1、第28章 卵巢性索间质肿瘤 Welcome to ZhengGYN第二十八章 卵巢性索间质肿瘤(Sex cord-stromal tumors of the ovary)刘爱军、赵澄泉 (Chengquan Zhao)、王昀、郑文新 (Wenxin Zheng)内容第一节 简介 一、组织发生 二、发生频率和临床意义 三、分类及肿瘤的一般特征四、免疫组化在卵巢性索-间质肿瘤中的应用第二节 粒层细胞-间质细胞肿瘤 一、卵泡膜纤维组织肿瘤（一）纤维瘤、富细胞纤维瘤、纤维肉瘤（二）卵泡膜瘤（三）伴少量性索成分的间质瘤（四）硬化性间质瘤（五）印戒细胞间质瘤（六）微囊性间质瘤 二、粒层细胞瘤 （一）成年型
2、粒层细胞瘤 （二）幼年型粒层细胞瘤 （三）粒层细胞瘤的鉴别诊断第三节 支持细胞间质细胞肿瘤 一、Sertoli-Leydig细胞瘤 二、Sertoli细胞瘤 三、间质Leydig细胞瘤第四节 混合性或未分类的性索间质肿瘤 一、环状小管性索瘤 二、两性母细胞瘤 三、不能分类的性索间质肿瘤第五节 类固醇细胞肿瘤 一、间质黄体瘤 二、Leydig细胞瘤 三、非特异性类固醇细胞瘤第一节 简介卵巢性索-间质肿瘤(Sex cord-stromal tumor，SCST)是一组由分化程度不等的粒层细胞、卵泡膜细胞、支持细胞(Sertoli cell)、间质细胞(Leydig cell)、纤维细胞及其各种黄素
3、化细胞等性腺间质成分单一或混合构成的肿瘤。一、组织发生 “性索”引自胚胎学术语。人胚胎第5周时，两侧的尿生殖嵴被其中央出现的纵沟分为内侧的生殖腺嵴和外侧的中肾嵴，第6周时，生殖腺嵴表面上皮长入其下方的间充质，形成不规则的上皮细胞索，即初级性索(primary sex cord)，同时，卵黄囊内胚层内的原始生殖细胞沿着后肠的背系膜迁入初级性索，形成性腺。性腺的分化决定于胚细胞是否含有Y染色体。Y染色体短臂上有编码睾丸决定因子(testis determining factor，TDF)的性别决定区(sex determinning region of the Y，SRY)。第7周时，若有TDF诱
4、导，则性腺向睾丸分化。增生的初级性索在性腺外周呈放射状排列，以后形成曲细精管和睾丸网；性索周围的性腺间充质则逐渐分化出特殊的性腺间质：睾丸间质细胞(Leydig细胞)。若缺乏TDF的诱导，第8周后性腺初级性索逐渐萎缩，成为髓质索，并随着胚胎发育成熟，形成卵巢网；初级性索退化的同时，性腺表面又形成新的细胞索，即次级性索(secondary sex cord)，也称皮质索(cordical cord)，并逐渐分隔为许多孤立的细胞团，以后发育成包围单个生殖细胞的卵泡细胞(即粒层细胞)。性索周围的性腺间充质则逐渐分化出特殊的性腺间质：卵泡膜细胞。卵巢胚胎发育的复杂性决定了卵巢性索-间质肿瘤往往有多向分
5、化，并且各种类型分化程度不等，形态多样，因此分类也比较复杂（见本节三）。二、发生频率和临床意义虽卵巢性索-间质肿瘤（SCST）仅占全部原发性卵巢肿瘤的5%10%，但它们是临床最常见的可伴有内分泌功能的卵巢肿瘤。各类卵巢SCSTs所占比例在不同国家、地区或医院可略有不同，其中卵泡膜/纤维细胞类肿瘤最为常见，其次为粒层细胞瘤。解放军总医院1990年6月-2010年5月20年间3398例卵巢肿瘤中，SCSTs为236例，占6.9%。本组资料中把各种卵泡膜瘤、纤维瘤及纤维肉瘤等划为一组，包括偶然发现或与其它肿瘤伴发的较小的纤维瘤均统计在内。结果显示，半数以上(65)为卵泡膜/纤维细胞类肿瘤，而粒层细胞
6、瘤所占的比例为28(图28-1)。卵巢性索-间质肿瘤的生物学行为和临床经过一般呈良性或低度恶性。如：纤维瘤、卵泡膜瘤、硬化性间质瘤等属于良性肿瘤；粒层细胞瘤多数具有晚期复发的特点，属于低度恶性肿瘤；支持-间质细胞瘤恶性程度依据其分化程度而定，高分化的支持-间质细胞瘤几乎都是良性的, 而中、低分化者属于低度恶性，预后远好于卵巢上皮性癌。图28-1 卵巢性索-间质肿瘤各类型比例图三、分类及肿瘤的一般特征卵巢SCSTs的分类见表28-1。其中，最多见向卵巢性索-间质分化，少部分为向睾丸性索-间质分化，极少病例则可有“两性”分化。譬如：若向卵巢性索间质分化，则形成粒层细胞瘤、卵泡膜瘤、硬化性间质瘤等；
7、若向睾丸性索间质分化，则形成支持-间质细胞瘤；若、双向分化，则形成两性母细胞瘤等；若向单纯的间质细胞分化，则可形成类固醇细胞肿瘤。还有一些肿瘤，分化较差，难以确定其具体类型，则归入未分类的性索-间质肿瘤。研究提示, 无论向卵巢性索间质分化，还是向睾丸性索间质分化，卵巢SCSTs的发生均与SRY基因无关，而是来源于正常染色体核型的女性的原始或未分化的性腺间质。部分SCSTs可具有分泌类固醇激素的功能，所以也被称为卵巢功能性肿瘤，但其内分泌特性复杂多样，形态与功能表现并不完全一致，患者可出现雌激素或雄激素分泌紊乱症状。这些内分泌症状有的是由肿瘤细胞本身分泌的性激素造成的，有的则为反应性的卵巢间质细
8、胞分泌所致。有些SCSTs与一些特殊的综合征或其他肿瘤相关，例如Meigs或Gorlin综合征（纤维瘤），Olliers病或Maffuccis综合征（粒层-卵泡膜细胞瘤），Peutz-Jeghers综合征或宫颈微偏腺癌（环管状性索瘤）。表28-1 卵巢性索-间质肿瘤的分类粒层-间质细胞肿瘤(卵巢型性索间质分化)1.粒层细胞瘤(1)成年型(2)幼年型2.卵泡膜-纤维组织肿瘤(1)纤维瘤、富细胞纤维瘤(2)纤维肉瘤(3)卵泡膜瘤(4)伴少量性索成分间质瘤(5)硬化性间质肿瘤(6)印戒细胞样间质瘤(7)微囊性间质瘤支持-间质细胞肿瘤(睾丸型性索间质分化)1.支持-莱迪细胞瘤(男性母细胞瘤) 高分化、
9、中分化、低分化伴异源性成分的亚型2.支持细胞瘤3.间质-莱迪细胞瘤混合性或未分类的性索-间质肿瘤(两性性索分化)1.环管状性索瘤2.两性母细胞瘤3.未分类类固醇细胞分化1.间质黄体瘤2.莱迪细胞瘤3.非特异类固醇细胞瘤四、免疫组化在卵巢性索-间质肿瘤中的应用卵巢肿瘤种类繁多，分类复杂，包括上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、来源未定肿瘤及转移性肿瘤等几大类，肿瘤的种类可多达100多种，居全身器官之首。虽大多可以根据形态学做出正确的诊断和分类，但仍有许多需要借助免疫组织化学染色的帮助来做出诊断及鉴别。以下小结临床常用的几种抗体，用于SCSTs的诊断及其与其它卵巢肿瘤的鉴别诊断（表28-2）
10、1,2。（一）CK7，EMA这两种标记物在卵巢上皮性肿瘤呈阳性表达，但绝大多数SCSTs为阴性，尤其是EMA，所以EMA是区分性索-间质肿瘤与原发或转移的上皮性肿瘤最有用的抗体之一。（二） CalretininCalretinin是29kD钙结合蛋白，广泛用于标记间皮细胞和间皮瘤，也常用来协助诊断SCSTs3,4，其阳性率和染色强度在不同类SCSTs间可有差别。类固醇细胞肿瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤中的Leydig细胞成分Calretinin染色几乎全部阳性，约90-100%粒层细胞瘤和一半的支持细胞瘤为阳性，部分纤维瘤和纤维/卵泡膜瘤局部可呈不同强度的Calretinin染色阳性
11、。但卵巢上皮性肿瘤为阴性。（三） 抑制素抑制素为32kD异二聚体糖蛋白类激素，参与垂体-性腺反馈系统的调节。临床免疫组化一般用的是抗抑制素A的单克隆抗体。抑制素是SCSTs一个敏感的和相对特异的标记4-6，60-100%的粒层细胞瘤、支持细胞瘤、和类固醇细胞瘤抑制素阳性。值得注意的是，几乎所有的黄素化卵泡膜和Leydig细胞抑制素都强阳性，也就是说任何肿瘤只要含有这些细胞成分抑制素都可阳性。比如，尽管上皮性肿瘤的上皮细胞为阴性，但其间质细胞若有黄素化卵泡膜细胞就可阳性。（四）WT1WT1是Wilms瘤基因产物，可在卵巢表面上皮、包涵体囊肿上皮和绝大多数浆液细胞肿瘤表达。最近研究表明WT1可表达
12、于除类固醇细胞瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤中的Leydig细胞成分外的其他绝大多数SCSTs（包括纤维瘤/卵泡膜细胞瘤）7。绝大多数宫内膜样癌和类癌WT1阴性，所以WT1可帮助区分性索细胞瘤和子宫内膜样癌及类癌。（五）CD99CD99是32kD单链糖蛋白，曾认为是粒层细胞瘤较特异和敏感的标记物。但根据本章作者工作和研究经验，认为CD99诊断SCST的敏感性和特异性均较差，其实用价值小。（六） SF1（Steroidogenic factor 1，类固醇生长因子1）SF1是一涉及到性腺发育和类固醇生成多个基因的转录因子。SF1是SCSTs最敏感的标记。几大类性索-间质肿瘤（粒层细胞瘤、
13、支持细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤、类固醇细胞瘤、纤维/卵泡膜瘤）SF1均阳性，而所有子宫内膜样肿瘤、类癌SF1为阴性8。（七）Melan-A（也称 MART-1）大多数类固醇肿瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤的Leydig细胞成分Melan-A阳性，个别报道部分粒层细胞瘤也可以Melan-A阳性，而其他性索-间质肿瘤阴性9。（八） Chromogranin A（CgA）和Synaptophysin（Syn）类癌与粒层细胞瘤和支持细胞瘤形态学上具有一定相似性，可造成诊断困难。CgA和Syn类癌阳性，而性索-间质细胞瘤阴性。CgA特异性高于Syn，CD56的特异性最差。 虽然有
14、许多免疫标记物可供选择，但我们通常用几种抗体组合辅助诊断，其中最常用的是inhibin和 calretinin。在它们二者之中，总的来说，inhibin的特异性较高而敏感性较差，calretinin的敏感性较高而特异性较差。CD99无论是敏感性还是特异性都不高。表28-2总结了上述几种与SCSTs诊断相关的免疫组化标记物。表28-2 性索-间质肿瘤中几种免疫组化标记物的表达情况第二节 粒层-间质细胞肿瘤一、卵泡膜纤维组织肿瘤这组肿瘤是卵巢性索-间质肿瘤中最常见的一大类，包括卵泡膜瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、硬化性间质瘤等。(一)纤维瘤 (Fibroma)、富细胞纤维瘤 (Cellular fibro
15、ma) 和纤维肉瘤 (Fibrosarcoma)定义纤维瘤是由产生大量胶元的梭形细胞构成的肿瘤。当纤维瘤细胞丰富、密集，甚至出现核分裂象(90%)发生于30岁以上的妇女，平均发病50岁左右。瘤体较小时常无任何症状，瘤体较大的患者可出现腹痛、腹胀等症状，约5%可因肿瘤蒂扭转出现急腹症10,11。Meigs综合症出现在1%-2%卵巢纤维瘤患者，肿瘤切除后胸、腹水自然消退。随着肿瘤体积的增大，出现腹水的几率也相应增加，直径10cm以上的纤维瘤约10%-20%可出现腹水。水肿明显的纤维瘤比伴有硬化或富细胞纤维瘤更有可能伴有腹水；个别患者可出现大腿、腹壁和外阴水肿，肿瘤标记物CA125上升，此时临床症状
16、与卵巢癌相似，但前者会并随肿瘤切除而消退。少数患者有雌激素增多症状，这可能由肿瘤伴发的间质增生所致。有痣样基底细胞癌综合征(nevoid basal cell carcinoma syndrome)或称Gorlin综合征的患者发生卵巢纤维瘤的几率增大，约75，且患者往往较年轻，肿瘤常为双侧性或多灶性，瘤体钙化明显。富细胞纤维瘤比较少见，约占纤维瘤的10%，大部分此类的肿瘤都表现为良性临床经过，但也有一部分会复发10,12。核分裂象活跃性富细胞纤维瘤，有时核分裂会达到10个以上（10/10HPF），但不见病理性核分裂，预后较好。卵巢纤维肉瘤罕见，但却是最常见的卵巢肉瘤13-15，一般为老年发病，
17、年龄42-73岁不等，平均58岁，个别报道发生于儿童，而且伴痣样基底细胞癌综合征。也有报道伴发Maffuci综合征。分子遗传学研究表明，卵巢纤维瘤及富细胞纤维瘤常有12号染色体三体，而纤维肉瘤可有8号染色体三体。巨检 纤维瘤多为单侧发生，双侧发生者约为8%-10%。约1/3的纤维瘤直径小于3cm，但大者可超过15cm，平均为6cm。肿瘤表面光滑或呈结节状凸起，质地硬韧。切面一般呈实性，灰白色，旋涡状，常伴有囊性变，有的甚至形成囊壁不规则充满浆液的大囊（图28-2、3）。其它退行性变(如钙化)偶见。富细胞纤维瘤与一般的纤维瘤相比，瘤体略大，直径自1.5cm-21.5cm不等，平均8cm，其它特点
18、与纤维瘤无明显差别。核分裂活跃性富细胞纤维瘤平均直径为9.6cm（1cm-18cm）。纤维肉瘤瘤体大小悬殊，体积一般较大，直径9cm-35cm不等，平均17.5cm。表面光滑，呈分叶状，切面灰白色，质软，常伴有明显出血坏死。图28-2 卵巢纤维瘤 肿瘤切面灰白色，质韧图28-3 卵巢纤维瘤 A.肿瘤蒂扭转，表面淤血严重；B.切面可见纤维走行，并有囊性变，伴出血、坏死镜检 纤维瘤由纤维母细胞和纤维细胞构成，呈羽毛状、编织状或旋涡状排列，与卵巢皮质有几分相似，偶见席纹状排列。瘤细胞呈长梭形，胞浆内可含少量脂质，但一般不产生类固醇激素。核小，呈长梭形，核分裂象罕见。胶原纤维丰富，瘤体较大者常有玻璃样
19、变性（图28-4）、间质水肿，偶伴钙化或/和骨化。瘤旁卵巢或对侧卵巢可伴发结节状或弥漫性间质增生。图28-4 卵巢纤维瘤 瘤细胞呈长梭形，交错排列（A）；胶原斑块形成（B）;高倍视野（C）富细胞纤维瘤大部分区域瘤细胞丰富，排列紧密，胞浆界限不清，核染色质增加，圆形或卵圆形，无或仅有轻度异型性，核分裂象介于1-3个/10HPF，胶原成分较少。MACF细胞形态与富细胞纤维瘤相似，但核分裂象4个/10HPF，平均6.7个/10HPF（4个-19个/10HPF），细胞仅轻度或无异型性。纤维肉瘤瘤细胞极其丰富，呈编织状排列。瘤细胞呈中-重度异型性，胞浆嗜酸，界限不清，核圆形或梭形，染色质丰富，核仁显著，
20、核分裂象多见，平均大于4/10HPF（图28-5 ）。并可见病理性核分裂象、出血、坏死等。少数肿瘤可见纤维瘤与纤维肉瘤移行区。图28-5 卵巢纤维肉瘤 瘤细胞排列密集（A）， 高倍可见核分裂象多见，染色质丰富（B）卵巢纤维性肿瘤除了表达vimentin外，可微弱或局部表达-inhibin和/或calretinin。鉴别诊断纤维瘤中可出现散在的分化程度不等的粒层细胞巢或不成熟支持细胞组成的不完整的小管结构，但这些成分含量小于10%，称为“含少量性索成分的纤维瘤”(见本节后述)。纤维瘤与卵泡膜瘤两种肿瘤形态特征有交叉，但典型的卵泡膜瘤常见功能性分泌，故镜下见到含有中度或大量胞浆脂质的细胞，或者经临
21、床或实验室证实有类固醇激素分泌。当纤维瘤水肿明显时，需和卵巢巨块性水肿(massive edema)鉴别。后者患者年龄几乎全部小于30岁，常以腹痛为主要临床症状。整个卵巢弥漫水肿，但卵巢正常结构保留，间质有时可见黄素化细胞。卵巢原发或继发的子宫内膜间质肉瘤少见。瘤细胞小，细胞核圆形或椭圆形，胞浆少，有时可与富于细胞纤维瘤相似。纤维瘤无许多小血管，且CD10阴性。子宫内膜间质肉瘤CD10阳性。预后 卵巢纤维瘤为良性，非常罕见的情况下，纤维瘤可蔓延至卵巢外，与软组织发生的纤维瘤病相似。富细胞纤维瘤一般也呈良性临床经过，但具有低度恶性潜能，偶有病例局部复发，若肿瘤切除时与邻近组织粘连或破裂，则复发危
22、险性增加，复发时间可迟至术后10年以上。MACF的预后同富细胞纤维瘤。Irving等12报道40例MACF，其中18例经临床随诊3个月到12年（平均4.8年），所有病人均存活，无一例复发。Bucella等10报道了1例MACF，术后局部复发。所以作者认为应将MACF与纤维肉瘤区别开来。纤维肉瘤预后极差，仅少数报道生存5年以上13,16。(二) 卵泡膜瘤 (Thecoma)1. 定义 卵泡膜瘤是由肥胖的梭形细胞构成的肿瘤，瘤细胞形态与内层卵泡膜细胞相似，胞浆内含脂质。根据光镜形态可分为典型卵泡膜瘤和黄素化卵泡膜瘤(luteinized thecoma)。2. 临床特点 典型卵泡膜瘤一般发生于40
23、岁以上女性，75%为绝经后，10%可发生在30岁以下，青春期前罕见，平均发病年龄为5763岁17。卵泡膜瘤最常见内分泌症状为雌激素增多引起的绝经后阴道流血（约60%）或月经不规律，患者常因此而就诊，少部分病人可伴有子宫内膜癌（有报道可达20%）。黄素化卵泡膜瘤多发生于50岁以上女性，但30%小于30岁，平均年龄较前者偏低，尤其是合并硬化性腹膜炎者。约50%的病人雌激素分泌增高，出现男性化少见。部分患者表现为偶然发现盆腔包块，无任何临床症状。个别报道，卵泡膜瘤合并Meigs综合征18。关于硬化性腹膜炎与黄素化卵泡膜瘤的关系并不十分清楚19-22，有人认为是硬化性腹膜炎累及卵巢，致卵巢发生“黄素化
24、卵泡膜瘤”样病变，故卵巢病变属于纤维瘤病的一部分，并非真正的黄素化卵泡膜瘤。这种情况下，患者症状可能主要为腹膜病变引起腹胀、腹水以及肠道梗阻。另有研究认为硬化性腹膜炎合并卵巢病变的发生与抗癫痫药物的使用有一定关联20。3. 巨检 肿瘤一般为单侧发生，仅3%为双侧。大小悬殊，小至无任何临床症状，大至数厘米，罕见很大者，大多为5cm-10cm，平均7cm。切面实性，灰白、淡黄色（图28-6、7）。没有包膜，但与周围组织界限清。个别病例可出现钙化和囊性改变（图28-8）。图28-6 卵泡膜瘤 切面实性，淡黄色图28-7 卵泡膜瘤 肿瘤结节状，表面光滑（A）；切面灰白间灰黄色，质韧（B）图28-8 卵
25、泡膜瘤 肿瘤蒂扭转，部分淤血坏死（A）；切面呈囊实性，局部坏死明显（B）4. 镜检 典型卵泡膜瘤略呈结节状分布，由产生胶原的梭形纤维母细胞分隔，并常有玻璃样变斑块。瘤细胞一致，呈胖梭形或卵圆形，界限不清，胞浆较丰富，可呈空泡状。核小，圆或卵圆形，淡染居中，无核沟。核分裂象罕见(1个/10HPF) （图28-9）。肿瘤间质常见水肿或粘液变（图28-10）；有些肿瘤可见局部钙化灶，甚至骨化，当钙化较弥漫时，可称为“钙化性卵泡膜瘤(calcified thecoma)22，非常少见，患者一般都较年轻(30岁)。瘤旁残余卵巢部分或对侧卵巢可呈现弥漫或结节状增生。图28-9 卵泡膜瘤 瘤细胞卵圆形，胞浆
26、嗜伊红或淡染（A）；高倍可见胞浆界限不清（B）；IHC示inhibin阳性（C），calretinin阳性（D）图28-10 卵泡膜瘤 肿瘤局部间质水肿明显黄素化卵泡膜瘤的特征是在卵泡膜瘤或纤维性肿瘤背景中出现巢状或散在的载脂黄素化细胞，细胞界限清楚，胞浆中等至较丰富，嗜酸性，或呈空泡状富含脂质（图28-11）。图28-11 黄素化卵泡膜瘤 卵泡膜瘤背景中见巢状黄素化细胞（A），局部放大（B）冰冻切片油红O染色可显示卵泡膜瘤细胞胞浆内含丰富的脂质。网织染色显示单个瘤细胞周围的网织纤维包绕（图28-12 ）。免疫组化Calretinin和-inhibin局部可呈阳性表达（图28-9），表达强度和
27、阳性比率高于纤维瘤。另外所有肿瘤WT1、SF1均阳性，但CK阴性。图28-12 卵泡膜瘤网织染色 网织纤维丰富（A）；高倍见网织纤维包绕单个瘤细胞（B）5. 鉴别诊断 卵泡膜瘤最常见的鉴别诊断为纤维瘤。纤维瘤与卵泡膜瘤之间组织学特征有交叠，对于一些难以区分的病例，可称为纤维卵泡膜瘤或卵泡膜纤维瘤。纤维卵泡膜瘤 大部分瘤细胞为胖梭形纤维母细胞，间插部分纤维细胞和胶原纤维（图28-13）。胶原成分，特别是围绕血管处偶有玻璃样变性。间质水肿常见。瘤中的卵泡膜细胞成分数量不等，常呈丛状分布，数量少者需多切片仔细检查方见，多者可形成一相对孤立的区域。该卵泡膜细胞成分一般不发生黄素化。因该肿瘤的内分泌症状
28、较典型卵泡膜瘤者少见，发病年龄、临床症状、病理形态特征也与卵巢纤维瘤相似，所以有人建议，如果没有典型的含脂质的卵泡膜细胞、而且inhibin阴性，就把它归为纤维瘤中。图28-13 纤维卵泡膜瘤 形态介于卵泡膜瘤和纤维瘤之间，可见胶原纤维卵泡膜瘤需与弥漫型粒层细胞瘤鉴别，网织染色会较免疫组化更有帮助，粒层细胞瘤表现为瘤细胞巢被网织纤维包绕。黄素化卵泡膜瘤与间质黄体瘤的区别是前者较年轻，肿瘤多为孤立性病变，与卵巢间质的结节状增生无关联；而间质黄体瘤一般为老年患者，肿瘤为结节状卵泡膜增生症(hyperthecosis)背景中显著增大的结节，可能为一种瘤样病变。黄素化卵泡膜瘤和类固醇细胞肿瘤二者细胞形
29、态学常难以区分。如果纤维成分10%，应诊为类固醇细胞肿瘤。黄素化卵泡膜瘤和妊娠黄体瘤的区别在于，约50%妊娠黄体瘤是多发的，且无纤维瘤样背景，另外可能有滤泡样结构。卵泡膜瘤中偶尔也可见到小灶散在的分化程度不等的粒层细胞巢或不成熟支持细胞围成的管状结构，这些成分含量均小于10%，称为“含少量性索成分的卵泡膜瘤” (见本节后述)。6. 预后 卵泡膜瘤绝大多数属于良性肿瘤，若瘤细胞表现中度或以上非典型性，核分裂象大于4/10HPF，并伴坏死，提示为恶性。真正的恶性卵泡膜瘤极罕见，主要见于黄素化型。以前报道的恶性卵泡膜瘤病例实际上多为纤维肉瘤，或黄素化弥漫型粒层细胞瘤13,23。个别卵泡膜瘤或黄素化卵
30、泡膜瘤中可见局灶奇异核细胞，但其生物学行为为良性，因此单纯的核异型性本身不能作为恶性的指标。偶尔伴硬化性腹膜炎的“黄素化卵泡膜瘤”可由于腹膜病变导致死亡。(三) 伴少量性索成分的间质瘤 (Stromal tumor with minor sex-cord element)1. 定义 卵巢纤维性或卵泡膜性肿瘤中出现少许分化程度不等的性索样成分，该成分在整个瘤体中的含量10%，即诊断为伴少量性索成分的间质瘤。2. 临床特征 该类肿瘤罕见，最初由Young和Scully于1983年报道24，迄今仅有十余例见诸文献。患者发病年龄16-69岁不等，以中老年多见。约1/4患者出现内分泌异常症状，表现为月经
31、紊乱或绝经后出血，甚至伴发内膜增生或高分化子宫内膜样癌。3. 巨检 一般单侧发生，个别见于双侧。大小1cm-10cm不等。外观与纤维瘤或卵泡膜瘤类似，一般呈实性，灰白色或灰黄色，质地韧，可以出现部分囊性变。4. 镜检 肿瘤主体由大量梭形间质细胞构成，呈编织状交错排列，可见少量胶原斑块，细胞核杆状，无明显核仁。在这种纤维瘤样或卵泡膜瘤样背景下，出现散在的不同分化程度的性索细胞巢，呈粒层细胞样、支持细胞样、未分化性索样或类固醇细胞样。它们呈簇、呈巢分布，每一灶性索细胞巢不大于0.5mm，每张切片中性索成分所占比例均10%。免疫组化示这些细胞巢可能表达inhibin、calretinin、CD99等，不表达EMA、SMA。5. 鉴别诊断 伴少量性索成分的间质瘤需与Brenner瘤、腺纤维瘤及卵巢纤维瘤病等鉴别。Brenner瘤的上皮细胞巢为移行上皮或/和部分粘液上皮，其上皮成分一般比较多，表达CK7、EM
