1、甘肃省建设工程质量检测机构资质 甘肃省建设工程质量 检测机构资质申请表 检测机构名称： 填 表 日 期： 年 月 日 甘 肃 省 建 设 厅 制 填 表 说 明 一、本表适用于建设工程质量检测机构申请资质及就位、增项和升级时使用。 二、本表可从甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式三份，并报送软盘。 三、填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4（210297mm）。 四、本表须附有关附件材料： （一）法人营业执照副本原件及复印件； （二）工商注册章程、验资证明的原件及复印件； （三）与所申请检测资质范围相对应的计量认证书原件
2、及复印件； （四）检测机构法人代表、技术负责人的任职文件、职称证书、身份证原件及复印件； （五）资质标准规定的技术人员的职称证书、身份证、岗位证书、劳动合同和社会保险凭证的原件及复印件； （六）检测机构的管理制度及质量控制措施。 一、检测机构法定代表人声明 （身份 （法定代表人） 本人 证号码）郑重声明，本机构填报的甘肃省建设工程质量检测机构资申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处 罚。 检测机构法定代表人： （机构公
3、章） （签名） 日 年 月 二、检测机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定资产 原值（万元） 2m工作面积（） 2 m）房屋建筑面积（ 申请检测类别及等 级 见证取样检测 甲级甲级 1、建筑工程检测 2、市政工程检测 乙级 乙级 专项检测 甲级甲级 、地基基础和主体2 、岩土工程检测1 结构检测 乙级 乙级 34、建筑工程安装检测
4、、钢结构工程检测 、建筑幕墙及门窗6 、建筑节能检测 5 工程检测 、建筑智能检测7 、电梯施工安装检测8 甲级 甲级 、公路（桥梁）工程10 9、民用建筑工程室 乙级 内环境质量检测乙级 检测 、电力工程检测1211、水利工程检测 建筑结构可靠性鉴定检测 备 注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何专业毕业/何校/何时 检测工作 管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 日月年本人签字： 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片职务 职称 学历 何专业
5、毕业/何校/何时 检测工作 管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 日 本人签字：年月 五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测地基基础和主体结构工程检测 钢结构工程检测 公路（桥梁） 工程检测 建筑结构 可靠性鉴定 六、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历专业 职称 身份证号码上岗证类别 及编号从事检测工作年限 七、授权审核、签发人员一览表 姓名 学历 职称 权
6、限 授权项目 签名识别 八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测项目 主要仪器设备 /名称/型号规格 技术指标 检定/ 校准机构 有效 日期 /校 自检 项目校规范名自检/ 称及编号备注 (比对情况) 测量范围 准确度等级 /不确定度 审 查 审 批 情 况 检测机构申报类别及等级： 见证取样检测 甲级 甲级 2、建筑工程检测 、市政工程检测1乙级 乙级 专项检测 2 、地基基础和主体 甲级 甲级 1、岩土工程检测结构检测乙级 乙级 3、钢结构工程检测 4、建筑工程安装检测 、建筑幕墙及门窗 6 、建筑节能检测 5 工程检测 7、建筑智能检测8、电梯施工安装检测 9、民用建筑工程室 甲级 10、公路（桥梁）工程 甲级 内环境质量检测检测 乙级 乙级 11、水利工程检测12、电力工程检测 建筑结构可靠性鉴定检测 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 初审部门意见 负责人签字： （公 章） 年 月 日 审批部门意见 负责人签字： （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 日 月 年 日至 月 年
