1、研究工作基础中国临床试验注册中心研究工作基础1、 项目的立项依据（附主要的参考文献目录）。腹腔镜手术具有手术创伤小，术后恢复快，住院天数短等优点，是目前临床应用极为广泛的术式。腹腔镜手术为了充分显露术野，患者腹部采用二氧化碳充气使腹压升高，机械性压迫造成机体血流重新分配，影响器官血流灌注。动物实验显示，二氧化碳气腹压力在48 mmHg时，肝窦血流量明显减少，压力升至1214 mmHg，肝脏功能暂时性降低1。同时，胃肠血管和门静脉阻力增加，肝动脉反射性收缩，肝脏血流进一步减少。腹内压增高和腹膜张力增大也可直接刺激垂体加压素的释放，使腹腔内血管如肠系膜血管收缩从而使门静脉血流减少，肝、肾血流灌注降
2、低2。临床研究发现，气腹压力由10 mmHg升高至15mmHg时，肝脏血流降低39%，血流速度和血管面积均下降。随着气腹时间延长和气腹压力升高，肝功能将受到损坏1,3,4,5。因此，2013年我国肌松药应用专家共识指出，为获得良好的操作空间，减少腹内压对腹内脏器的缺血再灌注损伤和腹壁的压力伤，腹腔镜手术要达到深肌松6。气腹时除了内脏器官血流减少，气腹压对周围血管亦有作用。据报道，腹腔充入He气体使腹内压达5mmHg和10mmHg时腹直肌和膈肌血流显著减少9；二氧化碳气腹时外周血管阻力显著升高下肢静脉回流受阻，罗库溴铵作用效应部位骨骼肌的微循环状态是否发生变化还不得而知。非去极化肌松药罗库溴铵具
3、有起效快、中时效、恢复迅速等优点，是目前妇科腹腔镜手术全麻时广泛应用的肌松药，其主要经肝脏代谢，二氧化碳气腹下罗库溴铵药效是否受肝血流下降影响还不明确7,8。目前，二氧化碳气腹对腹腔镜手术时罗库溴铵药效影响鲜见报道。项明方等发现使用单次插管剂量的罗库溴铵即可完成中长时程腹腔镜手术10,11，提示二氧化碳气腹可能延长了罗库溴铵的作用时间； T.Wang等也发现妇科腹腔镜手术单次插管剂量的罗库溴铵临床作用时间显著长于开腹手术12，但由于没有统一标准化的罗库溴铵追加方案，没能观察罗库溴铵的恢复指数。闭环肌松注射系统(CLMRIS-，广西威利方舟科技有限公司) 集肌松监测与肌松药注射于一体，既能通过四
4、个成串刺激（TOF）引发拇内收肌颤搐反应评估肌松状态，又能根据患者肌松状态反馈调控肌松药输注，增强了肌松药给药的精确性和可控性，使试验标准化程度更高，为观察腹腔镜手术罗库溴铵各参数提供了可行性。此前，我们已经初步观察到气腹压力为12mmHg时，中长时程妇科腹腔镜手术罗库溴铵的临床作用时间、肌松恢复指数、T1恢复至反馈条件15%的时间均明显长于开腹手术，且单位时间输注剂量和罗库溴铵追加次数显著减少。结果表明二氧化碳气腹延长了罗库溴铵的作用时间，延迟了肌松效应恢复，是否与气腹压力降低肝血流相关国内外尚无报道。药代动力学指出，局部血流下降可降低药物的吸收，延长作用时效。既往研究发现，促进肝脏血流和尿
5、液排出的胰蛋白酶抑制剂乌司他丁能加速罗库溴铵起效和肌松效应恢复，说明肝的血流灌注和罗库溴铵药效具有相关性13。但由于二氧化碳气腹压力、作用时间和体位不同，肝脏的血流变化仍存在争议：动物实验发现猪在气腹压力为7和14mmHg时，1小时后肝门和肝脏表面血流显著下降14，亦有报道称14和25mmHg的气腹压力作用6小时，猪的肝内微循环血流下降，但肝脏整体血流明显上升13；另外，临床研究证明患者经腹腔镜行胆囊切除术，腹腔压力设定为10 mmHg和14 mmHg，肝脏对吲哚氰绿清除率由25.63%下降至19.06%16，而Blobner等也证实不超过16mmHg的腹腔压力在二氧化碳局部舒张血管作用机制下
6、提高了肠系膜动脉和门静脉的血流，腹腔压力超过16mmHg时，肠系膜血流灌注下降17。其次，除了气腹对肝血流的影响，是否二氧化碳气腹下肌松药的作用部位骨骼肌的血流也发生了改变，从而导致罗库溴铵作用延长还有待证实。肌松药的作用部位是神经肌肉接头，肌肉血流将影响肌松药向神经肌肉接头的分布和转运。预试验中我们观察到二氧化碳气腹引起了患者CO下降，这一循环功能的改变可能影响罗库溴铵的药效。既往试验证实：患者预注射10 mg 麻黄素能通过提高CO显著缩短非去极肌松药的起效时间18，但没有证实肌肉血流量是否增加，血管扩张药ATP、硝酸甘油和受体阻滞剂艾司洛尔能显著延长非去极肌松药的作用时间 18-23；相反
7、，麻醉诱导采用对循环抑制作用明显的静脉麻醉药丙泊酚或硫喷妥钠时，非去极化肌松药维库溴铵的起效时间明显长于依托咪酯麻醉诱导24。由此，我们推测，低血流循环状态可能降低单位时间肌松药由静脉向神经肌肉接头（NMJ）分布剂量，延长肌松药的作用时间。综上所述，我们提出假设，二氧化碳气腹压力降低肝血流以及肌肉血流灌注可能降低罗库溴铵的分布和再分布速率，导致罗库溴铵肌松作用时间延长。我们采用闭环肌松输注系统比较中长时程妇科腹腔镜手术不同二氧化碳气腹压力下罗库溴铵作用差异，研究二氧化碳气腹压力对罗库溴铵药效的影响；同时经腹腔镜超声监测肝动脉和门静脉血流，经微循环血流仪监测拇内收肌血流状态，研究罗库溴铵药效的变
8、化是否与气腹下肝血流和骨骼肌血流改变相关，探讨气腹下罗库溴铵药效变化的机制，为腹腔镜手术肌松药合理应用以减少肌松药残留、保障麻醉安全等提供依据。参考文献：1. Erylmaz HB,Memi D,Sezer A, et al. The effects of different insufflation pressures on liver functions assessed with LiMON on patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. ScientificWorldJournal.2012, 2012:172575.2. Ri
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12、aesth. 1992, 69(3):269-73.8. Wierda JM1,Kleef UW,LambalkLM,et al. The pharmacodynamics and pharmacokinetics of Org 9426, a new non-depolarizing neuromuscular blocking agent, in patients anaesthetized with nitrous oxide, halothane and fentanyl. Can J Anaesth.1991, 38(4 Pt 1):430-5.9. Yavuz Y,Rnning K
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22、shortens the onset time of neuromuscular block. Br J Anaesth. 1992, 69: 444-6.2、 项目的研究内容、研究目标和拟解决的关键问题。研究内容：采用闭环肌松输注系统观察中长时程妇科腹腔镜手术罗库溴铵作用，包括临床作用时间、恢复指数以及平均用药量，研究二氧化碳气腹对罗库溴铵药效的影响；经腹腔镜超声监测气腹时门静脉和肝动脉流速、血管面积、血流量，探讨气腹时罗库溴铵药效变化是否与肝脏血流下降相关；经微循环血流仪监测气腹时肌肉组织微循环情况，探讨气腹时罗库溴铵药效变化与肌肉组织血流分布关系。研究目标： 通过观察二氧化碳气腹对罗库溴
23、铵药效的影响和机制研究，为腹腔镜手术肌松药合理应用以减少肌松药残留、降低器官组织缺血再灌注损伤、保障麻醉安全等提供依据。拟解决的关键问题：妇科腹腔镜不同气腹压力作用下（10和14mmHg）经腹腔镜超声监测肝门静脉和肝动脉血流的改变；二氧化碳气腹下微循环血流仪监测骨骼肌血流是否发生了改变。3、 拟采取的技术路线、研究方法及可行性分析。本实验为非随机对照的临床试验研究。技术路线：（1）样本（对象）选择方法：选择择期行妇科腹腔镜手术（L组）和妇科开腹手术患者（C组）各30例，年龄3065岁，体重指数1830 kgm-2，ASA或级，无心、肺、肝、肾功能障碍。所有患者神经肌肉功能正常，无酸碱平衡及电解
24、质紊乱且均未使用抗癫痫、奎尼丁类、氨基甙类或多肽类抗生素、钙通道阻滞剂、苯妥英钠等影响神经肌肉传导功能或肌松作用的药物。手术时间均在23h之间。排除由于手术操作腹腔镜手术改行开腹手术患者以及由于肌松效果不佳而改变肌松用药方案患者。（2）样品采集及处理方法：患者入室后开放静脉通路，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管连接FloTrac 传感器和Vigileo监测仪(Edwards Life sciences, Irvine, CA, 美国)记录MAP和CO。采用Aspect BIS VISTA 监护仪（Aspect Medi
25、cal Systems Inc, 美国）监测麻醉深度。麻醉采用全凭静脉方式，异丙酚和瑞芬太尼采用TCI-I型注射泵（北京思路高高科技发展有限公司）靶控输注（TCI），效应室浓度（Ce）分别为2.5-4 g. ml-1和4-6 ng. .ml-1，维持BIS值范围40-60。入睡后启动闭环肌松注射系统(CLMRIS-，广西威利方舟科技有限公司) 进行校准，校准完毕开始初始剂量0.6mg.kg-1罗库溴铵（批号：487296默沙东公司）静脉注射，当T1达到100%阻滞时行气管插管，连接Primus 麻醉机（Drager公司，德国）行机械通气，调整呼吸参数，维持呼吸末二氧化碳分压PETCO2 354
26、5 mmHg。术中气腹机(KARL STORZ Insufflator, THERMOFLATOR，德国)设定腹腔内压为14 mmHg，气体流量设定2 L.min-1。麻醉维持采用TCI异丙酚和闭环肌松注射系统设定罗库溴铵维持速度1.8 ug.kg-1.min-1，增药速度30 ug. kg-1. min-1，输注追加反馈条件为T1恢复至15%，两组可根据术中患者体动、术者要求单次追加罗库溴铵0.2 mg. kg-1。罗库溴铵于手术结束前30 分钟停止输注，异丙酚与瑞芬太尼在缝合结束时停止输注。全部病例在肌松恢复期不予拮抗，使其自然恢复。研究方法：（1） 闭环肌松输注系统监测罗库溴铵药效麻醉前
27、固定患者右上肢，将闭环肌松监测电极置于右腕部刺激尺神经两侧，远心端固定于尺侧腕屈肌与桡神经交叉处，近心端沿尺神经布置，两个电极的中心距约为34 cm。传感器套在拇指和食指处，维持温度不低于32 C。选择注射参数包括罗库溴铵剂量、容积、体重、诱导剂量、维持速度和追加剂量。采用TOF连续监测尺神经拇内收肌的肌松程度，频率2 Hz，波宽0.2 ms，间隔20 s。刺激电流60 mA，脉冲宽度300 s。罗库溴铵起效时间（T1抑制100%），T1恢复至15%时间，临床作用时间（T1恢复至25%），肌松恢复指数（T1自25%恢复至75%时间），增药次数和罗库溴铵单位输注量。（2） 腹腔镜超声监测肝脏血流
28、全麻诱导前和罗库溴铵起效后气腹前分别行经皮超声检查肝动脉和门静脉血流，于气腹后从腹腔镜第二孔插入腹腔镜超声相控阵探头（Aloka Color Doppler SSD-2000，7.5MHz直线腹腔镜探头）监测气腹后5 min，头低位，气腹后30min，气腹后1h以及气腹关闭时门静脉和肝动脉血管直径，收缩期和舒张期血流峰值流速并计算血流量。开腹手术经腹壁超声监测全麻诱导前，罗库溴铵起效后，切皮时，手术30min，手术1h以及手术完毕时门静脉和肝动脉血管直径，收缩期和舒张期血流峰值流速并计算血流量。（3） 肌肉微循环血流监测麻醉前固定患者左上肢，全麻诱导患者入睡后，左手掌局部消毒，将PeriFlu
29、x system5000激光多普勒肌肉微循环血流监测探针PROBE 402（PERIMED/Sweden）置入拇内收肌并固定，开始记录肌肉血流值，数值稳定大于1min后开启闭环肌松注射系统。采集罗库溴铵给药前，起效后，气腹后5 min，头低位，气腹后30min，气腹后1h以及气腹关闭时的肌肉微循环数据。开腹手术记录罗库溴铵给药前，起效后，切皮时，手术30min，手术1h以及手术完毕时的肌肉微循环数据。（4） 数据处理方法采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料用均数标准差(s)表示，组内和组间比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较采用2检验。P 0.05为差异有统计学意义。可行性分析
30、：（1） 预试验结果为基础： 与C组比较，L组临床作用时间显著延长（P 0.01），肌松恢复指数显著延长（P 0.01），L组T1 15%出现时间显著延长(P 0.01)。与C组比较，L组罗库溴铵平均用药量、每小时增药次数均显著降低（P 0.05）（表1）。L组气腹压力10mmHg时，门静脉和肝动脉血流分别降至气腹前的46.2%和60%，头低位后降至30.7%和95.7%，气腹压力14mmHg时，降至23.4%和55.7%（表2）。L组气腹压力14mmHg时，拇内收肌血流分别降至气腹前的46.2%和60%，头低位后降至30.7%和95.7%，气腹压力14mmHg时，降至23.4%和55.7%；
31、C组拇内收肌微循环血流在切皮时，切皮后5min，切皮后15min，切皮后30min，切皮后60min，切皮后90分钟分别为肌松药起效后肌肉微循环血流的表1. 两组患者罗库溴铵效应比较（s）组别 例数 起效时 间(min) T1 15%出现时 间(min) 肌松恢复指数(min) T25%-T75% 平均药量 （ug. kg-1.min-1） 每小时增 药次数 （次） C组 （30例） 29 95.5 12.1 31.1 12.6 9.0 3.1 6.31.8 2.80.9 L组（30例） 30 94.3 11.3 39.3 13.4a 12.1 4.1a5.4 1.6b 2.11.0 b 注：
32、与C组比较，a P 0.05 b P 0.01 表2组别 血管 直径（cm） 流速（cm/s） 流量（ml/s） 比率 全肝血流（ml/s） 气腹前 门静脉 1.1 36 34.2 100% 45.7 肝动脉 0.55 57.8/39.1 11.5 100% 10mmHg 门静脉 0.76 34.9 15.8 46.2% 22.7 肝动脉 0.42 76.6/23.7 6.9 60% 头低位 10mmHg 门静脉 0.6 37 10.5 30.7% 22.5 肝动脉 0.36 105/40.1 11.0 95.7% 头低位 14mmHg 门静脉 0.5 40.9 8.0 23.4% 14.4 肝动脉 0.35
