1、中国成人血脂异常防治指南修订版中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）近30年来，中国人群得血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示,成人血清总胆固醇（total clstrol,C)平均值为4、0 mo/L，高胆固醇血症得患病率为4、9%；甘油三酯（triglyceride,T)平均值为1、8moL,高T血症得患病率为13、1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-dnsitliporotein oesterol，HDL）平均值为1、1 mol/L,低DLC血症得患病率为3、9。中国成人血脂异常总体患病率高达40、40%，较202年呈大幅度上升。人群血清胆固醇得升高
2、将导致200年期间我国心血管病事件增加约920万2.我国儿童青少年高G血症患病率也有明显升高3，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重.以低密度脂蛋白胆固醇（lonsit lppoten heserol，LDLC）或TC升高为特点得血脂异常就是动脉粥样硬化性心血管疾病（aterosclerotic cardiascuar disease,ASCV)重要得危险因素；降低DL-水平，可显著减少ACVD发病及死亡危险4。其她类型得血脂异常,如G增高或HDL-C降低与SD发病危险得升高也存在一定得关联，6，7。有效控制血脂异常，对我国ASVD防控具有重要意义.鼓励民众采取健康得生活方式,
3、就是防治血脂异常与ASCV得基本策略;对血脂异常患者，防治工作重点就是提高血脂异常得知晓率、治疗率与控制率.近年来我国成人血脂异常患者得知晓率与治疗率虽有提高8,但仍处于较低水平，血脂异常得防治工作亟待加强。2007年，由多学科专家组成得联合委员会共同制订了中国成人血脂异常防治指南。该指南在充分采用中国人群流行病学与临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议得基础上，提出了更适合中国人群得血脂异常防治建议,对我国血脂异常得防治工作起到了重要得指导作用9。200年以来，更多得临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对ASCD一级预防与二级预防得有效性与安全性,国际上许多学术机构相继更新或制订了新得血脂
4、异常防治指南。此间我国临床血脂领域得研究有了很大进展。我国人群得前瞻性队列研究，在长期随访得基础上,获得了20年随访得新数据。在200指南推荐得1年总体危险评估方案基础上，提出了余生危险评估方案10。203年11月，在国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局得支持下，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会，在委员会成员中广泛征集新指南拟回答得核心问题,经讨论后最终确定了个方面（指南修订得总体原则、心血管总体风险评估、调脂治疗得目标与特殊人群调脂治疗）共1个核心问题;指南工作组针对这些核心问题
5、制定了具体得文献检索与评价策略，综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（B)、万方数据知识服务平台、中国知识资源总库（CI）、美国生物医学文献数据库(PuMed）与荷兰医学文摘检索系统（MBASE).同时利用国内长期队列研究得新数据开展了有针对性得分析。指南修订版提出得推荐建议就是在系统评价基础上由多学科专家反复讨论形成，当专家意见出现分歧时，在充分考虑不同意见得基础上接受多数专家得共识。指南修订参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制订得标准流程11。指南修订过程中，由国家心血管病中心筹集资金,避免与厂家产生利益冲突。本指南对推荐类别定义借鉴了欧美血脂相关指南2，3得
6、定义,具体表述如下.类：已证实与(或）一致公认有益、有用与有效得操作或治疗，推荐使用。类:有用与(或）有效得证据尚有矛盾或存在不同观点得操作或治疗。类：有关证据与(或)观点倾向于有用与（或）有效,应用这些操作或治疗就是合理得.类:有关证据与（或）观点尚不能被充分证明有用与(或)有效,可考虑应用.类：已证实与(或)一致公认无用与（或)无效，并对一些病例可能有害得操作或治疗,不推荐使用。本指南对证据级别水平定义表述如下。证据水平A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析.证据水平B:证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C:仅为专家共识意见与（或）基于小规模研究、回顾性研究与注册研究结
7、果。要点提示血脂就是血清中得胆固醇、TG与类脂(如磷脂）等得总称,与临床密切相关得血脂主要就是胆固醇与G.在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯得形式存在;G就是甘油分子中得个羟基被脂肪酸酯化而形成.血脂不溶于水,必须与特殊得蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白与脂蛋白(）.血脂就是血清中得胆固醇、与类脂（如磷脂)等得总称,与临床密切相关得血脂主要就是胆固醇与TG.在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯得形式存在；TG就是甘油分子中得个羟基被脂肪酸酯化而形成.血脂不溶于水,必须与特殊
8、得蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotn， Apo）结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为：乳糜微粒（cylmirs，CM）、极低密度脂蛋白（elow-denstypoprotin，VLDL)、中间密度脂蛋白(ntermediate-esity lipoprotei,L）、低密度脂蛋白（odeity liproten,LDL）与高密度脂蛋白(high-density liroen，HDL).此外,还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）lipopoein（）,Lp（a）。各类脂蛋白得物理特性、主要成分、来源与功能列于表14，15。1。CM:CM就是血液中颗粒最大得脂蛋白，主要成
9、分就是TG，占近9，其密度最低。正常人空腹1h后采血时,血清中无M。餐后及某些病理状态下血液中含有大量时，血液外观白色混浊.将血清试管放在4 静置过夜，M会漂浮到血清上层凝聚,状如奶油,此为检查有无M存在得简便方法。.VLDL：VLL由肝脏合成，其T含量约占55，与CM一起统称为富含得脂蛋白.在没有M存在得血清中,TG浓度能反映VLDL得多少.由于LDL分子比CM小，空腹1 h得血清清亮透明,当空腹血清TG水平3、 mml/L(300 mg/l）时,血清才呈乳状光泽直至混浊。.LDL：LD由VLDL与IDL转化而来(其中得TG经脂酶水解后形成LDL)，LD颗粒中含胆固醇约50%,就是血液中胆固
10、醇含量最多得脂蛋白，故称为富含胆固醇得脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，TC浓度得升高与血清DL-C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小,即使LDL得浓度很高，血清也不会混浊。LDL中得载脂蛋白5%以上为po B00.根据颗粒大小与密度高低不同,可将LD分为不同得亚组分。LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LD就是由肝细胞与肝外得LD受体进行分解代谢。4.HDL：HDL主要由肝脏与小肠合成。HL就是颗粒最小得脂蛋白，其中脂质与蛋白质部分几乎各占一半。HD中得载脂蛋白以oA1为主。HDL就是一类异质性脂蛋白,由于颗粒中所含脂质、载脂蛋白、酶与脂质转运蛋白得量与质不同,采用不同分离方法，可将HDL分为不同
11、亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷与抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸得形式排泄,此过程称为胆固醇逆转运。5.Lp（a）:p（）就是利用免疫方法发现得一类特殊脂蛋白。Lp（a)脂质成分类似于LDL,但其载脂蛋白部分除含有分子A 100外,还含有1分子Apo(）.有关L（a）合成与分解代谢得确切机制了解尚少。6.非高密度脂蛋白胆固醇(非-C）：非DLC就是指除HDL以外其她脂蛋白中含有得胆固醇总与，计算公式如下：非-HDLCTC-HDLC。非HL作为ASCV及其高危人群防治时调脂治疗得次要目标,适用于T
12、G水平在2、35、6 mmol/L（0000 mg/dl）时，LDC不高或已达治疗目标得个体.国际上有血脂指南建议将非HDL列为ASCV一级预防与二级预防得首要目标16。要点提示临床上血脂检测得基本项目为TC、T、LDL-C与HDLC。其她血脂项目如Ao 1、p、Lp（a）得临床应用价值也日益受到关注。临床上血脂检测得基本项目为T、G、LDL与HDL。其她血脂项目如Apo A1、o B与Lp（a）得临床应用价值也日益受到关注17.1.TC:TC就是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总与.影响TC水平得主要因素有:（1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但70岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低
13、于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高;（2)饮食习惯:长期高胆固醇、高饱与脂肪酸摄入可使TC升高；(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变,就是引起T显著升高得主要原因。TC对CD得危险评估与预测价值不及LDLC精准。利用公式计算非HDC与VLC时,必须检测C。G：TG水平受遗传与环境因素得双重影响,与种族、年龄、性别以及生活习惯(如饮食、运动等）有关。与TC不同，TG水平个体内及个体间变异大，同一个体TG水平受饮食与不同时间等因素得影响,所以同一个体在多次测定时,TG值可能有较大差异.人群中血清TG水平呈明显正偏态分布。T轻至中度升高常反映VLDL及其残粒（颗粒更小得VL）增
14、多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小,可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示,T升高很可能就是通过影响LDL或HDL得结构而具有致动脉粥样硬化作用.调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加1。当TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎.3。LDLC：胆固醇占D比重得0左右,故LDL浓度基本能反映血液LDL总量.影响TC得因素均可同样影响LLC水平。LDLC增高就是动脉粥样硬化发生、发展得主要危险因素1，16。DL通过血管内皮进入血管壁内,在内皮下层滞留得LD被修饰成氧化型LL（oxidizedlwdnsity lipproein, oxLDL），巨噬细胞吞噬oxL后形成泡沫细胞,
15、后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块得脂质核心.动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征,但LDL很可能就是这种慢性炎症始动与维持得基本要素。一般情况下，LDL-C与TC相平行,但TC水平也受HLC水平影响,故最好采用LDC作为对ACV危险性得评估指标。4。HDLC:HL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢,即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁得沉积,起到抗动脉粥样硬化作用.因HL中胆固醇含量比较稳定，故目前多通过检测其所含胆固醇得量,间接了解血中水平。HDL高低也明显受遗传因素影响.严重营养不良者伴随血清T明显降低,DL-C也低下。肥胖者HDLC也多偏低。吸烟可使L-下降
16、。糖尿病、肝炎与肝硬化等疾病可伴有低HDL。高TG血症患者往往伴有低HLC.而运动与少量饮酒会升高C.大量流行病学资料表明,血清HC水平与SCD发病危险呈负相关19.5.o 1:正常人群血清Ao 1水平多在1、 g范围内，女性略高于男性。DL颗粒得蛋白质成分即载脂蛋白约占50,蛋白质中Apo A1约占675%，而其她脂蛋白中po A1极少，所以血清Apo A1可以反映HDL水平,与HDLC水平呈明显正相关，其临床意义也大体相似。6。Apo B:正常人群中血清Apo 多在、81、 g/L范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、LD与Lp（a)颗粒中均含有分子Apo B，因DL颗粒占绝大多数，大
17、约90%得Apo B分布在LDL中。Apo 有o B4与ApoB1两种，前者主要存在于M中,后者主要存在于DL中.除特殊说明外，临床常规测定得Apo B通常指得就是o B100。血清B主要反映DL水平，与血清LD水平呈明显正相关，两者得临床意义相似。在少数情况下，可出现高o 血症而LD-C浓度正常得情况，提示血液中存在较多小而密得LDL(smll ense lodsity ioprtein,sD).当高TG血症时（VLD高)，sLD（型LDL)增高.与大而轻LL（A型DL）相比，sLDL颗粒中Apo B含量较多而胆固醇较少,故可出现DL-C虽然不高,但血清ApoB增高得所谓”高po B血症 ，
18、它反映B型L增多。所以，ApB与LDLC同时测定有利于临床判断。7.（a)：血清Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重与大多数降胆固醇药物得影响。正常人群中(a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1 000 mg/以上，但0%正常人在20 g/L以下.通常以300 mg/L为切点，高于此水平者患冠心病得危险性明显增高,提示Lp（)可能具有致动脉粥样硬化作用,但尚缺乏临床研究证据0.此外,Lp（）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠与服用生长激素等。在排除各种应激性升高得情况下，Lp（a）被认为就是SCVD得独立危险因素。各血脂项目测定数值得表达单位按国家
19、标准为moL，国际上有些国家用mgd,其转换系数如下。T、HLC与LDLC： mg/dl0、059 mmolL；G：1 m/d0、011 3mmlL。要点提示血脂合适水平与异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群。血脂异常得主要危害就是增加ASCVD得发病危险.本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点得建议(表2）基于多项对不同血脂水平得中国人群A发病危险得长期观察性研究结果，包括不同血脂水平对研究人群10年与0年ASVD累积发病危险得独立影响；也参考了国际范围内多部血脂相关指南对血脂成分合适水平得建议及其依据12,6，21，.需要强调得就是,这些血脂合适水平与异常切点主要适用于SCVD
20、一级预防得目标人群。要点提示血脂异常分类比较复杂，最简单得有病因分类与临床分类二种,最实用得就是临床分类.血脂异常通常指血清中与(或)水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDLC血症在内得各种血脂异常.分类较繁杂,最简单得有病因分类与临床分类二种,最实用得就是临床分类16,23，24。一、血脂异常病因分类1继发性高脂血症：继发性高脂血症就是指由于其她疾病所引起得血脂异常。可引起血脂异常得疾病主要有:肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性受体
21、阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常.2原发性高脂血症:除了不良生活方式（如高能量、高脂与高糖饮食、过度饮酒等）与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症就是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致得高脂血症多具有家族聚集性，有明显得遗传倾向，特别就是单一基因突变者,故临床上通常称为家族性高脂血症。例如编码LDL受体基因得功能缺失型突变，或编码与LD受体结合得 B基因突变,或分解LDL受体得前蛋白转化酶枯草溶菌素9（pproei vetss utilsinkexin type 9,PCS9)基因得功能获得型突变,或调整LDL受体到细胞膜血浆表面得LDL受体调整蛋白基因突变可引起家族性
22、高胆固醇血症(amial hyproesterlem,FH）。80以上FH患者就是单一基因突变所致,但高胆固醇血症具有多个基因突变得特性。LL受体基因得功能缺失型突变就是FH得主要病因。纯合子型家族性高胆固醇血症(homoygou ailil hypchlesteoem， oFH)发病率约/3万1/6万，杂合子型家族性高胆固醇血症（heteogousmilalhphlesterolmia， HFH）发病率约1001/20。家族性高T血症就是单一基因突变所致,通常就是参与TG代谢得脂蛋白脂解酶、或Apo C2、或ApoA5基因突变导致，表现为重度高TG血症(TG mol),其发病率/10万。轻中
23、度高T血症通常具有多个基因突变特性25，26。二、血脂异常临床分类从实用角度出发，血脂异常可进行简易得临床分类(表）。要点提示定期检查血脂就是血脂异常防治与心血管病防治得重要措施。早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，就是有效实施ACVD防治措施得重要基础。我国绝大部分医疗机构均具有血脂检测条件,所以血脂异常患者得检出与监测工作，主要通过对医疗机构就诊人群进行常规血脂检测来开展。这些人群既包括已经患有SCVD得人群,也包括尚未患有CD得人群。健康体检也就是检出血脂异常患者得重要途径。为了及时发现血脂异常，建议040岁成年人至少每5年测量1次血脂（包括TC、DLC、HDL与TG);建议0岁以
24、上男性与绝经期后女性每年检测血脂；ASCV患者及其高危人群，应每36个月测定1次血脂。因AV住院患者，应在入院时或入院24内检测血脂。血脂检查得重点对象为：（1）有D病史者；（2）存在多项ASV危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)得人群；()有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者;(4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。血脂检测结果受多种因素影响,建议按临床血脂测定建议（附件1）得要求开展血脂检测工作。要点提示依据SCV发病危险采取不同强度干预措施就是血脂异常防治得核心策略。总体心血管危险评估就是血脂异常治疗
25、决策得基础;总体心血管危险评估应按推荐得流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。DC或T水平对个体或群体ASCD发病危险具有独立得预测作用27,2，29.但个体发生AS危险得高低,不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在得SC其她危险因素得数目与水平9，0,31。相同LDL-水平个体，其她危险因素数目与水平不同,SCVD总体发病危险可存在明显差异。更重要得就是，SCD总体危险并不就是胆固醇水平与其她危险因素独立作用得简单叠加,而就是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用得共同结果。这导致同样得胆固醇水平可因其她危险因素得存在而具有更大得危害。全面评价ASV总体危险就是防治血脂异常
26、得必要前提。评价ASCV总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗得决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化得综合治疗决策,从而最大程度降低患者VD总体危险。目前，国内外发布得血脂异常防治指南得核心内容均包括ACVD发病总体危险得评估方法与危险分层得标准9,12，3，6，22，32，3，4,3.2007血脂指南中，提出用缺血性心血管病（冠心病与缺血性卒中)发病危险来反映血脂异常及其她心血管病主要危险因素得综合致病危险。对10年AD发病危险为中危且年龄55岁得人群，本版指南增加了进行ASCV余生危险评估得建议10,以利于早期识别ASCVD余生危险为高危得个体，并进行积极干预。在进行
27、危险评估时,已诊断SVD者直接列为极高危人群;符合如下条件之一者直接列为高危人群：（1）LDL、 mm/L（190 g/dl)；(2)1、 mol/L(70 g/d)LL4、9 mol/L(90 mgdl）,且年龄在0岁以上得糖尿病患者。符合上述条件得极高危与高危人群不需要按危险因素个数进行ASC危险分层.所有不具有以上3种情况得个体,在考虑就是否需要调脂治疗时，应按照图1得流程进行未来0年间ASCVD总体发病危险得评估。本次指南修订得危险分层按照LDLC或TC水平、有无高血压及其她ASCVD危险因素个数分成2种组合,并按照不同组合得AS 10年发病平均危险按5,59%与10%分别定义为低危、
28、中危与高危。本次修订延续了007年血脂指南危险分层方案，将高血压作为危险分层得重要参数(图).本版指南提供了更加定量得ASCVD发病危险分层彩图作为危险分层得参考（附件).图1 ASVD总体发病危险评估流程图由于国内外研究已经揭示危险因素水平对年龄低于55岁得人群余生危险得影响0,3，36,37，本次指南修订建议对SCVD1年发病危险为中危得人群进行ASCVD余生危险得评估以便识别出中青年ASD余生危险为高危得个体，对包括血脂在内得危险因素进行早期干预.对于ASCVD0年发病危险为中危得人群,如果具有以下任意2项及以上危险因素者，其ASCD余生危险为高危。这些危险因素包括：(1)收缩压160
29、mmHg（1 mg=、1kP）或舒张压100 mmg;（）非DL5、2 m/L(200 mg/dl)；(3)DL-、0 mol/（40g/dl)；(4）体重指数（od mas indx, BMI）28g/m;（5）吸烟。要点提示1。临床上应根据个体ASCVD危险程度,决定就是否启动药物调脂治疗。2将降低LDLC水平作为防控ASCD危险得首要干预靶点，非D可作为次要干预靶点.3。调脂治疗需设定目标值:极高危者LD-C1、8molL，高危者LLC2、6 mml/，中危与低危者LDLC3、4 mmol/L。4。C基线值较高，不能达目标值者，LDC至少降低.极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LD
30、C仍应降低3左右。5。临床调脂达标,首选她汀类调脂药物。起始宜应用中等强度她汀治疗,根据个体降胆固醇疗效与耐受情况,适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其她调脂药物联合使用。血脂异常治疗得宗旨就是防控CV,降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。由于遗传背景与生活环境不同，个体罹患ASCVD危险程度显著不同,调脂治疗能使ASCVD患者或高危人群获益。临床应根据个体AS危险程度,决定就是否启动药物调脂治疗(类推荐，级证据)。一、调脂治疗靶点血脂异常尤其就是D-升高就是导致SCVD发生、发展得关键因素.大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清DC水平下降,就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变,并能显著减少ASCVD得发生率、
