白开水代替，但避免使用自来水，因自来水含不同程度的杂质，易形成水垢堵塞出气孔15。3.7 加强对医务人员氧疗知识的培训 对医务人员进行氧疗知识教育是为了确保其能够在氧疗过程中给予患者合适的指导，使患者清楚地了解氧疗的时间和使用条件。护士和患者接触时间与交流机会多，应成为氧疗知识宣教的主角。因而要重视护士的自身学习，培养专科护士，进一步接受COPD的治疗、康复护理等方面的新知识，新进展，提高业务水平5。随着社会的发展，生活水平的提高慢性非传染性疾病已经是影响人们生活质量的主要疾病。而COPD又是老年人常见病，多
26、发病，冻春季节反复发作的机率增多。因此对其进行治疗相当重要。病人如能正确实施长期家庭氧疗，可以提高动脉血氧饱和度，改善缺氧症状，提高生活质量，延续并发症的发生 。因此需要护理人员从多方面开展对COPD病人及家属进行LTOT的相关知识宣教。同时，社会保险，社会医疗结构也应为COPD病人提供相关服务，提高COPD患者家庭氧疗的依从性。 参 考 文 献1 童长刚.长程家庭氧疗对慢性阻塞性肺疾病伴低氧血症患者的作用J. Chinese journal of coal Industy Medicine,2007，10(8)：943-944.2 邓伟吾加强慢性阻塞性肺疾病防治研究J上海医学，2001，24
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