1、设置医疗机构可行性研究报告贵州关于设置贵州XXX医院XX的可行性研究报告申请人：XX，男， 岁，研究生学历，于 年 月毕业于休斯敦大学医学系，曾就职于牛津医学院；累计工作年限 年。1、医疗机构名称：贵州XXX医院XX，法定代表人：XX；主要负责人：XX。2、医疗机构位置：3、辖区人口、经济和社会发展状况：xxx是城市中心区域，现有总人口100万余人，该段人流量大、常住人口稳步增长，流动人口迅速增多，经济发展快速，是基层慢性病、常见病、多发病的好发地带，基层服务配套设施特别是医疗服务需求尚未完全匹配。4、所在地区资源分布情况以及医疗服务需求分析：医疗资源相对不足，目前还没有医疗机构，无法满足当地
2、群众对医疗服务的需求，开设医疗机构可以填补该地段医疗卫生资源的空缺。5、医疗机构建筑约面积9112.84平方米，以西医临床医疗服务为主，主要开展常见病、多发病、慢性病的预防和治疗，在当前区域内无医疗机构的情况下设置该医疗机构对缓解当地居民看病远的问题有积极的作用。六、医疗机构拟设置药房x间、诊断室x间、治疗室xx间、处置室xx间；医师xx人，护士xx人，实行xx小时值班制度。七、 设医疗机构仪器及设备配备有：MRI 4台，CT 5台，全自动检验流水线三条，胃镜2台、腹腔镜2台，手术系统八套、诊断床100张、治疗盘120个、牙舌板若干、诊断桌100张、血压计250台、听诊器1000个、药品柜15
3、0个、治疗台100个、输液架椅5000套、电冰箱200个、急救箱500个、有盖污物桶500个、手电筒150支、便携式高压消毒锅（带压力表）50个、其他若干。八、 拟设医疗机构内污水采取集中处理方式，医疗废物及垃圾由具备处理资质的公司统一收集进行处理，不会对周围环境造成污染。九、 设医疗机构位于小区内，水、电通讯及消防设施均验收达标交付业主正常使用。一十、 医疗机构投资预算约2000万元，采取自主投资经营方式。十一、医疗机构投资成本效益预算分析：预计于xxxx年xx月投入运行，日门诊量预计xxxx人次，月收入预计在xxxx万元左右，扣除人员工资，房租、水电及成本折旧等约需xx万元左右，大约在x年
4、内收回投资成本。报告单位（签章）：贵州XXX医院XX 报告人（签名）： 报告日期：2019年06月11日医疗机构设置选址报告 xxxxx卫生健康局： 本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及汇川区医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：贵州XXX医院拟设置医疗机构地点：一、机构选址的依据：根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及医疗机构设置规划的要求，符合汇川区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院
5、，100米内无社区卫生服务站。设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积100平方米，可满足开展医疗机构诊疗工作的需要。 报告单位（签章）：贵州XXX医院 报告人（签名）： 报告日期：2019年06月11日医疗机构设置申请书xxxxx卫生健康局：申请人：xxxx，男，xx岁，本科学历，于x年x月毕业于休斯敦大学医学系，研究生学历，曾就职于 ，现退休在家，累计工作年限 年。掌握本专业的临床诊疗工作。本人拟在
6、。申请设置个体 医疗机构。该区域常住人口 xx万余人，常住人口多、人流量大。为进一步满足设置区域内人民群众就近求医问诊需要，为缓解国有医疗机构就诊压力，申请设置贵州XXX医院，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元。设置门诊部占地面积xx平方米。并购置诊疗所需仪器设备。除本人外现有从业资格人员xx名,具备执业护士专业技术资格xx名。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病，遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以门诊、巡诊服务方式和每天12小时服务时间，为该区域内人
7、民群众治疗各种基层常见疾病、多发病、慢性病，解除广大人民群众的病痛，缓解国有医疗机构就诊压力，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。特此申请,请卫生行政主管部门审查批准为谢！申请医疗机构名称：贵州XXX医院机构申请人(签章)：2019年06月11日设置医疗机构申请书被申请机关：xxxxx卫生健康局设置单位(人)：地 址：申请核定内容 类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：零（零）服务对象：社会诊疗科目：投资总额：万注册资金(资本)：万其他：流动资金：万提交文件目录：（1）拟设医疗机构可行性报告 拟设医疗机构选址报告 （2）拟设医疗机构申请书 医疗机构设置区域图 （3）拟设医疗机构设置个人资
8、信证明 （4）法人委托书 （5）拟设医疗机构设置法人履历证明及身份证复印件 （6）拟设医疗机构主要负责人履历证明及身份证复印件 设置单位(人) （章） 2019年 06月 11日附表2：申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位：贵州XXX医院（章）申办人(负责人) （章） 居住地址 ： 电话 邮编 申报日期2019年06月11日一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称贵州XXX医院电话地址邮编563000单位性质私人联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合
9、资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）二、医疗机构负责人情况姓名性别男出生年月专业技术职称学历学位暂无毕业院校休斯敦大学毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历： 提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。三、拟设医疗机构简况名称：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他 （ 3 ）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间
10、：08：00-21：00（13小时）病床数：零牙椅数：零占地面积：建筑面积：100平方米建筑面积中业务用房面积：资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元科室设置：药房、诊断室、治疗室、处置室。备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科
11、05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.
12、17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 五、人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资 格 执业医师执业助理医师1人药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员1人放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副
13、教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员 六、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别 七、聘用人员情况表姓名性别 男 年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校休斯敦大学毕业时间医师资格级别 证书编码码户口所在地身份证号现在住址电 话简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页）八、聘用人员情况表姓名性别 年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间护士资格级别 证
14、书编码码户口所在地身份证号现在住址电 话 话提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页） 九、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA
15、 X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普通设备诊察床 诊察桌诊察凳 听诊器血压计 出诊箱体温计 污物桶压舌板 处置台注射器 纱布罐 方盘 药品柜紫外线灯高压灭菌设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。 十、资信证明（附原件）设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认
16、定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十一、卫生行政部门受理意见经办人意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局领导意见签字： 年 月 日非在职申明书本人姓名： ，性别：男，民族：汉族，居民身份证号： ，本人至学校毕业后 工作，现退休在家。预备申办一家普通医疗机构，本人与任何单位和个人不存在人事（劳动）关系，特此申明。 申请人：2019年06月11日授权委托书xxxxx卫生健康局： 兹授权 同志，（身份证号： 职务： ）为我单位办理：贵州XXX医院 具体行政许可事项）办理人。 授权范围： 接受行政机关依法告知的权利； 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利；代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利；签收卫生行政许可文书及许可批件的权利；其他权利 ； 委托期限：自2019年 04月 22日至2020年04月02日。 授权人(签名)： 职务： 身份证号：5 工作单位（章）： 附授权人、被授权人身份证复印件
