1、急性心肌梗死AMI（acute myocardial infarction）,昌平区医院急诊科马舰,病例一,患者李，女，58岁，因“咽部疼痛伴憋气3小时”就诊耳鼻喉科，经检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现活动中胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v 1-3导联ST段弓背向上抬高,病例二,患者刘，男，46岁，因“剑下疼痛2小时”急诊就诊，患者既往长期吸烟，饮酒，自述有胃病。今日饮酒后出现剑下痛，疼痛剧烈并伴有大汗，无反酸烧心。建议行心电图检查，患者不理解，强调自己是胃病，不需检查心电图，但医生坚持完善心电图检查，行心电图示II，III，avF，导
2、联ST弓背向上抬高,一、概述,急性心肌梗死（AMI）定义 指心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。,二、病因及发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在破裂/浸润的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠心病,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,三、临床表现,（一）梗塞先兆原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。新发长时间心绞痛,
3、（二）症状,1.胸痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 4.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。,1、胸痛,（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体中上段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。可向咽部颈部，上肢，剑下，后背放射。（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。,少数病人（特别是老年病人和糖尿病病人）可无典型胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。,3、心律失
4、常,7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。,2、低血压和休克,主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。,4.心力衰竭,呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。,四、辅助检查,(一)心电图1、特征性改变2、动态性改变,1、特征性改变,（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置,急性下壁心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死,2、动态性改变（ST段抬高型）,心电图导联与冠脉供血区域的对应关系,
5、部位 供血的冠脉II、III、aVF 下壁 右冠脉或回旋支I、aVL、V5、V6 侧壁 前降支的对角支或回旋支V1V4 前壁 前降支V1V3 前间壁 前降支V1V6 广泛前壁 前降支V7V9 正后壁 回旋支或右冠脉,（二）实验室检查,1、血清酶肌酸激酶（CK）610小时开始升高，12小时达高峰。34日下降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB）起病4小时内升高，1624小时达高峰，34日恢复正常。更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）乳酸脱氢酶,2、血心肌坏死标记物,肌红蛋白（MB）2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续2448小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）起病3-4小
6、时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。,五、诊断及鉴别诊断,（一）诊断：（3：2诊断模式：）必须至少具备下列3条标准中的2条：（1)缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死标志物的动态改变。,1：1诊断模式：心肌坏死标记物动态改变+下列四项中的1项：（TnI、TnT、CK-MB）心肌缺血的症状 新出现的病理性Q波 ST段抬高或压低 冠脉介入治疗术后,中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期 P675,特别提醒,根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理如果
7、心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗,（二）鉴别诊断,1、心绞痛 2、主动脉夹层 3、肺栓塞 4、急腹症 5、急性非特异性心包炎,六、治疗,（一）监护和一般治疗（二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary）（三）对症处理,（一）监护和一般治疗,1）休息2）吸氧3）监护：持续心电监护4)开通静脉通路5）镇静、止痛：疼痛剧烈时可给予吗啡3mg肌注，必要时5min重复I次，总
8、量不宜超过15mg。6）饮食和通便：防止便秘，排便用力，导致心律失常衰竭，甚至心脏破裂。,院前急救（社区）,1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)休息，开通静脉通路，紧急处理转送医院（溶栓或急PCI条件医院)3）可以舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）,（二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary）,1、溶栓治疗2、介入治疗（PCI）3、冠状动脉旁路移植术(CABG）（心肌梗死急性期不作为首选治疗措施）,（三）对症处理,
9、1、解除疼痛：度冷丁或吗啡2、控制休克3、消除心律失常4、治疗心力衰竭5、硝酸酯类药物的使用6、他汀类降脂药物的使用,七、预后,1、预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。2、死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内3、发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。,八、预防ABCDE,A.aspirin（阿司匹林）anti-anginals（抗心绞痛）B.beta-blocker（受体组织剂)blood pressure control（控制好血压）C.cholesterol lowing（控制血脂水平)cigarettes quiting(戒烟）D.diet control（饮食控制）diabetes treatment（治疗糖尿病）E.education（健康教育）exercise（适当锻炼）,谢谢大家！,
