1、,食管癌患者围术期营养支持治疗,食管及贲门癌是具有“中国特色”的恶性肿瘤，死亡率第4-5位，每年新增病例占世界50-60%食管及贲门癌患者的典型症状：进食困难。体重下降和营养不良的发生 率高达60-70%以上食管及贲门癌手术涉及开胸、开腹甚至颈部，消化道重建复杂，术后禁 食水时间长，并发症后果严重术后恢复正常饮食需 36个月80%患者术后需辅助放化疗，医源性进食障碍发生率增高,营养风险大，持续时间长,背景,大学肿瘤医院食管肿瘤科,题目：普外科住院患者营养状况评价及预后分析 作者：吴国豪刘中华郑烈伟全应军吴肇汉目的：探讨外科住院患者营养状况与手术后并发症发生率及死亡率的关系。方法：采用多项营养评
2、价指标测定4012例普外科非急诊住院患者营养状况,分析患者营养状况与死亡率、并发症关系。结果：各项营养指标检测的营养不良发生率分别是:体重指数21.3%,三头肌皮褶厚度50.6%,上臂围20.5%,上臂肌围21.2%,主观全 面评价法38.0%,微型营养评价法20.8%,ALB 24.2%,PA 35.4%,TLC 55.8%。60岁组老年患者、消化道疾病患者及恶性肿瘤患者 营养不良发生率分别高于60岁、消化道外疾病及良性疾病患者,差异具有统计学意义(P 0.05)。营养不良患者的并发症发生率及 死亡率均明显高于营养状况良好者(P 0.01),而且住院时间明显延长(P 0.05)。结论营养不良
3、患者的手术后死亡率、并发症发 生率和住院时间均高于营养状况良好者。,营养状况与年龄、疾病间关系,大学肿瘤医院食管肿瘤科,Andreyev H,et al.Eur J Cancer 1998;34:5039.,Andreyev H,et al.Eur J Cancer 1998;34:5039.,食管癌营养不良的发生率高,食管,胃,结直肠,胰腺,大学肿瘤医院食管肿瘤科,损害机体功能，发生切口漏并发症的危险性更高存(Windsor,1988)缩短生存时间(De Wys,1980)增加死亡率(Warren,1935;Inagaki,1974)生活质量下降(Ovesen,1991)耐受治疗能力减低(S
4、chattner,2009),营养不良对癌症的影响,大学肿瘤医院食管肿瘤科,Kondrup,AJCN 2002 De Wys et al:Am J Med 69:491-497;1980.Andreyev et al:Eur J Cancer 34:503-509;1998,癌症患者的体重丢失,癌症患者体重减轻使其更加虚弱,危及生命80%的癌症病人有体重减轻症状20%的癌症分将死于营养不良的影响,而不是恶性肿瘤,乔布斯患病前后对照,Andreyev HJN et al:Eur J Cancer 1998;34(4):503.,食管癌症患者的体重丢失发生率及表现,(Deans 2009),食管癌
5、患者体重丢失表现32-69%的体重丢失率(Martin 1999,Daly 2000,Bailey 2003)伴随饮食摄入减少、血浆CRP降低、stage和IL-10减少 伴随细胞毒素制剂和放射治疗(Bozzetti 2009),体重丢失：食道癌的预后因子,食管癌预后因子超过15%患者伴随着高切口漏并发症(62%)和死亡率(38%)。营养不良伴随术后失败营养评估经过验证与存活时间相关(NAI,PNI),肺癌Tewari N.2007;57:389-94,胰腺癌Bachmann.J GI Surg,食管癌Bozzetti,ESMO,2009,症患者体重丢失与生存期关系比较,Argiles,ESM
6、O Zurich Symposium,Mar 2009,Asprer,PENSA 2009,Nutrition support MAY ALTER outcome ofcancer by improving tolerance to multi-modal TX通过改善对多重治疗的耐受性，营养支持疗法可以改变癌症患者转归,癌症相关的营养途径,改善患者转归促进营养摄入 保持瘦体重减少炎症程度及能量消耗提高患者生理功能和生活质量,Bossola,M.ESMO Symposium,March 2009,评估的肿瘤生长:流式细胞术,3H-Thymidine标签 的指标,Bromodeoxyuri-di
7、ne标签的指标,证据:营养支持并不会刺 激肿瘤增长,营养支持引起肿瘤进展吗?,欧洲肠内肠外营养学会指南推荐（ESPEN)放疗过程中无吞咽困难的患者强化营养辅导(有或没有强化作用)改善营养状况和生活质量,减少早晚期放疗毒性作用化疗放疗过程中吞咽困难的患者伴有体重丢失的吞咽困难患者，肠内营养剂(TF/PEG)可以改善和维护营养状态，改善营养治疗的 依从性。手术患者对于营养不良的GI癌症患者，围手术期使用EN或PN疗法显示营养支持疗法可以减少并发症的发生ESPEN指南建议应用EN于所有手术后患者，应用EN或者PN于体重丢失患者美国肠内肠外营养学会指南推荐(ASPEN）在围术期7-14天给予营养支持疗
8、法可以有益于缓解中度或重度营养不良患者 吸收足够营养的癌症患者，在接受抗癌治疗过程中应给予营养强化支持治疗-3脂肪酸补充剂可以帮助稳定癌症患者体重,指南推荐,大学肿瘤医院食管肿瘤科,一种治疗模式的转变,中国食管癌患者营养支持专家共识(围手术期营养支持治疗方案),术后营养 支持治疗,推荐用于：所有受益于术前营养支持的患者 所有营养不良的患者 术后无法经口摄食的患者 术后1周经口摄食小于60%能量需求 的患者,不推荐用于：轻度营养不良患者（体重丢失10%，60%能量需求可经口摄入，如食管粘膜早期病变患者）,无明显营养支持需求患者：轻度营养不良患者（体重丢失10%，60%能量需求可经口摄入，如内 镜
9、下食管黏膜切除术后患者）,推荐用于：严重营养不良（体重丢失20%）且能从手术获益的患者 中度营养不良患者(体重丢失10%-19%),大学肿瘤医院食管肿瘤科,术前营养 支持治疗,肠内、肠外两者首选肠内营养,肠内营养不足时可加用肠外营养,营养需要量较高，或期望短期之内改善营养状况，可用肠外营养,需要较长时间营养支持的，应设法用肠内营养,营养支持方法的选择,大学肿瘤医院食管肿瘤科,营养支持的途径,大学肿瘤医院食管肿瘤科,空肠造瘘术为首选营养支持治疗途径营养支持方式,大学肿瘤医院食管肿瘤科,术后第一天：葡萄糖250ml+10%氯化钾20ml，滴速20-30ml/h。术后第二天：在以上基础上加入肠内营养
10、液，并在术后第四天达1000ml，滴速通常 在60-80ml/h。如患者术后存在高代谢情况，48小时内可耐受高达2000ml/24小时灌入营养治疗；平均需要15天过度至完全经口进食；约25%左右的患者接受20天以上的肠内营养治疗；ASPEN指南推荐：完全肠外营养作为营养治疗备选方案。,手术患者营养支持治疗,术前营养治疗有助于降低术后并发症及死亡率,大学肿瘤医院食管肿瘤科,Initiating feedings early and at appropriate levels has been shown to improve outcomes.In this study of over 1,00
11、0 patients,those receivingearly and adequate nutrition had the lowest LOS compared to those with later and less sufficient feedings.Neumayer et al.Study methods-pg 74 paragraph 1 and 3 under materials and methods and paragraph 1 under results,LOS and severity-pg 75 table 2,早期和充足的喂养有助于缩短住院时间,亚组,平均最大疾
12、病,平均LOS,平均LOS,Neumayer LA,et al.J Surg Res.2001;95:73-77.,在一项肠道手术患者的临床实践改进研究中(n=1007):,183 名患者接受营养干预 控制了疾病的严重程度 自变量：,早期(在术后48小时内)充足(60%蛋白质&热量目标)患者变量疾病程度测定 因变量:LOS,大学肿瘤医院食管肿瘤科,Seron-Arbeloa,et al.study description-pg 347 first and fourth paragraph(s)under materials and methods,Mortality rates-pg 348
13、table 1,Mortality odds ratio-pg 348 table 2,早期营养支持可降低死亡率,在一项回顾性、观察性研究中，接受早期 或晚期营养支持的危重症患者(n=92):研究显示早期营养支持(48小时内)相关的 死亡率低于晚期营养支持组(20%vs.40%,p=.003)早期营养支持与 ICU 死亡的风险较低相关(O.R.0.28 p0.05)早期vs.晚期营养支持与感染不相关发现EN+PN是感染的独立预测因子(O.R.0.28,p0.05),危重症患者接受早期营养支持可降低死亡率,改编自Seron-Arbeloa,et al.,早期与晚期营养支持的死亡率,Seron-A
14、rbeloa,et al.Clin Nutr.2010;30:346-350,P=.03,大学肿瘤医院食管肿瘤科,早期肠内营养有效改善上消化道肿瘤手术临床结局,Barlow R,et al.ClinNutri,2011;30:560-566.,大学肿瘤医院食管肿瘤科,一项关于54例食管癌、38 例胃癌、29例胰腺癌患者 的随机、对照、多中心研 究中，64例接受EEN（术 后12h内给予EN制剂，其 中胰腺癌患者给予短肽配 方，以10ml/12h的速度递 增），57例对照给予术后 禁食、静脉补液，直到能 经口摄食,早期肠内营养有效改善上消化道肿瘤手术临床结局,大学肿瘤医院食管肿瘤科,早期肠内营养
15、，缩短住院时间,EEN组住院时间的中位数为16天，对照组为19天，有显著性差异(p=0.023),大学肿瘤医院食管肿瘤科,早期肠内营养降低切口/肺部感染及胃排空延迟发生率,大学肿瘤医院食管肿瘤科,Mechanically ventilated patients in an 18-bed medical intensive care unit(MICU)at the Cleveland Clinic,study from Jan-May2005.Interruption were recorded and quantified in 15-min intervalsReferences:Stud
16、y type-p54,2nd paragraph#patients-p55,3rd paragraph27.3%of time/6 hrs.per day-p56,last paragraph Prolonged interruptions-p57,Table 4Graph-p56,Table 3,当仅接受EN时，患者通常接受的热量低于处方量,OMeara D,et al.Am J Crit Care 2008;17:53-61,在一项前瞻性、观察性研究中，在大型 教学医院的MICU中接受EN的机械通气 患者(n=59):,患者接受了50%处方的EN热量总EN喂养时间平均为每名患者6小时/天，
17、中断时间占其27.3%中断延长包括:,小口径喂养管(25.6%)残留容量增大(13.3%)脱机(11.7%)其它(22.8%),接受的处方热量的百分比,患者可能未接受全量的处方EN热量,改编自OMeara,et al.,大学肿瘤医院食管肿瘤科,Patients were categorized into“adequacy groups”according to the%of their energy requirement they actually received:Underfed(110%of requirements received)7 patients were receiving
18、 Propofol-pg 224,4th paragraph under data collection Study duration was 3-days-pg 224,3rd paragraph under data collectionReferences:%underfed&received 50%required energy-p225,right column,3rd full paragraph Study design-p224,1st full paragraphGraph-p229,Table 5,GI factors&tube factors(total of all s
19、ubcategories)Takeaway-p229,left column,last paragraph,EN输送常被中断,在一项前瞻性研究中，在一家VA 医 院的机械通气的内科-外科(n=48)，县医院的内科ICU和冠心病监护病室 患者(n=12)：3天后约68%的患者被归类为营养 不良（90%的所需能量）,60名患者中有23名接受了50%的 所需能量,拔管/气道管理和程序是EN中断的 主要原因,OLeary-Kelley C,et al.Am J Crit Care.2005 May;14(3):222-31,EN中断的原因,仅接受EN的患者由于经常中断而可能发生营养不良,中断的时间百分
20、比改编自OLeary-Kelley,et al.,大学肿瘤医院食管肿瘤科,If asked about the rate of malnutrition in US vs.Europe:Direct comparison of malnutrition studies is often difficult because of the varyingparameters used to define malnutritionReferences:McClave-p 291,bottom left column C3Sobotka-initiated:p462,Indications for P
21、N in older persons;central or peripheral:p464,left column recommendation#3 Singer-p 390,bottom right of page,recommendation#6Braga-p380,middle right column,recommendation#2 Casaer-patient inclusion:p2;study procedures:p3Baxter response document-801395 Van Den Berghe Paper FAQs FINAL(2).doc-p1 last p
22、aragraph of“situation”,ASPEN和ESPEN指南推荐SPN,McClave S,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(3):277-316Sobotka L,et al.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):461-6Singer P,et al.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):387-400.Braga M,et al.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):378-86,大学肿瘤医院食管肿瘤科,补充性肠外营养（SPN）,完全肠外营养（TPN）,肠外营养的分类,当病人胃肠道功能不良
23、，不能经肠 营养或不允许经肠营养的情况下，这是唯一的一条营养支持途径，主,要是通过中心静脉或外周静脉输入 每天病人必需的营养物质以满足综 合的代谢需要,适用于完全经肠营养不足 或由完全肠外营养向肠内 营养的过渡阶段，在胃肠 内营养同时，还得从静脉 补充必要的营养素,1.张爱珍.医学营养学.第2版.人民卫生出版社.2008:196.,补充性肠外营养支持是肿瘤营养达标的优化之选,老年病人1肥胖2 外科3ICU4创伤5指南推荐的其他适应 患者,单独EN不足时补充性肠外营养可以和EN联合使用6口服或EN不足的患者可使用补充性肠外营养7,补充性肠外营养 适应人群,EN+PN,补充性肠外营养类型,中 心,
24、外 周,口服+PN,PN途径,Sobotka L,et al.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):461-6McClave S,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2011 Sep;35(5 Suppl):88S-96SBraga M,et al.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):378-86McClave S,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(3):277-316,Orr P,et al.J Infus Nurs.2002 Jan-Feb;25(1):45-53Ukleja A
25、,et al.Nutr Clin Pract.2010 Aug;25(4):403-14National Collaborating Centre for Acute Care,February 2006.营 养 support in adults Oral 营养support,enteral tube喂养 and parenteral nutrition,SPN研究-提高住院患者能量达标,(P0.0001),ICU天数,%目标摄入量,能量达标：EN+SPN组为103%，EN组为77%总能量传递SPN+ENEN,一项瑞士两个中心进行的随机对照研究。入组进ICU三天后EN能量5天、生存时间 7天
26、的患者305例。能量给予建立在间接测热法每日测定静息能量消耗的基础上，不可行者，以男女各为30kcal/kg/day 和25kcal/kg/day计算能量需求。3天随机分为继续行EN组(n=153)和SPN+EN组(n=152)。观察两组患者的D8-28天院内感染率。,1.Heidegger CP.et al.Lancet.2013;381:385-93,Five infection categories were defined:pneumonia(ventilator or non ventilator-associated pneumonia,and other lower respir
27、atory tractinfections);bloodstream infection(laboratory-confirmed bloodstream infections and clinical sepsis);urogenital infection(device-associated or non-device-associated urinary tract and genital infections);abdominal infection(intra-abdominal infections);and other infection(skin,bone,and soft t
28、issue infections;ear,nose,and throat infections;upper respiratory and intrathoracic infections).,SPN研究-降低住院患者院内感染,第9到28天经调整的院内感染率:SPN+EN 组显著低于EN组(27%vs 38%)风险比,0.65 95%CI 0.43-0.97;p=0.0338 SPN+ENEN,一项瑞士两个中心进行的随机对照研究。入组进ICU三天后EN能量5天、生存时间 7天的患者305例。能量给予建立在间接测热法每日测定静息能量消耗的基础上，不可行者，以男女各为30kcal/kg/day 和
29、25kcal/kg/day计算能量需求。3天随机分为继续行EN组(n=153)和SPN+EN组(n=152)。观察两组患者的D8-28天院内感染率。,1.Heidegger CP.et al.Lancet.2013;381:385-93,早期SPN研究-改善能量和蛋白质供给,一项多中心、随机单盲研究。纳入ICU入室24小时内，短期内有EN禁忌症的危重症患者1372例。干预组(n=686)24hr内早期接受SPN，对照组(n=686)按常规方式行营养支持。以Harris-Benedict公式计算目标能 量。主要终点为第60天死亡率。1.Gordon S.Doig,et al.JAMA.2013;
30、309(20):2130-2138,平均能量/Kcal,ICU天数,平均蛋白质/g,研究期间患者每天获得的能量,研究期间患者每天获得的蛋白质,标准治疗,标准治疗,早期肠外营养,早期肠外营养,病例数 早期PN 标准治疗,ICU天数681676611518435376313682675599480410353301,681676611518435376313682675599480410353301,2016年最新指南建议,Keypoint,2016 ASPEN&SCCM,目标人群,扩大，对具体病症提出建议,2009 ESPEN严重炎症反应且存在至少1个器官衰竭（SOFA4）、需器官功能支持3天术
31、后需要营养支持的患者首选EN或 EN+PN；对通过EN无法达到60%的 能量需求的营养支持患者应该考虑 EN+PN,PN应用时机,低风险、无法EN，7天后可PN高风险、无法EN，尽早PN无论营养风险高低，入院7-10天后 能量及蛋白质需求未达60%则考虑 SPN,预计3天内无法获得正常营养需求且无法EN，24-48小时内给予PN2天内EN未达目标量，则考虑SPN,脂肪乳剂制剂形式选择,提出多腔袋的安全性,能量及蛋白需求,25-30kcal/kg/d,1.2-2.0g/kg/d,全合一，安全、省时、省力25kcal/kg/d,1.3-1.5g/理想kg/d,多腔袋比配制型PN更少引起BSI,美国
32、BSI与肠外营养制备方法回顾性大样本分析,数据来源：Premier Perspective comparative hospital database(PCD)研究背景：降低PN应用中的BSI可潜在改善临床结局及医疗支出BSI(bloodstream infection，血行感染),1.Turpin RS,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2012 Mar;36(2):169-76.,研究方法：分析自2005年1月1日至2007年12月31日美国所有住院接受PN患 者数据患者年龄18岁 研究病例：研究组，接受商业化多腔袋(MCB)的PN病例数：4669例对照
33、组，接受配制型PN（CPN，包括院内配制或院外配制）病 例数：64,315例亚组-接受院内药房配制的PN即HCPN：病例数为978例。,1.Turpin RS,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2012 Mar;36(2):169-76.,多腔袋比配制型PN更少引起BSI,美国BSI与肠外营养制备方法回顾性大样本分析,多腔袋比配制型PN更少引起BSI,美国BSI与肠外营养制备方法回顾性大样本分析,MCB和CPN修正后BSI率的比值比=1.54;95%可信区间为 1.391.69.,MCB和HCPN修正后BSI率的比值比=2.50;95%可信区间为 1.963.12.,研究结果：BSI率,1.Turpin RS,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2012 Mar;36(2):169-76.,三腔袋比配置型PN更少引起BS
