1、穿心莲内酯滴丸治疗急性上呼吸道感染外感风热证多中心随机对照临床试验穿心莲内酯滴丸治疗急性上呼吸道感染外感风热证多中心随机对照临床试验（作者:_单位: _邮编: _） 作者：常静, 张瑞明, 张颖, 陈志斌, 张宗铭, 徐强, 杨玉萍, 龙有余, 刘良丽, 蔡鸿彦, 高洁, 吕楠, 毛兵, 王蕾, 李廷谦 【摘要】 目的：评价穿心莲内酯滴丸治疗急性上呼吸道感染外感风热证的安全性和有效性。 方法：采用随机、阳性药平行对照、多中心临床试验方法。第1阶段纳入202例，随机分为试验组（n=101）和对照组（n=101）；第2阶段纳入276例，随机分为试验组（n=138）和对照组（n=138）。试验组给予
2、穿心莲内酯滴丸，0.15 g/次，3次/d；对照组给予穿心莲内酯片，0.15 g/次，3次/d。疗程均为3 d。观察治疗前后症状、体征变化和有无不良反应，并进行血、粪、尿常规，肝肾功能及心电图检查。 结果：第1阶段试验组和对照组治疗后的痊愈率分别为44.55%、42.57%（全分析数据集）和45.00%、43.00%（符合方案数据集），总有效率分别为94.06%、94.06%（全分析数据集）和95.00%、95.00%（符合方案数据集），两组比较，差异无统计学意义（P0.05）。第2阶段试验组和对照组治疗后的痊愈率分别为39.13%、33.82%（全分析数据集）和38.69%、33.58%（符
3、合方案数据集），总有效率分别为96.38%、96.32%（全分析数据集）和96.36%、96.27%（符合方案数据集），两组比较，差异亦无统计学意义（P0.05）。在用药过程中，未发现穿心莲内酯滴丸的明显不良反应。 结论：穿心莲内酯滴丸是治疗急性上呼吸道感染外感风热证安全有效的药物。 【关键词】 中草药制剂; 随机对照试验; 呼吸道感染; 风热; 中医学Methods: A multicenter, randomized controlled trial was conducted. In phase , 202 patients with acute upper respiratory tr
4、act infection were randomly divided into two groups: trial group (n=101) and control group (n=101). In phase , 276 patients with acute upper respiratory tract infection were randomly divided into two groups: trial group (n=138) and control group (n=138). The patients in the trial group received andr
5、ographolide drop pill, at a dose of 1.5 g, three times a day; the patients in the control group received andrographolide tablet, at a dose of 1.5 g, three times a day. The therapeutic courses in both groups were 3 days. Clinical symptoms, physical signs, adverse effects, blood, urine and stool tests
6、, hepatorenal function and electrocardiogram were examined before and after the treatment.Results: After treatment in the phase, the cure rates in the trial group and the control group were 44.55%, 42.57% (full analysis set, FAS) and 45.00%, 43.00% (per protocol set, PPS), and the total obvious rate
7、s were 94.06%, 94.06% (FAS) and 95.00%, 95.00% (PPS), respectively. There were no significant differences between the two groups (P0.05). In the phase , the cure rates in the trial group and the control group were 39.13%, 33.82% (FAS) and 38.69%, 33.58% (PPS), and the total obvious rates were 96.38%
8、, 96.32% (FAS) and 96.36%, 96.27% (PPS), respectively. There were no significant differences between the two groups (P0.05) too. No adverse effects were found in the trial.Conclusion: Andrographolide drop pill is effective and safe in the treatment of acute upper respiratory tract infection with ext
9、ernal wind heat syndrome.Keywords: plant preparations; randomized controlled trial; respiratory tract infections; wind heat; traditional Chinese medicine穿心莲内酯是从爵床科植物穿心莲中提取的二萜内酯类化合物，分子式为C20H30O5，是中药穿心莲的主要活性成分之一。穿心莲内酯口服易于吸收，具有解热抗炎、抗菌和抗病毒等药理作用1，已逐步取代穿心莲广泛应用于临床。穿心莲内酯片具有清热解毒和抗菌消炎作用，临床应用多年，取得良好的治疗效果2。但穿心莲
10、内酯片味苦，吞咽不便，不易被患者接受；同时片剂在压片时药物被挤紧，药片的表面积减少，在胃内崩解缓慢影响药物的吸收，极大地限制了穿心莲内酯片在临床中的运用。因此，通过剂型改变研究，可以更好地提高穿心莲内酯的生物利用度以及患者用药的依从性3；同时剂型改变的研究还具有周期短、风险小、费用低和附加值高等特点，也是目前新药研制领域中最具潜力的部分。 由于滴丸载药量固定，成分明确，质量易于控制，已成为研究和应用进展很快的一种剂型。滴丸粒径小，系药材提取精制后，将药物与基质混匀加热熔化，滴入不相混溶的冷却液，收缩冷凝而制成。因此将穿心莲内酯片改变剂型开发而成的穿心莲内酯滴丸将更符合临床治疗的需要。 本研究于
11、2002年4月至2006年9月，分两个阶段对穿心莲内酯滴丸治疗急性上呼吸道感染外感风热证的有效性和安全性进行评价。 由于目前中草药随机对照试验的报告中存在一些问题4 6，为提高临床试验报告质量，充分反映临床试验中的信息，本文参考临床随机对照试验报告规范（Consolidated Standards of Reporting Trials for Traditional Chinese Medicine, CONSORT）的要求对随机对照试验进行报告7。1 资料与方法1.1 病例选择1.1.1 诊断标准 急性上呼吸道感染普通感冒诊断标准第1阶段临床试验（2002年）参照实用内科学第10版8制定，
12、第2阶段临床试验（2006年）参照实用内科学第12版9制定。外感风热证的中医辨证诊断标准参照中药新药临床研究指导原则10制定。1.1.2 纳入标准 （1）符合急性上呼吸道感染普通感冒的诊断标准；（2）符合感冒外感风热证的中医辨证标准；（3）病程在48 h以内者；（4）发病后，体温37.1 ，但38.5 ；（5）受试者年龄在1865岁；（6）签署知情同意书，获取知情同意书的过程符合药品临床试验管理规范（Good Clinical Practice, GCP）的要求。1.1.3 排除标准 （1）任何有临床意义的异常实验室检查结果，包括白细胞总数10.0109/L和中性粒细胞比例80%；（2）体温3
13、8.6 者；（3）伴咽 结膜热、疱疹性咽峡炎、流行性感冒、急性阻塞性喉 气管 支气管炎、毛细支气管炎和肺炎等病症；（4）年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质；（5）合并心、脑血管，肝、肾及造血系统等严重疾病和精神病者；（6）病程虽然未超过48 h，但已经接受其他抗病毒、抗炎或解热镇痛等药物治疗者；（7）不符合上述西医诊断及中医辨证标准者。1.1.4 剔除病例标准 （1）纳入后发现不符合纳入标准而为误纳入的病例；（2）试验中因各种原因统计资料破盲的个别病例；（3）符合纳入标准，但纳入后未曾服药者，或无任何随访记录者；（4）非规定范围内联合用药，特别是合用对试验结果影响较大的药
14、物，影响有效性和安全性判断者。1.1.5 脱落病例标准 所有填写了知情同意书并筛选合格进入临床试验的受试者，均有权随时退出临床试验，无论何种原因、何时退出，只要未完成临床试验全疗程的观察，均为脱落病例。发生不良反应而脱落，应列入不良反应统计；因无效而自行脱落者应列入疗效统计；未满1个疗程即痊愈者，不列为脱落病例；治疗过程中有效，但不能完成整个疗程，并且失访的病人，不列入疗效统计。对脱落的病例，做意向性治疗（intention to treat, ITT）分析。1.2 试验设计 采用随机、阳性药平行对照，多中心临床试验方法。1.2.1 样本含量 （1）试验组与对照组样本含量，按11的比例分配。（
15、2）第1阶段：根据中药新药临床研究的技术要求11期临床试验规定的病例数，第1阶段共200例（试验组和对照组各100例）。（3）第2阶段样本含量的初步估算是从非劣效性角度，根据统计学要求得出按单侧检验，检验水准=0.05，2类误差概率=0.20，则检验效能（1）=80%，非劣效界值=0.15；根据普通感冒的临床有效率情况，设有效率80，根据公式n=2（1）2（Z1+Z1）2，（Z0.95=1.645，Z0.80=0.845）初步估算每组例数为88例。根据国家药品食品监督管理局（State Food and Drug Administration, SFDA）对“申请中药保护”临床试验的要求，试验
16、组最低例数不应少于300例。本研究第1阶段已经完成351例（治疗风热感冒200例，治疗湿热痢疾151例），其中穿心莲内酯滴丸174例，穿心莲内酯片177例，结合估算的样本含量的要求，本阶段临床研究试验组应不少于126例，考虑脱落与剔除因素，再增加10%的病例，按照试验组对照组11的比例，第2阶段共276例（治疗组和对照组各138例）。1.2.2 随机方法 第1阶段采用简单随机化方法，按中心进行分层，运用Excel 2000按RANDBTWEEN键产生随机数字表并生成随机序列。第2阶段采用分层区组随机化方法，按中心进行分层，运用SAS 6.12 Proc PLAN程序步，给定种子数276例，分段
17、长度为4，生成随机序列。在临床试验过程中，注意随机方案的隐藏，随机号采用不透光信封密封保存并由临床负责单位专人管理。根据临床试验随机化方案对试验用药品进行随机编码，并作为受试者唯一识别码。研究者按顺序号依次纳入受试者，分别进入不同的处理组。1.2.3 对照药的选择 由于穿心莲内酯片和穿心莲内酯滴丸是同一原料药的两种不同剂型，根据公认有效和同类可比的原则，选择已上市销售的穿心莲内酯片为对照药。1.3 医德要求 本试验遵循赫尔辛基宣言和中国有关临床试验研究的法则。临床试验方案经临床试验负责单位福建省中医药研究院和四川大学华西医院伦理委员会批准后实施。每位受试者入选前均签署知情同意书，获取知情同意书
18、的过程符合GCP要求。1.4 试验分组、试验用药、给药方法及疗程 试验组：穿心莲内酯滴丸，其有效成分为穿心莲内酯，基质成分为聚乙二醇（天津天士力制药股份有限公司生产，0.15 g/粒，24粒/袋，批准文号为国药准字Z20040078，生产批号为20060503），0.15 g/次，3次/d，口服。 对照组：穿心莲内酯片（海南惠普森医药生物技术有限公司生产，0.05 g/片，批准文号为国药准字ZF20000162，生产批号为20060501），0.15 g/次，3次/d，口服。 疗程均为3 d，观察1个疗程。临床试验期间，两组病人均不能使用其他治疗上呼吸道感染的药品。 体温39 时，酌情采用物理
19、降温，输液，口服扑热息痛0.5 g，并在病例报告表合并用药栏中详细记录。1.5 观察项目及方法1.5.1 症状和体征 给药前及给药后第2、4天详细观察受试者的症状体征变化并记录分值8，9。症状：发热、咽痛、鼻塞流涕、头痛、咳嗽、汗出、口渴、恶风。体征：舌象和脉象变化。1.5.2 实验室检查 给药前行胸片检查；给药前及停药后行血、粪、尿常规，肝肾功能和心电图检查。1.5.3 不良事件和不良反应 密切观察各种不良事件和不良反应，详细记录其发生时间、表现程度、处理经过及结果，注意有无严重不良事件和不良反应的发生。1.6 疗效判断标准 急性上呼吸道感染疗效评价标准参照中药新药临床研究指导原则10制定，
20、并经临床协调会议通过。急性上呼吸道感染疗效按痊愈、显效、有效和无效4级评定。痊愈：治疗3 d以内体温恢复正常，上呼吸道感染症状体征消失，症状积分减少95%；显效：治疗3 d以内体温恢复正常，上呼吸道感染症状体征大部分消失，症状积分减少70%，95%；有效：治疗3 d以内体温较以前降低，主要上呼吸道感染症状体征部分消失，症状积分减少30%，70%；无效：治疗3 d以内体温未降或反而升高，主要上呼吸道感染症状体征无改善甚或加重，症状积分减少30%。1.7 不良反应判断标准 不良事件与试验药物关系的因果关系判断按卫生部药品不良反应监测中心制订的肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关和无关5级标准进
21、行评定。其中肯定有关和很可能有关可以认为是不良反应。1.8 统计学方法1.8.1 统计分析数据集的选择 （1）全分析数据集（full analysis set, FAS）：对所有经随机化分组，并至少服用一次药品的全部病例，将其中未能观察到全部治疗过程的病例资料，用最后一次观察数据结转到试验最终结果，对疗效和不良事件发生率进行ITT分析。（2）符合方案数据集（per protocol set, PPS）：符合纳入标准并完成治疗方案的病例集合，即符合试验方案，依从性好，未服用禁用药物以及完成病例报告表规定填写内容的病例。（3）安全数据集（safety set, SS）：至少接受一次治疗，且有安全性
22、指标记录的实际数据，剔除病例不做数据接转。1.8.2 统计描述 （1）是否符合正态分布：不符合时修改统计方法或进行数据转换；（2）有无离群值：进行统计和专业的分析，决定取舍；（3）有无缺失值：当个别受试者某一数据未能测到时，从统计和专业角度决定是列为脱落，还是进行数据转换；（4）脱落病例所占的比例：不宜超过20%，否则应加以分析说明；（5）描述性统计分析：指出均数、标准差、最大值、最小值、中位数、可信区间和率等。1.8.3 统计分析 （1）计量资料：采用t检验；（2）计数资料：采用校正卡方检验、Fisher精确检验等，等级资料采用Wilcoxon秩和检验；（3）综合疗效的多中心分析：计数资料采
23、用CMH法。1.8.4 统计软件 第1阶段采用SPSS 10.0统计分析软件进行计算；第2阶段采用Stata 7.0统计分析软件进行计算。1.8.5 检验水准 所有的统计检验均采用双侧检验，P0.05认为检验的差异有统计学意义。不同试验组各次就诊的计量资料采用xs进行统计描述。与筛选期基础值进行比较，采用配对t检验比较组内前后差异。两组治疗前后的变化采用方差分析和Wilcoxon秩和检验进行比较。不同试验组各次就诊的计数资料采用频数（构成比）进行统计描述。两组治疗前后的变化采用2检验或非参数检验。 2 结果2.1 研究对象的纳入 本试验分两个阶段进行。2002年4月至2002年12月为第1阶段
24、，受试者为门诊和住院患者，病例来源于福建省中医药研究院、安徽中医学院第一附属医院、安徽医科大学附属医院和江西中医学院附属医院。随机入组病例202例，无剔除病例，脱落2例（试验组1例，对照组1例），有效病例200例，其中试验组100例，对照组100例。2006年6月至2006年10月为第2阶段，受试者为门诊患者，病例来源于四川大学华西医院、天津中医学院第二附属医院、贵阳中医学院第一附属医院、吉林省中医中药研究院、陕西中医学院附属医院和北京军区总医院。随机入组病例276例，剔除2例（对照组2例），脱落3例（试验组1例，对照组2例），有效病例271例，其中试验组137例，对照组134例。 随机对照试
25、验流程图见图1。图1 随机对照试验流程图（略）Figure 1 Diagram of the randomized trial2.2 第1阶段2.2.1 一般资料 本试验随机入组病例202例，无剔除病例，脱落2例（试验组1例，对照组1例），有效病例200例，其中试验组100例，对照组100例。PPS分析表明两组治疗前在性别、年龄、病程、体温、中医症状积分、舌象和脉象等方面的差异无统计学意义（P0.05），两组基线资料具有可比性。见表1。表1 第1阶段两组一般资料（略）Table 1 General data of the two groups in phase 2.2.2 疗效评价 试验组和对
26、照组的痊愈率分别为44.55%、42.57%（FAS分析）和45.00%、43.00%（PPS分析），总有效率分别为94.06%、94.06%（FAS分析）和95.00%、95.00%（PPS分析）。两组比较，差异无统计学意义（P0.05），两组临床疗效相当。见表2。2.3 第2阶段2.3.1 一般资料 本试验随机入组病例276例，剔除2例（对照组2例），脱落3例（试验组1例，对照组2例），有效病例271例，其中试验组137例，对照组134例。FAS分析表明两组治疗前在性别、年龄、病程、体温、中医症状积分、舌象和脉象等方面的差异无统计学意义（P0.05），两组基线资料具有可比性。见表3。2.3
27、.2 疗效评价 试验组和对照组的痊愈率分别为39.13%、33.82%（FAS分析）和38.69%、33.58%（PPS分析），总有效率分别为96.38%、96.32%（FAS分析）和96.36%、96.27%（PPS分析）。两组比较，差异无统计学意义（P0.05），两组临床疗效相当。见表4。表2 第1阶段两组临床疗效（略）Table 2 Efficacy outcome of the two groups in phase 表3 第2阶段两组一般资料（略）Table 3 General data of the two groups in phase 表4 第2阶段两组临床疗效（略）Table
28、 4 Efficacy outcome of the two groups in phase 2.4 安全性评价2.4.1 安全性检测 安全性检测表明受试者服用穿心莲内酯滴丸后血、粪、尿常规，肝肾功能及心电图检查无异常发现。2.4.2 不良事件 第2阶段试验过程中，试验组有1例受试者服药第2天出现轻微恶心，未经处理，持续约30 min后症状消失，判断与试验药物穿心莲内酯滴丸可能有关；对照组有1例受试者服药第2天出现轻度腹泻（2次/d），未经处理自行缓解，判断与对照药物穿心莲内酯片可能有关。3 讨论 近年来，大量的基础与临床试验均已证实中医药在急性上呼吸道感染的防治中起着举足轻重的作用。中药复方
29、通过直接抑制呼吸道病毒和调节人体免疫功能等多个环节发挥防治病毒感染性疾病的作用12。在相同的中药方剂中，由于配制剂型的不同，药效和持续时间等都会存在一定的差异，从而影响临床疗效。怎样选择最佳的剂型，获取更好的临床疗效，充分发挥中医药的治疗优势，值得广大中医药工作者进行深入的探讨。 中药剂型发展有着悠久的历史。张仲景伤寒论和金匮要略都较系统地记载了汤剂、栓剂、浸出制剂和丸剂等中药传统剂型；李时珍本草纲目收载的剂型多达40余种。但是，传统的中药剂型如汤剂、丸剂等服用不便，随着制药工业和新药开发的不断进展，临床上出现了许多中药新制剂品种，其中滴丸具有独特的优点，发展非常迅速13。 穿心莲内酯片改为滴
30、丸的优势在于：（1）显著提高了药物的溶解度和溶出速率，使胃肠局部快速达到较高的药物浓度，增加肠壁内外浓度差，加速药物的吸收；（2）提高了药物的稳定性，减少了药物成分的挥发及受潮，药物微粒包埋在基质的实体中，无孔隙，与空气相对隔绝，不易氧化和挥发，且基质为非水物，不会引起水解；（3）药物在基质中分散均匀，单剂量准确3，14。 分层随机、阳性药平行对照、多中心临床试验表明，穿心莲内酯滴丸治疗急性上呼吸道感染外感风热证的疗效与穿心莲内酯片相比，差异无统计学意义（P0.05），说明穿心莲内酯滴丸与穿心莲内酯片疗效相当，在临床上可用于急性上呼吸道感染（中医诊断为感冒，辨证为外感风热证）所致的身热、微恶风
31、、汗出不畅、头胀痛、咳嗽、痰黏或色黄、咽燥、咽痛、鼻塞、流涕、口渴等症的治疗。同时穿心莲内酯滴丸经薄膜包衣后，掩盖了苦味，而且粒小、圆滑，便于吞咽，服用更加方便，将更利于临床应用。 在用药过程中，试验组有1例受试者服药第2天出现轻微恶心，持续约30 min后症状消失，未经处理；对照组有1例受试者服药第2天出现轻度腹泻（2次/d），未经处理自行缓解。受试者服用穿心莲内酯滴丸前后血、粪、尿常规，肝肾功能及心电图检查无明显变化。 穿心莲内酯滴丸治疗急性上呼吸道感染外感风热证疗效确切，未发现明显不良反应，且服用方便，为临床治疗急性上呼吸道感染提供了新的药物选择。 【参考文献】 1 Li SG, Ye ZY. Pharmacological activity of andrographolide. Zhonghua Zhong Yi Yao Xue Kan. 2008; 26(5): 984 986. Chinese. 李曙光, 叶再元. 穿心莲内酯的药理活性作用. 中华中医药学刊. 2008; 26(5): 984 986. 2 Chen JH, Fu WM. Clinical observation o
