1、右侧髂骨多发钙化软组织肿物软骨肉瘤病史：患者，女，63岁，因臀部肿物疼痛10年余，近期疼痛加剧活动受限入院。 如图1-6（图1-3为CT软组织窗轴位、图4-6为CT骨窗轴位） 图1 图2 图3 图4 图5 图6 基础解剖影像：图7 图8 图9 图7-8所示为正常骶尾骨DR正侧位图像，黄色箭头所示为髂骨，白色箭头所示为骶尾骨，棕色箭头所示为骶髂关节面，蓝色箭头所示为第4腰椎及附件。所见骶髂关节间隙未见增宽或变窄，关节面光滑，所见诸骨骨皮髓质界清，未见异常密度影。 图9为所示正常骶髂关节CT骨窗轴位，黄色箭头所示为髂骨，白色箭头所示为骶骨。骶髂关节间隙未见增宽变窄，关节面光滑，骨皮质显示为高密度影
2、，内部髓腔为低密度影，周围脂肪间隙清晰，周围肌肉显示清晰。 图10图11图12图13图14 图10-14所示为正常骶髂关节MR图像，依次为T1WI轴位、T2WI压脂像轴位、T2WI冠状位、T2WI压脂像冠状位、T2WI压脂像矢状位，黄色箭头所示为骶髂关节，蓝色箭头所示为骶骨，白色箭头所示为第4腰椎，因所选示例为正常年轻人，所见椎间盘内自由水含量高，呈稍高信号，棕色箭头所示为椎管内脑脊液呈高信号，其内见多条终丝呈细丝状低信号，T1WI及T2WI图像中因皮下脂肪及骨松质富含脂肪成分显示为高信号，同层面压脂像显示为低信号，对比骨皮质因富含钙质成分均显示为低信号。 图1图2图3图4图5图6 图1-6所
3、示CT平扫（图1-3软组织窗轴位、图4-6骨窗矢状位）：右侧髂骨呈前后膨胀性改变，以后方为著，其内见团块状软组织密度影（棕色箭头），大小为10x10x11cm，边界欠清，其内可见环形、砂砾样、斑片样钙化影，病灶侵及右侧骶髂关节及骶骨右翼，临近臀肌及髂肌受压移位。 影像诊断：右侧髂骨多发钙化占位病变，考虑软骨肉瘤分析思路：1.临床病史：年龄，对于骨肿瘤鉴别诊断非常重要，因骨组织生长有时间区分，可以提示肿物性质可能。本例老年女性，可以考虑软骨肉瘤。骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤年龄均偏低。本例病程较长，考虑良性或低度恶性肿物。 2.部位：骨肉瘤、骨巨细胞瘤多发生于长管状骨。骨巨细胞瘤除长管状骨外，9
4、0%发病于骶椎，本例概率减低。骨软骨瘤、软骨肉瘤除长管状骨外，扁骨及不规则骨发生率较高。 3.骨质破坏：软骨肉瘤可以出现溶骨性破坏，病灶有多发钙化，以蛋壳样钙化、环形钙化、半环形钙化多见，本例概率高。骨肉瘤可以出现成骨性及溶骨性或混合性骨质破坏，本例不符。骨软骨瘤可见骨质膨胀生长，其骨质内部与正常骨髓质相通，本例概率减低。骨巨细胞瘤呈膨胀性生长，无钙化，本例不符。 4.骨皮质破坏：髂骨骨皮质部分消失、破坏，提示恶性病变可能。 5.骨膜反应：病灶可见骨膜反应，提示恶性病变概率较高。 6.软组织肿物：病灶体积较大，多发环形、半环、蛋壳、砂砾样钙化影，形态多样，考虑软骨基质来源，以软骨肉瘤或骨软骨瘤
5、恶变可能。骨巨细胞瘤多以膨胀性生长骨质破坏为主，钙化少见，可以排除。成骨型骨肉瘤可以出现成骨细胞快速生长，形成高密度病灶，如此多发形态钙化少见，可以排除。 7.侵犯临近骨关节：右侧骶髂关节局部骨质破坏，提示恶性可能。 8.分析小结：老年女性，右侧髂骨前后方向膨胀性骨质破坏，其内见软组织团块影，可见多种形态钙化，如环状、半环、砂砾、蛋壳样钙化，为典型软骨基质生长特征，考虑软骨肉瘤或骨软骨瘤恶变可能。 术后诊断：软骨肉瘤。 知识巩固：软骨肉瘤 1.临床表现：好发于30-50岁之间，主要位于股骨、髂骨、肱骨（如图15）。分为原发性和继发性软骨肉瘤。原发性主要为进行性疼痛和软组织肿物。继发性多为骨软骨
6、瘤短期内突然增大。病理上由分化程度不同的肿瘤性软骨细胞和软骨性基质构成。 2.影像表现：DR及CT可见溶骨性骨质破坏区，较大软组织肿物影，边界模糊，局部骨皮质变薄或消失，多见环形、弧形、点状或放射状钙化影，为其特征性表现。 图15 鉴别诊断：1.骨巨细胞瘤： 又名破骨细胞瘤，为良性侵袭性肿瘤。病理特征为血管丰富的组织含有增生的单核基质细胞与较多均匀分布的成骨型巨细胞。主要发病于骨成熟、生长板消失之后，多见于20-40岁之间。好发部位为骨端，以股骨远端、胫骨近端最多见。病程可较长，多以疼痛、局部肿胀或肿物，关节活动受限就诊。影像表现DR示长骨多为偏心性膨胀性骨质破坏，可达关节面，不突破关节软骨。
7、病灶多为横向生长，呈多囊性或皂泡样改变，骨皮质变薄，边界清楚，无硬化，其内无钙化及骨化。形成软组织肿块可以突破骨皮质。CT示可以显示皂泡样骨质破坏区形成的骨脊。MR示因肿物常有出血坏死囊变，信号多种多样。实性成分T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高或高信号，可见皂泡形态，其内有分隔，若合并动脉瘤样骨囊肿可见液液平面。增强轻度以上强化。 2.骨肉瘤： 骨原发性恶性肿瘤最常见，好发于青少年，高峰为15-25岁。好发部位为股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。临床表现为局部肿胀、疼痛和运动障碍。病理上主要成分为瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨。主要分为以骨性破坏为主的溶骨型、成骨显著的成骨型和介于二者之间最
8、多见的混合型。影像表现：DR及CT可见?骨质破坏，呈大片状、筛孔样、虫蚀样骨质破坏，边界模糊肿瘤骨，骨质破坏区及软组织肿物内磨玻璃影、斑块、团状、棉絮和象牙样高密度影，其内可见瘤软骨环形或半环形钙化影骨膜反应，出现率高于90%，呈葱皮样、线样、放射针样或垂直状，部分形成Codman三角，为骨肉瘤特征性表现之一。MRI病灶在T1WI信号多样，T2WI以稍高及高信号为主，其内骨质成分均为低信号，出血和坏死区T1WI呈低或高信号，T2WI呈高信号。增强呈明显强化，强化不均匀，坏死部分无强化。 3.骨软骨瘤： 好发于年轻男性及儿童，以长管状骨干骺端临近部位多见，最常见于股骨下段、胫骨上段、肱骨上段。患者多无症状或为无意发现缓慢生长无痛肿物。病理包括骨性基底形成瘤体、透明软骨帽及纤维软骨。影像表现DR可见干骺端宽基底病变，多背离关节面生长或垂直于骨干生长，软骨帽未发生钙化时不显影，钙化可为点状、环状、半环形、弧形。CT表现为边界清楚骨性肿物，可见骨皮髓质自然与母体骨相续，边界清晰，软骨帽呈软骨低密度影，可见点状或环形钙化。 病例小结： 本例主要讲述髂骨软骨肉瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
