1、肺结核控制现状及患者健康管理服务规范,山东省结防中心 耿红2017.8.30,主要内容,结核病疫情状况及结核病流行特点中国结核病“十三、五”规划思路肺结核患者健康管理服务规范,关于结核病,结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历史久远的、主要以呼吸道传播的、慢性社会性传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。肺结核是我国传染病防治法中乙类管理的重点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制的传染病。,结核病的历史,5,纪元前一万年,纪元前500年,汉唐隋时代,1650年,命名结核,1865年,证实结核病具有传染性,1882年,发现结核菌,1921年,卡介苗,1944年,1908年,结核
2、菌素皮试,链霉素,1952年,异烟肼,1966年,利福平,1971年,短程化疗,1995年,DOTS策略,STOP TB策略,2005年,理想很丰满、现实太骨干,从1882年R.Koch氏（德）发现结核菌开始，经过漫长斗争的过程，迄今为止结核病从未离我们远去，它一直就在我们身边。2015年统计，全世界每天新发3万人（中3000），也就是每小时1000多人（中国100人），每分钟20人（2人），每年因结核病死亡的约100多万人（3.8万），从数量上看，结核病仍是全球和我国最主要的传染病！,结核病-全球的公共健康问题,WHO 2016年全球结核病的数据1040万新发结核病例，包括100万儿童患者和
3、120万合并艾滋感染的结核病例 2015年，140万患者死于结核病，另外还有40万是TB/HIV双重感染人群死亡48万新发MDR-TB和10万单耐利福平结核病例（RR-TB）新发病例前3位的高负担国家是：印度（238万），印尼（102万）,中国（91.8万）,2014年全球估算MDR-TB患者数,中国结核病疫情,活动性结核估算发病91.8万（全球发病人数第3位的国家）登记发病80.4万（遗漏12%）耐多药结核新发病例中患有耐多药结核病的估算率：6.6%,http:/who.int/tb/publications/global_report/en/,结核病疫情特点,特征1：疾病负担重,耐多药疫情
4、及发现率,特征2：疫情下降缓慢,特征3：存在地区、年龄、性别及职业差别,农村结核病患病数占总数的65%,-年龄性别差异,男性女性（7:3）成人儿童15岁儿童：0.8%1560岁：60.3%60岁：30%,不同年龄报告发病率（2013）,-职业差异,农牧渔民：64.5%家务及待业者：10.4%工人：4.6%学生：4.1%,报告患者构成（2014年）,山东疫情概况,密度与发病,十三、五结核病防控策略,机构的变革新型结核病防治服务体系,协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作；收集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作；治疗管理；患者追踪；高发和
5、重点行业人群防治工作；实验室检测和质量控制；培训，防治技术指导；健康教育；防治应用性研究,诊断治疗；报告、登记；密切接触者检查；健康教育,患者患者的督导管理；负责推荐、转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状者；知识宣传,六个方面具体工作指标,工作指标,总体目标,到2020年全国结核病发病率下降到58/10万结核病患者数较多和疫情偏高的地区，发病率较2015年下降20%,指导思想,坚持政府领导、部门合作、全社会参与的工作机制 坚持预防为主，防治结合，依法防治、科学防治,总体目标,肺结核患者登记管理率95%以上菌阳肺结核密切接触者筛查率95%以上肺结核患者的病原学诊断率50%以上耐多药肺结
6、核高危人群筛查率95%以上,患者及早发现,敏感肺结核FDC使用率70%病原学阳性肺结核治愈率85%以上病原学阴性肺结核治疗成功率85%以上基层医疗卫生机构患者规范管理率90%,规范治疗管理,实现各种保险制度和救助的有效衔接加大门诊和住院治疗的补助力度增加结核病药品免费供给切实减轻患者负担,提高医保水平,学生体检结核病筛查比例明显提高艾滋病病毒感染者的结核病检查率达到90%以上流动人口肺结核患者治疗成功率达到80%以上,重点人群防控,100%地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和分子生物学诊断能力100%县区级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养能力，80%东中部，70%西部县区具备开展分子生
7、物学检测的能力痰涂片和药敏试验质量控制覆盖率达到100%,健全服务体系,结核病防治的社会氛围显著改善。全民结核病防治核心知识知晓率达到85%,加强健康教育,六大方面工作指标,九大防治措施,1.完善服务体系,提高防治能力,2.多途径发现患者,3.规范诊疗,提高服务水平,4.创新方法,加强患者管理DOT管理模式,5.控制诊疗费用,提高医疗保障水平,6.多措并举,加强重点人群结核病防治,7.保障抗结核药品供应,规范药品使用,8.加强整合,提高信息管理效率,9.提高针对性,增加宣传教育实效,治疗药物与方案,*：1952年用于结核病治疗,初治：2HREZ/4HR复治：2HREZS/6HREMDR-TB：
8、6ZELfxAmPto/18ZELfxPto,肺结核患者健康管理服务规范,结核病人用药为什么需要督导管理？,得病了，吃药治病这是大家都知道的道理，有些病终身都需要用药，比如高血压、糖尿病等，但这些病都是患者自我服用，而结核病人的用药，为什么需要专人进行督导管理，又最好是医务人员进行督导管理呢？,为什么需要督导管理？,结核病的治疗方案复杂！分为强化期和继续期；用药数量多 初治患者强化期需异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺四种药物联合应用，继续期需异烟肼、利福平两种药物联合应用；疗程长，一个从末经过抗结核治疗的结核患者，疗程至少6个月；复治结核病人，疗程至少8个月，耐多药结核更得24个月以上；药物
9、有一定的副反应，病人不容易坚持。,散装药（9-13片）,FDC（2-4片）,二、对治疗的错误认识，认为症状消失即为治愈。治疗过程中，大多数结核患者在用药一段时间后，症状会明显减轻或消失，部分患者自认为已经治愈而停药;当疾病本身带来的痛苦大于用药带来的痛苦时，病人用药容易坚持，当病情好转，用药带来的痛苦大于疾病本身时，再用药就很难坚持，这时督导用药就显的尤其重要。只有对患者进行正确的引导、督促和宣教，才能让患者认识到全疗程治疗的重要性。,为什么需要督导管理？,为什么需要督导管理？,三、结核患者的治疗时间长，以居家治疗为主，用药如不在医务人员的指导下，出现一些副反应如不能及时正确处理，有些病人会不
10、能承受副反应而停药，从而使治疗中断，这也是需要治疗过程中督导管理的原因之一。,四、结核患者以农民中青年居多，这部分人群工作繁忙，流动性大在治疗过程中很容易出现漏服、间断甚至中断用药。最终没有规律用药、或没有全程用药。,为什么需要督导管理？,五、不全程、规律用药后果严重。如果患者不能按规定疗程规律用药，间断用药、自行停药，对于患者而言，病情极容易反复，不但不能彻底治愈，而且易生成耐药，不但给患者本身造成极大的身心痛苦，还增加了家庭经济负担。一旦成了耐多药患者，治疗起来会更加困难。对于社会来讲，就会增加一个耐药的、长期排菌的传染源存在，对大众造成传染的危害。,为什么需要督导管理？,督导管理的重要意
11、义！,因此，为了提高肺结核病人的治愈率，我们国家将结核病人的健康管理纳入了基本公共卫生服务项目，对患者从诊断治疗开始到治愈为止的全疗程进行医务人员的全疗程管理。在实施督导过程中进行现场观察、用药指导、宣传、示范,帮助病人提高对结核病的认识,主动配合医生进行治疗,及时处理各种不良反应，确保患者全疗程规律用药，提高治愈率。,国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知国卫办基层函2015880号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：2015年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年35元提高至40元，在扩大部分项目服务范围、提高部分项目补助标准的同时，增加了结核病
12、患者健康管理服务项目。为推动各地规范开展结核病患者健康管理服务，我们制定了结核病患者健康管理服务规范（可从国家卫生计生委网站基层卫生司最新信息栏目下载）。现印发给你们，请参照执行。附件：肺结核患者健康管理服务规范 国家卫生计生委办公 2015年10月15日,督导管理,健康教育,开展追踪,推荐疑似患者,社区（乡、村）工作任务,一、服务对象 辖区内疑似的结核病患者和确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗
13、机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。,推荐肺结核可疑症状者（一）肺结核可疑症状者定义：咳嗽、咳痰2周，咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。（二）可疑症状者的发现方法1、在日常接诊的过程中，注意可疑症状；鼓励社区居民发现和推荐肺结核可疑症状者。2、肺结核患者的密切接触者，可疑症状；,推荐肺结核可疑症状者,（三）推荐可疑症状者程序发现肺结核可疑症状者后，应填写一式三联的肺结核可疑症状者转诊/推荐单将其推荐到定点医院进行确诊。一联给患者到结防机构就诊；一联送定点医院（先行电话通知）；一联留底备查。健康教育：同时告知国家结核病的
14、相关免费政策社区（乡、村）医生推荐到结防机构,（四）督促涂阳肺结核患者密切接触者检查密切接触者：系指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。社区（乡、村）医生要按照上述推荐方法督促有症状者的密切接触者到结防机构进行进一步检查。,服务流程,图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图,医务人员接到管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视：（1）督导人员：医务人员首选，家属-培训。确定服药地点、时间，“治疗记录卡”的填写方法、取药的时间和地点，按时取药和复诊（详见106页）（2）居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染（3）结核病防治知识宣传教育（
15、4）异常情况，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告,二、第一次入户随访,服务流程,图2 肺结核患者第一次入户随访流程图,1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。健康宣教,三、督导服药和随访管理,图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图,三、服务流程,2.随访评估 医务人员督导：至少每月1次 家庭成员督导：强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。,社区（乡、村）工作内容,评估内容评估是否存在危急情况，需转诊，2周内主动随访对无需转诊的，了
16、解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。,社区（乡、村）工作内容,3.分类干预,对于能够按时服药，无不良反应，预约下一次随访患者未按医嘱服药：不良反应，则转诊其他原因，强化健康教育漏服药次数超过1周，及时报告对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。,4、结案评估患者停止抗结核治疗后，结案评估：停止治疗的时间及原因；全程服药管理情况进行评估；上报“肺结核患者治疗记录卡”或“MDR患者服药卡”。将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进
17、行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。,社区（乡、村）工作内容,四、服务要求主体：社区或村医开展肺结核患者的健康管理服务要求：接受上级专业机构的培训和技术指导在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,交上级专业机构留存。提供服务后及时填写“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,信息与上级专业机构共享若患者迁出，及时向上级专业机构报告。,五、考核指标（一）管理率=已管理的患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。（二）规则服药率=规则服药患者人数/同期辖区内已完成
18、治疗的肺结核患者人数100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。,新技术、新手段助力督导管理,引入手机、电子药盒辅助管理患者手机督导员APP患者微信/APP电子药盒,结核病患者支持/医生教育APP,中国疾控中心结核病防治临床中心,制定患者用药方案，服药计划制定患者随访计划制定复查计划,实时掌握患者服药情况实时掌握患者随访情况实时掌握患者复查情况,所有数据实时上传至云端，上级主管部门、下级督导员及患者可实时查看相关数据,通过关爱TB系统，方便医生对患者进行规范管理和规范治疗,医生通过关爱TB系统能解决什么问题？,督导员通过关爱TB手机APP能解决什
19、么问题？,查看患者列表,查看患者服药计划按计划督促患者服药,查看患者随访计划根据患者实际情况设置随访计划按计划对患者进行随访,查看患者复查计划提计划醒患者按时复查,督导员,通过关爱TB APP，督导员可实时掌握患者的服药情况、随访情况、复查情况，很好的协助医生对患者进行管理和治疗,患者通过关爱TB微信能解决什么问题？,查看服药计划修改或查看服药时间到点服药提醒实时上传服药记录,查看随访计划按时接受随访,查看复查计划按时去医院复查,通过关爱TB 微信，患者可实时掌握自己的服药、随访和复查情况，提高患者依从性,电子智能药盒能解决什么问题？,提醒患者服药,实时上传患者服药记录,1,2,3,存储FDC药品,提醒服药、提醒随访检查,数据记录储存和保留功能,产品：电子药盒（中盖项目）功能：,电子药盒,通过数据线与电脑传输服药数据,60,感谢您辛苦的付出，携手并进，控制结核、共创佳绩！,
