1、甲状腺癌外科治疗的现状和趋势,甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%1.5%发病率为2.5/10万4.0/10万/年 近年来发现率呈上升趋势外科手术是主要治疗手段,不同病理类型的甲状腺癌预后不同，外科处理原则也不同,临床分型,分化好：乳头状癌(80%)、滤泡状癌(10%),分化不良：髓样癌(4%)、未分化癌(3%)等,甲状腺癌概况,甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的80%是临床最多见的类型乳头状癌多数预后良好 但亦有侵袭性高、出现远处转移而引起死亡的病例以手术为主的综合治疗是其主要的治疗手段外科手术治疗目的是切除所有颈部肿瘤组织 包括甲状腺、颈部的受累淋巴结但目前还没有一种公认的能概括各
2、种情况的手术方式 国内外所采用的外科治疗方法尚不统一 其手术方式一直是大家争论的焦点,目前已形成的共识小于一叶切除的术式不应采用；具有高危因素、双侧肿瘤、有明显的局部侵犯的PTC 可采取全甲状腺或近全甲状腺切除多年来的意见分歧低危因素单侧PTC的手术切除范围？是否行颈淋巴结清扫术？淋巴结的清扫范围？,甲状腺乳头状癌,单侧原发癌的腺体切除范围,争论的焦点 患侧腺叶加峡部切除？患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除？全甲状腺或近全甲状腺切除？,每一种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持患侧腺叶加峡部切除 公认的最起码的腺体切除范围目前多数人主张:患侧腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危组患者,
3、甲状腺乳头状癌,患侧腺叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌,优点及支持的依据：1.术后对侧复发率低 李树玲等1.3%，陈福进等0.8%，马向东等0.75%2.并发症少 3.大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率4%4.对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响 5.远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异 Shaha AR.Cancer Control,2000,7:240 李树玲.中国肿瘤临床,1992,19:5,患侧腺叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌,反对的依据：1.俄亥俄州立大学资料(中位随访时间达16.6年)比腺叶切除更为广泛的手术方式 是能够将死于癌症的风险降低约50%的独立变量
4、 单独施行腺叶切除将导致对侧腺叶510%的复发率 以及高达11%的肺转移发生率 Hay ID.World J Surg.2002,26:879 2.患侧甲状腺全切除术后的复发率 4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 即使是低危组群病人,如仅行单侧甲状腺叶切除也可能出现复发,这些病人的1/3最终死于甲状腺癌,患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌,国内大多主张该手术方式介于腺叶切除和甲状腺全切之间的术式 理论上讲疗效可以和全切相比 并发症又可类似腺叶切除 其折中的效果是多数人采用的原因,患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌,优点及支持的依据：1.较大程度地保
5、证切除对侧可能存在的微小病灶 减少局部复发和远处转移 2.保留对侧后包膜及部分正常腺体 并发症的几率和一侧腺叶切除无差异。3.一旦需要放射性碘治疗 不必进行手术切除 131I能消除残留甲状腺组织,患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌,反对的依据：1.对侧腺叶切除 对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不必要的 2.对侧腺叶切除量在操作上不易掌握 保留过多，不能确保手术的彻底性 切除过多，如同近甲状腺全切，并发症几率高 3.如今后复发，将给再手术带来困难 4.残留腺叶应用预防性放射性碘处理 在国内条件还不够成熟，可行性不大,甲状腺全切或近全切除治疗甲状腺乳头状癌,在欧美及日本是
6、主流，国人也有少数采用优点及支持的依据：1.可将包括微癌和隐癌等在内的全部癌灶切除 强调手术彻底性 2.有利于术后131I检测复发和转移及远处转移灶的治疗 3.便于通过检测血清甲状腺球蛋白含量 监测复发和转移的可能性 4.有经验的专科医生实施手术并发症几率低(02.5%),甲状腺全切或近全切除治疗甲状腺乳头状癌,优点及支持的依据：5.可避免再次手术及其弊端 6.可改善病人生存期,降低病死率和复发率以及远处转移率 一组随访30年的病例 甲状腺全切或近全切与一侧全切加对侧次全切除相比 术后20年生存率分别为92%和85%(P 0.001)分期高于T1N0M0的患者采用腺叶切除 比甲状腺全切或近全切
7、除复发和病死的风险高2.5倍 甲状腺全切术后20年局部复发率和淋巴结转移率(2%和6%)都明显低于腺叶切除的患者术(14%和19%)Duren M.World J Surg,2000,24:1290 Dean DS.Cancer Control,2000,7:229Hay ID.Trans Am Clin ClinmatolAssoc,2002,113:241,甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌,支持的依据：德国内分泌外科医师协会的治疗指南：全甲状腺切除术作为乳头状甲状腺癌的主要手术方式美国内分泌外科医师协会的治疗指南：全甲状腺切除术指征是高危组群的乳头状甲状腺癌英国甲状腺协会的治疗指南：指征最为宽
8、松 原发肿瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲状腺切除日本甲状腺外科医师协会的治疗指南：全甲状腺切除术指征较保守，主要是双侧癌 我国学者提出甲状腺全切除术适应症：双侧甲状腺癌、伴有远处转移需全身核素治疗者病变累及甲状腺包膜外的高危患者蔡伟耀.外科理论与实践,2003:289,甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌,反对的依据：全甲状腺切除的远期疗效并不比其它术式高术后出现并发症的几率高，生活质量大幅降低 术后永久性甲状旁腺功能低下15.7%，喉返神经损伤3.5%微灶癌的临床意义有待进一步观察研究分化性癌退行分化的几率有待观察是否可以用药物替代全部甲状腺功能尚无结论 近全甲状腺切除的概念比较模糊 保留的量及部位
9、没有明确规定 只能视局部情况和个人经验而定,小结,对于单侧原发癌的切除范围甲状腺或近全甲状腺全切除患侧腺叶加峡部切除患侧腺叶加峡部切除三种术式各有利弊，均是可接受的手术,2000,12006,12中国医科大学附属第一医院、沈阳陆军总院、沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院544例初次手术,小结,存在争议和分歧是源于PTC特殊的临床表现 临床医师很难确切掌握PTC的真实病情进展不同的外科治疗方式后的动态变化情况 制约了对各种术式疗效的正确评价,小结,乳头状甲状腺癌(PTC)经典/变型 乳头状微小癌(papillary microcarcinoma)包裹型乳头状癌(encapsulated varia
10、nt)滤泡性乳头状癌(follicular variant)弥漫硬化性乳头状癌(diffuse sclerosing variant)嗜酸性细胞型乳头状癌(oxyphilic cell type)高柱状细胞乳头状癌(well-differentiated)含有乳头状结构和滤泡结构 去分化型乳头状癌(poorly differentiated)含有条索状及巢状结构,DeLellis RA,et al.World Health Organization classification of tumours:pathology and genetics of tumours of endocrine
11、organs.Lyon:IARC Press,2004:51,趋势,随着对PTC的生物学特性认识的不断加深 越来越多的学者认为依据对各种风险因素 综合评估选择手术切除范围 将成为外科治疗甲状腺癌的必然趋势,依据低危组和高危决定手术方式,分化型甲状腺癌患者危险度分组标准(MSKCC),Shaha AR.Ann Surg Oncol,2000,7:379,依据低危和高危决定手术方式,低危组：1.无远处转移的年龄较小(男41岁，女51岁)2.年龄较大但肿瘤限于甲状腺体内 原发灶5cm、无远处转移 低危组可行患侧叶、峡部切除或加对侧叶大部切除 不必作切除范围过大的手术高危组：1.出现远处转移 2.年龄
12、较大且侵及甲状腺外 或年龄较大且原发灶直径5cm 高危组应在避免致残的原则下行甲状腺全切除 必要时在对侧施行近全甲状腺切除，并不影响预后,峡部原发癌的腺体切除范围,双侧腺叶次全切除 适用于峡部低危组患者 如肿瘤1cm、包膜内型、无转移的年轻患者甲状腺全切或近全切除 有高危因素者,两侧叶原发癌的腺体切除范围,甲状腺全切或近全切除 无争议的手术方式 保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除 李树玲等报告64例双侧原发癌施行此术 术后未见肿瘤复发 也未出现甲状旁腺功能低下,甲状腺癌累及腺外组织的外科治疗,对有手术指征的、局部侵犯腺外组织的PTC 只要患者情许可应行联合器官切除 原则上应将原发癌和受累的
13、腺外组织一并切除但如病变侵袭广泛无法完整切除者 可根据肿瘤侵犯程度酌情姑息切除 有望延长生存期,不要轻易放弃手术 文献报道，49例不全肿瘤切除患者 经10年以上观察，仍有32例(65.3%)带瘤生存,约有30%的DTC发病早期即有淋巴结转移 这种转移对生存率的影响无定论 对于复发率的影响则受公认在CAEK治疗指南中 推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术 但对超出中央区的淋巴结 是否也同时清扫则未作明确规定ATA的指南 Thyroid，2006，(1)也未涉及超出中央区的淋巴结的处理,颈淋巴结的处理,Halsted(1852-1922)根据Kocher和Billroth的经验 建立美国甲状腺切
14、除术规范 外科手术恶性肿瘤治疗原则(1894)局部广泛整块切除和区域淋巴结切除 Crile(美国 克利夫兰)132例头颈部癌切除、清扫(1906)描述“颈清扫术”常规切除颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经 Martin(美国 纽约纪念医院)推广“颈清扫术”(1951)强调颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等完整切除的必要性 Bocca(意大利米兰大学)报告100例保守性颈清扫术(1967),颈淋巴结清扫治疗PTC的历史,Crile G.Excision of cancer of the head and neck.JAMA,1906,47:1780 Martin HE,et al.Neck dissect
15、ion.Cancer,1951,4:441 Bocca E,A conservation technique in radical adical neck dissection.Ann Otol Rhinol Laryngol,1967,76:975,颈淋巴结清扫的手术方式,根治性颈清扫术(radical neckdissection)预防性颈清扫术(prophylactic neck dissection)保守性颈清扫术(conservative neck dissection)治疗性颈清扫术(therapeutic neck dissection)改良的根治性颈清扫术(modified r
16、adical neck dissection)功能性颈清扫术(functional neck dissection)选择性颈清扫术(elective neck dissection)全颈清扫术(total neck dissection)部分颈清扫术(partial neck dissection)扩大的颈清扫术(extended neck dissection)挑选性颈清扫术(selective neck dissection).,美国耳鼻咽喉科和头颈外科学会下属的头颈外科和肿瘤学委员会根治性颈清扫术：颈淋巴结切除术的基本术式改良的根治性颈清扫术：保留根治性颈清扫术中 需切除的非淋巴结构，例
17、如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经挑选性颈清扫术：保留在根治性颈清扫术中需要切除的淋巴结群扩大的根治性颈清扫术：切除根治性颈清扫术之外更多的淋巴结群(如咽旁，上纵隔和气管旁淋巴结)或非淋巴结构(如颈内A,舌下N,迷走N,椎旁肌肉,颈淋巴结分区、颈清扫术名词标准化1991,甲状腺乳头状癌的颈淋巴结清扫,共识:对明确有淋巴结转移者 如原发癌能彻底切除应行治疗性颈淋巴结清扫禁做部分淋巴结切除或“活检式的颈清术”,争论的焦点：对临床N0甲状腺乳头状癌是否同期施行颈淋巴结清扫？做哪种颈淋巴结清扫术？,1.不作颈淋巴结清扫术出现颈淋巴结转移的机会仅为7%15%。一旦出现颈淋巴结转移再行手术并无困难,且疗效较好
18、。2.常规颈淋巴结清扫术隐匿性淋巴结转移率高达40%65%颈淋巴结转移癌是致命的重要因素之一一旦出现颈淋巴结转移可能发生广泛浸润或远处转移,给根治术带来困难3.根据原发癌侵犯程度 如肿瘤有包膜外侵犯，行选择性颈淋巴结清扫术一旦复发进展为晚期难以根治，发生远处转移后失去根治机会选择性颈清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术选择性颈清多为功能性手术，损伤小，功能及外观影响不大,目前的选项和依据:,4.根据术中探查情况决定 术中常规探查区，阳性行颈淋巴结清扫术，阴性进行观察 VI区是最常见的转移部位。VI区转移与颈外侧区淋巴结转移有明显相关性5.根据前哨淋巴结检测决定 PTC淋巴结转移最常见于气
19、管周围淋巴结、同侧IIIIV区淋巴结 然后转移至其他区域淋巴结 VI、III、IV区淋巴结可以作为PTC的前哨淋巴结可根据术中对前哨淋巴结的检测结果来决定颈部淋巴结的清除范围 前哨淋巴结检测是新技术中心区占76.2，同侧颈静脉区占23.8，检出率约83%，准确率为90%但前哨淋巴结检测也存在着操作繁杂及假阴性等不足 临床评价有待更多病例资料的积累才能作出,目前的选项和依据:,迄今，PTC时颈淋巴结的处理宜结合肿瘤分期、风险因素等进行综合分析，采用个体化，多样化的颈淋巴结清扫术对有颈部淋巴结转移者和高危组患者 在切除原发灶的同时做颈淋巴结清扫术对临床N0患者，根据原发灶的位置、侵犯被膜情况 及气
20、管旁淋巴结状况决定是否行颈淋巴结清扫术目前对甲状腺及淋巴结切除范围讨论的焦点 在于如何达到最佳的治愈率 在减少复发和转移同时 尽量避免过大的创伤和并发症，提高生存质量,小结:,虽然目前还没有公认的、可靠的循证医学的研究结论 但任何一种手术方式都能找到文献的支持众所周知，肿瘤的生物学行为是决定治疗的理论基础 但有关PTC生物学行为的认识还不完全 对生物学行为实质的深入研究和问题的解决 无疑会促进手术方案的统一规范展望：在深入了解乳头状癌的生物学行为 预后因素 风险分组 制定治疗方案 这正是现代甲状腺外科的一项重要内容,小结:,特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗,微小癌 是指肿瘤直径1.0cm的甲状
21、腺癌结节 发生率6%35%多为术中诊断根据术前检查是否有颈部淋巴结肿大决定术式如术前颈部没有发现淋巴结肿大 作中央区(VI)探查 如探查阴性，行腺叶次全切除或全切除 如阳性，应行中央区淋巴结清扫及腺叶切除如果术前发现有淋巴结肿大 行腺叶切除加颈淋巴结清扫术,特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗,结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌发生率为7.5%13%对于全甲状腺布满结节几乎无正常腺体时 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，往往是多中心发生 应行全甲状腺切除术若甲状腺内尚有正常腺体 可以根据风险因素评估来选择手术方式 行单侧腺体切除或次全切除术 淋巴结清扫与否应根据淋巴结检查结果决定,特殊类型甲状腺乳头状癌的
22、手术治疗,甲亢合并甲状腺乳头状癌 甲亢合并甲状腺癌腺体外侵润发生率高(62%)易发生远处转移和复发(31%)应行全甲状腺切除、患侧功能性颈淋巴结清扫术桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌 发生率为0.3%23%不等 预后明显好于普通人群 可以按照PTC的处理原则来选择治疗方案,甲状腺滤泡状癌的手术治疗,包括微侵袭性滤泡状癌和侵袭性滤泡状癌两种前者病灶小，侵犯包膜或小范围的血管，预后较好后者肿瘤常大于4cm，广泛累及血管甚至周围器官组织 可有骨、肺等远隔部位转移，预后较差 FTC的主要手术方法是甲状腺全切除术 不做预防性颈淋巴结清扫术 一旦发现有转移淋巴结，亦多同时有血运转移 可行淋巴结清扫,甲状腺髓
23、样癌的手术治疗,甲状腺髓样癌散发性者居多，家族遗传性占20%最理想的治疗 是肿瘤局限在甲状腺内时行甲状腺全切除术 并根据具体情况加用改良颈淋巴结清除术如果双甲状腺均扪及肿块，行全甲状腺切除当局限于一侧腺叶时，最佳手术方式是全甲状腺切除 并行双中央区加双侧颈清扫术李树玲等认为甲状腺髓样癌中仅有1/4有双侧癌 主张患侧腺叶、峡部切除，术中探查对侧甲状腺遗传型甲状腺髓样癌双侧癌多见 主张行患侧腺叶、峡部加对侧甲状腺上2/3切除,甲状腺未分化癌的手术治疗,恶性度高、进展迅速、死亡率高、平均生存2-6个月切除术，肿瘤局限于腺体内甲状腺全切术活检术，病变弥漫侵犯、固定、远处转移 强行切除可促使癌扩散 针吸或切取活检明确性质气管切开术 如有气管压迫症状，应行气管切开或去容积手术,内镜手术治疗甲状腺癌,关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证还存在着争议争议：甲状腺癌进行腔镜手术的切除范围？是否能够达到要求？腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散？由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短 病例数也很少 目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性 应该讲还是一种新技术综合国内外文献 目前内镜手术治疗甲状腺癌的指征 术前或术中诊断的乳头状微小癌(瘤体直径1cm,未侵及包膜)且临床颈淋巴结阴性者,
