1、川大学华西医院感染科管理制度四川大学华西医院医院感染管理制度(试行)依据医院感染管理办法,传染病防治法等法律法规,为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度.医务人员守则学习医院感染管理办法,传染病防治法等法律法规,提高法制观念.自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度.医务人员上班时着装整洁,剪短指甲,不戴手饰(戒指,假指甲等),不穿工作服就餐.各类人员应自觉遵守手术室管理制度,禁止随意出入手术室.医务人员须自觉遵守公共卫生,不随地吐痰,乱丢烟头等.严格遵守无菌操作原则.严格执行手卫生规范,正确洗手/手消毒和戴手套.严格执行医疗器械,器具的消毒工作技术规范,保证进入人体组织,无菌器
2、官的医疗器械,器具和物品必须达到灭菌水平;接触皮肤,粘膜的医疗器械,器具和物品必须达到消毒水平;各种用于注射,穿刺,采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌.日常工作中严格执行标准防护措施.在诊疗工作中严格执行隔离技术规范,根据病原体传播途径采取相应的隔离措施.配合医院感染管理科开展医院感染相关监测项目.发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理科.各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告.在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施.严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作,医疗废物和生活垃圾不能混
3、装.当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理.病房医院感染管理制度各科室建立医院感染管理小组,人员配备符合要求(由医疗主任,护士长,医疗组长及本科室兼职监控医师,护士,住院总,科秘书等组成),在医疗主任领导下开展工作.其职责:科室医院感染控制管理小组组长,副组长分别由各科室医疗主任,护士长担任,组员由各科室医疗组长,住院总,监控护士,总务护士,科秘书组成.组长,副组长负责组织,落实本科室医院感染管理,控制,人员分工,经常性的管理教育工作;科室医院感染控制管理小组必须每季度召开一次会议,遇特殊问题随时召开.组织科内人员认真学习和执行医院感染管理规范,传染病防治法,消毒技术规范,医疗废物管理条
4、例等法律法规;认真学习并执行医院制定的有关医院感染控制管理的相关文件,制度及通知精神,认真做好本科室的医院感染控制管理,传染病疫情控制管理等工作.负责本科室医院感染管理,传染病疫情管理,医疗废物管理,职业暴露,一次性医疗用品等管理的各项工作.根据本科室的特点,制定本科室的管理制度,并组织实施.依据关于下发我院医务人员HIV职业暴露的防护和应急处理的通知和关于下发我院医务人员血源性传染病职业暴露的防护与处理程序(试行)的通知等要求,组织人员对本科室发生的职业暴露进行初步评估,处理和报告.加强本科室的医院感染管理,积极提高医院感染病原送检率,检查,审核和监督本科室内发生的医院感染散发病例的报告工作
5、,降低医院感染漏报率.对医院感染病例,医院感染监测的反馈意见及感染环节进行分析,采取有效措施,降低本科室医院感染发生率,发现有医院感染暴发流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查和控制.出现医院感染流行或暴发流行时,积极协助医院感染管理科采取有效的控制措施,及时控制医院感染的流行.加强本科室的传染病疫情管理工作,严格执行传染病防治法和四川大学华西医院传染病疫情院内网络直报工作的管理规定(川医医200517号文),四川大学华西医院传染病疫情管理制度(川医医200519号文)等相关文件,检查,监督本科室的传染病疫情登记,报告,杜绝缓报,漏报.监督本科室抗菌药物的使用情况.负责本科室一次性
6、无菌医疗用品的管理.严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物管理条例,监督,检查本科室医疗废物的管理.组织本科室预防,控制医院感染知识的学习和培训.督促本科室人员执行无菌操作技术,消毒隔离措施.做好对卫生员,配膳员,陪伴,探视者的卫生管理.组织本科室的工作人员进行职业防护的培训.医院职能部门将定期对各科室医院感染管理小组职责进行检查,并纳入年终工作考核.治疗室空气每日进行消毒并有记录,使用空气消毒器时有启动运行记录.感染病人与非感染病人应分开安置,特殊感染病人应单独安置.病房必须设有洁,污库房,禁止在病房,走廊清点更换下来的被服,衣物.一次性使用无菌医疗用品的管理按相关规定中的要求执行.
7、科室做好医疗垃圾的分类管理工作,做好以下工作: 由各科室指定人员完成医疗废物分类标签的粘贴,当盛装的医疗废物达到包装物的3/4时,必须用扎口绳进行封口; 锐器达到锐器盒的3/4时必须及时更换; 各科室请按需要到物供科领取医疗废物的分类标签,扎口绳及非医疗废物回收袋; 医疗废物交接时科室须认真履行登记,签字手续.感染性疾病中心隔离病房医院感染管理制度感染性疾病中心隔离病房单独设置,设单独的出入口.病房污染区,半污染区,相对清洁区应分区明确;设工作人员值班室,通过间(包括更衣室,浴室,及厕所等卫生设施);设消毒室或消毒柜(箱)及消毒员浴室;各病房应有流动水洗手设施.不同传染病人应分开设置,每间病室
8、不超过4人,床间距应米;严格隔离病室入口应设缓冲间,室内设卫生间(含盥洗,浴,厕设施),卫生间应有单独的出入口.严格执行各种病种消毒隔离制度.医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒;教育病人食品,物品不混用,不互串病房;病人用过的医疗器械,用品等均应先消毒,后清洗,然后根据要求再消毒或灭菌;病人出院后严格终末消毒.空气,物体表面及地面应常规消毒,方法见医院消毒技术规范.病人的排泄物,分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;固体污物应进行无害化处理或焚烧.严格陪住探视制度.陪住者应穿隔离衣及鞋套;探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫,根据病种隔离要求探视者可穿隔离衣.导管室(含介入治疗
9、室)医院感染管理制度1,布局合理,污染区,清洁区,无菌区分区明确.2,必须使用国家药品监督部门审批的产品.3,一次性使用导管不得重复使用.4,非一次性使用的导管用后应按去污染清洗灭菌的程序进行处理:(1)导管应编号,记录使用情况.(2)用后的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗.(3)检查导管安全度(长度,表面光滑度,有无裂痕,阻塞等).(4)用含酶清洗液浸泡,清洗,蒸馏水高压,高压气枪干燥.(5)用密封袋密封,环氧乙烷灭菌,监测合格,有灭菌日期及失效期.(6)传染病人用过的导管不得重复使用.5,医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程.治疗室,换药室,注射室医院感染管理制度布局
10、合理,分区明确,标志清楚.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜;设有流动水洗手设施.医护人员进入室内严格执行无菌技术操作规程.无菌物品必须一人一用一灭菌.抽出的药液,开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出2小时后不得使用;启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用.盛装消毒剂的容器每周灭菌2次,同时更换消毒剂.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开,使用时间不得超过24小时.各种治疗,护理及换药操作应按清洁,感染伤口依次进行.特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室.坚持每日清洁,消毒制度,地面湿式清扫.针灸治疗必须做到一人一穴一针一用,用后
11、必须做到灭菌;或使用一次性针具,用后必须初步毁形;梅花针,三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌.火罐(大,中,小型)一人一灌一用,用后清洗消毒.门,急诊医院感染管理制度建立预检分诊制度,发现传染病人或疑似病人,应到指定的隔离诊室诊治,并及时消毒.建立健全日常清洁,消毒制度.急诊抢救室平车,轮椅,诊查床等应每日定时消毒,被血液和体液污染时应及时消毒处理.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用,一用一消毒或灭菌.传染病门诊,肝炎,肠道门诊等应做到诊室,人员,时间,器械固定;挂号,候诊,取药,病历,采血及化验,注射等与普通门诊分开.肠道门诊必须设专用厕所.传染病门诊,肝炎,肠道门诊每日诊疗工作结束后应
12、对桌椅,门把手等进行清洁和消毒.各诊室要有流动水洗手设备,或备有手消毒设备.ICU医院感染管理制度(一)环境及用品布局合理,区域划分明确.ICU开放式病床每床的占地面积为1518M2;每个ICU最少配备一个单间病房,面积为1825M2.治疗室内应设流动洗手设施,自动感应式水龙头及消毒性洗手剂,每间病床旁皆设手卫生设备;治疗车挂免洗消毒剂手剂.保洁人员每天清洁物体表面3次.病人出院后床单元须终末消毒.每天进行空气消毒,按医院消毒技术规范规定方法进行.病人的安置应感染病人和非感染病人分开,特殊感染病人单独安置.诊疗护理活动应采取相应的隔离措施,控制交叉感染.对特殊感染或高度耐药菌感染的病人,严格消
13、毒隔离制度措施.加强对各种监护仪器设备,卫生材料及病人用物的消毒与管理.(二)工作人员诊疗过程中须戴口罩,当口罩潮湿或污染后应立即更换.严格执行无菌技术操作规程,认真洗手和消毒,必要时戴手套.工作人员进入ICU要穿专用工作服,换鞋,戴帽子,口罩,洗手,患有感染性疾病者不得进入.当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理.(三)严格探视制度,限制探视人数;探视者应更衣,换鞋,戴帽子,口罩,与病人接触要洗手.手术室医院感染管理制度布局合理,符合功能流程和洁,污分开的要求,区域间标志明确.严格限制手术室内人员人数.手术器具及物品的清洁,消毒,灭菌应符合医院感染管理办法,医院消毒技术规范要求.麻醉用
14、具应定期清洁,消毒;接触病人的应一人一用一消毒,灭菌;洗手刷应一用一灭菌.医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程.接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁.接送隔离病人的平车应专人专用,隔离病人用后严格消毒.择期手术病人应常规进行输血前全套的检测.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定.手术废弃物品须置黄色袋内,封闭运送,无害化处理.中心供应室感染管理制度严格执行卫生部(88)卫医字第6号医院消毒供应室验收标准.应有医院感染管理及消毒灭菌制度.内部布局合理,分污染区,清洁区,无菌区,三区划分清楚,区域间应有实际屏障;人流,物流路线由污到洁,不得逆行.天花板墙壁,地
15、面等应光滑,耐清洗,避免异物脱落.有物品回收,消毒,洗涤,敷料制作,组装,灭菌,存储,发送全过程所需要的设备和条件.压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范执行,必须进行工艺监测,化学监测和生物监测.工艺监测应每锅进行,并详细记录.化学监测应每包进行,手术包尚需进行中心部位的化学监测.预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验.生物监测应每月进行,新灭菌器使用前必须先进行生物监测,合格后才能使用;对拟采用的新包装容器,摆放方式,排气方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测,合格后才能采用.灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和灭菌日期,失效日期,责任人姓名,专室专柜存放,在有效期内使用.下收下送车辆
16、,洁污分开,每日清洗消毒,分区存放.一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间,其使用与管理参照医院感染管理办法,消毒技术规范及四川省卫生厅相关文件执行.有明确的质量管理和监测措施:对购进原材料,消毒洗涤剂,试剂,设备,一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒供应室.对自身工作环境的洁净程度和初洗,精洗,组装,灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装,外观及内在质量有检测措施.内镜室医院感染管理制度严格执行内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)和消毒技术规范.内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行,分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室,清洗消毒室保证
17、通风良好.内镜诊疗室应当设有诊疗床,吸引器,治疗车等基本设施.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行.不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开. 灭菌内镜的诊疗应当在手术室进行,并按照手术室的要求进行管理.各种内镜的清洗消毒应严格按照内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)和各科室内镜清洗消毒制度执行.工作人员清洗消毒内镜时,应当穿戴必要的防护用品,包括工作服,防渗透围裙,口罩,帽子,手套等.内镜室做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容包括:就诊病人姓名,使用内镜的编号,清洗时间,消毒时间以及操作人员姓名等事项.消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保证消毒效果.消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并
18、做好监测记录;灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录.实验医学科医院感染管理制度工作人员工作时须穿工作服,必要时戴工作帽,穿隔离衣,胶鞋,戴口罩,手套.使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理.严格执行无菌操作技术规程,微量采血应做到一人一针一管一片;静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带;对每位病人操作前洗手或手消毒.无菌物品如棉签,棉球,纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不超过24小时.使用后的废弃物品,应按医疗废物管理的要求分类存放,不得随意丢弃.检验人员结束操作后应及时消毒,清洗,各种废弃标本应分类处置(焚烧,入污水池,消毒或灭菌).保持室内,桌面和地面的清洁卫
19、生.菌种,毒种按传染病防治法和病原微生物实验室生物安全管理条例进行管理.病原体的培养基,标本和菌种,毒种保存液等高危险废物,应当首先在进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理.废弃的血标本应用双层黄色垃圾袋盛装,并及时用封口绳封口和贴标签.输血科医院感染管理制度布局合理,区域划分明确,应有清洁区,半清洁区和污染区.血液储存,发放处,成份室,采血室和输血治疗室设在清洁区,血液检验和处置室应设在污染区,办公室设在半清洁区.2,管理要求:进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证.必须严格按卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技
20、术规范规定的程序进行管理和操作.血浆置换术应在II类环境中进行,并配备有相应的隔离设施.储血冰箱应每周进行清洁和消毒,防止污染.每月对冰箱的内壁进行生物学监测,不得检出致病性微生物和霉菌.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙肝病毒抗体水平.接触血液必须戴手套,脱手套后洗手.一旦发生体表污染或锐器刺伤,应及时处理.废弃的一次性使用医疗用品,废血和血液污染物必须分类收集.洗浆房医院感染管理制度布局合理,区域划分明确,洁污分开,通风良好:分为洗涤区,压烫区,折叠区,清洁衣物存放区.物流由污到洁,不得逆流.消毒管理制度健全,分类清洗.被血液,体液污染的衣物应单独消毒,清洗.消毒采用含氯消毒剂,消毒
21、时间不少于30分钟;消毒一般物品有效含氯量250mg/L,消毒污染物品有效含氯量500mg/L,煮沸消毒为20-30分钟.洗涤的时间为1小时.传染病的衣物,封闭运输,先消毒后清洗.污物收集有专用指定地点,严禁在病房清点,专车,专线运输.运送车辆洁,污分开,标志明确,每日用后清洗,消毒.衣被的清洁,消毒,储存符合医院消毒技术规范的要求.工作人员做好防护设施,每日洗澡更衣,接触污染物后洗手.营养科感染管理制度布局合理,设专用交通通道和出入口,并设有消毒,更衣,盥洗,通风,冷藏,防腐,防尘,防蝇,防鼠,洗涤,污水排放和废弃物存放等设施.操作间,厨房进入口,厕所等处应设洗手装置.营养厨房配置,卫生及管
22、理要求,食品与食具的卫生要求,对工作人员的要求,参照中华人民共和国食品卫生法.十五, 血透中心感染管理制度凡是血液透析器重复使用,必须是依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器.医院选定符合卫生学要求的区域建立血透室.科室由专人负责血液透析室的管理工作.由专人负责或由主管血液透析的医师决定血液透析器的复用;科室领导小组应对规范使用血液透析器复用工作负责;复用前应向患者说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害,可选择是否复用并签署知情同意书; 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用;丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离; 艾滋病病毒携
23、带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用; 其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用; 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用.按医学记录的标准,完成所有复用记录,并注明日期,时间和记录者签名.血液透析器复用手册:血透室必须根据血液透析器复用操作规范设立血液透析器复用手册,血液透析器复用手册应包括有关规定,复用程序和复用设备说明等; 复用记录:包括患者姓名,性别,病案号,血液透析器型号,每次复用的日期和时间,复用次数,复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果; 事件记录:记录有关复用的事件,包括血液透析器失效的原因及副反应.复用设备及
24、用水符合规范的要求 水质要求:应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度.应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测.细菌水平不得超过200 CFU/ml,干预限度为50 CFU/ml;内毒素含量不得超过2 EU/ml,干预限度为1 EU/ml.当达到干预限度时,继续使用水处理系统是可以接受的,但应采取措施(如消毒水处理系统),防止系统污染进一步加重; 水质细菌学,内毒素检测时间:最初应每周检测1次,连续2次检测结果符合要求后,细菌学检测每月1次,内毒素检测应每3个月1次;复用设备:复用设备必须确保以下功能:使血液透析器处于反超状态能反复冲洗血室和透析液室;能完成血液透析器性能及
25、膜的完整性试验;用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后,可用标准消毒液将其充满,以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度; 维护:血液透析器复用设备的维护应遵循复用设备厂家和销售商的建议,并与之制定书面维修程序及保养计划. 复用间环境的安全要求 复用间环境:复用间保持清洁卫生,有通风排气设施,通风良好,排水能力充足. 贮存区:已处理的血液透析器在指定区域内存放,与待处理的血液透析器分开放置,以防混淆导致污染甚至误用. 个人防护:每一位可能接触患者血液的工作人员均应采取预防感染措施.在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣,应遵守感染控制预防标准,从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的
26、操作步骤时,应戴口罩,护目镜或面罩. 复用间应设有紧急眼部冲洗水龙头,确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗. 血液透析器标识 血液透析器复用只能用于同一患者,标签必须能够确认使用该血液透析器的患者,血液透析器标签不遮盖产品型号,批号,血液及透析液流向等相关信息. 标签标有患者的姓名,病历号,使用次数,每次复用日期及时间. 血液透析器复用 运送和处置:透析结束后血液透析器在清洁卫生的环境中运送,并立即处置. 血液透析器整体纤维容积(Total Cell Volume,TCV)检测:检测血液透析器的TCV,复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%. 透析膜完整性试验:血液透析
27、器复用时应进行破膜试验,如空气压力试验. 消毒和灭菌:清洗后的血液透析器必须消毒,以防止微生物污染.血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态,血液透析器应注满消毒液,消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%.血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒,然后盖上新的或已消毒的盖. 血液透析器外壳处理:应使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液(如%次氯酸纳)浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物. 废弃血液透析器处理:废弃的血液透析器毁形后医用废弃物处理规定处理. 复用血液透析器贮存:复用血液透析器经性能检验,符合多次使用的检验标准后,应在指定区域内存放,防止与待复用血液透析器
28、或废弃血液透析器混淆. 复用后外观检查: 复用次数:应根据血液透析器TCV,膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用,三项中有任一项不符合要求,则废弃该血液透析器.采用半自动复用程序,低通量血液透析器复用次数应不超过5次,高通量血液透析器复用次数不超过10次.采用自动复用程序,低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次,高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次. 血液透析器使用前检测 外观检查: 核对患者资料:确保血液透析器上的姓名和患者记录中身份信息一致,血液透析器上的标签和患者的治疗记录也应确保无误. 冲洗消毒液:冲洗程序应经验证能确保将血室和透析液室填充的消毒液浓度降至安全水平.
29、消毒剂残余量检测:可根据消毒剂厂商的说明,采用敏感的方法(如试纸法等),检测消毒剂残余量,确保消毒剂残余量低于允许的最高限度. 消毒剂残余量检测后15分钟内应开始透析,防止可能的消毒液浓度反跳.如果等待透析时间过长,应重新清洁,冲洗,测定消毒剂残余量,使之低于允许的最高限度. 血液透析器使用中监测 透析中监测:观察并记录患者每次透析时的临床情况,以确定由复用血液透析器引起的可能的并发症. 与复用有关的综合征: 发热和寒颤:体温高于或出现寒颤,应报告医师.不明原因的发热和/或寒颤常发生在透析开始时,应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量. 血液透析器失效处理原则:如血液透析器破膜或透析
30、中超滤量与设定值偏离过多,应评估并调整复用程序;如患者出现临床状况恶化,包括进行性或难以解释的血清肌酐水平升高,尿素下降率(URR)或Kt/V(K:血液透析器尿素清除率,t: 透析时间,V:体内尿素分布容积)降低,应检查透析操作程序,包括复用程序. 临床监测:定期检测URR或Kt/V,如果结果不能满足透析处方的要求,应加以分析并评估. 透析结束后处理 回冲程序:回冲生理盐水,使血液透析器中的残留血液返回患者体内,不应使用空气回冲血液.患者脱离透析管路后,用剩余的生理盐水反复循环冲洗血液透析器数分钟. 质量控制 质量控制标准:工作人员监控所有复用物品,复用材料,复用程序,复用操作和结果. 记录:记录有关研究分析,意见和质量控制检查方面的结果,从而为客观的分析提供资料,根据记录进一步改进复用操作规范. 接受有关机构对血液透析器复用过程及质量控制的监督和检查.
