1、复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书申请日期： 年 月 日申请人姓名申请人单位联系人姓名联系人电话课题名称 课题性质 参与实验人员姓名职称实验动物上岗证号联系电话使用动物情况动物来源品种品系 等级规格数量 雌（只）雄(只)计划进驻日期 年 月 日计划结束日期 年 月 日实验概述（包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等）审查项目1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良
2、设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物。4.保证动物福利措施是否落实。实验动物保护、福利、伦理小组意见 签章年 月 日说明：1、申请人必须为课题负责人。2、课题性质注明基金资助名称和编号。3、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。3、动物等级分为清洁级和普通级。4、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。复旦大学附属中山医院动物实验有毒有害器材、试剂使用申请表申请日期： 年 月 日申请人姓名申请人单位联系人姓名联系人电话课题名称 课题性质 实验人员职
3、称实验动物上岗证号有毒有害品使用培训联系电话有毒有害器材、试剂使用情况来源/型号来源/批号危害性 使用数量 计划使用日期 年 月 日计划结束日期 年 月 日有毒有害器材、试剂使用概述（包括使用目的、使用必要性、使用方法、防护方法、结束后废弃物处理方法，泄露可能造成的危害及对策。）审查项目1.有毒有害器材、试剂使用的必要性，能否用其它器材，试剂或方法替代进行实验。2.表中所填申请人资格和所用有毒有害器材、试剂来源质量是否合格。3.实验中的防护措施、废弃物处理方法是否合理可行，是否完备。4.可能泄露的对策是否合理可行，是否完备。医院实验动物管理委员会意见 签章年 月 日说明：1、有毒有害器材、试剂
4、包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细胞, 血清等），放射性物质,腐蚀性物质,致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。2、申请人必须为课题负责人。3、课题性质注明基金资助名称和编号。4、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。5、注明实验人员是否经过相应的有毒有害器材、试剂使用培训及时间。复旦大学附属中山医院动物中心使用协议书课题负责人课题负责人单位联系人姓名联系人电话课题名称 课题性质实验人员姓名职称实验动物上岗证号联系电话使用动物情况动物来源品种品系 等级规格数量 雌（只）雄(只)饲养设施笼位数进驻日期 年 月 日计划结束日期 年 月 日
5、有毒有害器材、试剂使用情况来源/型号来源/批号危害性 使用数量 计划使用日期 年 月 日计划结束日期 年 月 日有毒有害器材、试剂使用概述（包括使用目的、使用必要性、使用方法、防护方法、结束后废弃物处理方法，泄露可能造成的危害及对策。）实验概述（包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等）备注（其它特殊要求）预计费用元预付定金元付费方式发票抬头课题负责人签章年 月 日动物中心主任签章年 月 日财务签章年 月 日说明：1、课题负责人为经费提供者。2、课题性质注明基金资助名称和编号。3、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。4、动物等级分为清洁级和
6、普通级。动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。5、饲养设施分为开放系统，要求动物为普通级；IVC和屏障系统，要求动物为清洁级。6、根据大鼠每笼最多5只，小鼠每笼最多15只，豚鼠每笼最多3只，兔和犬每笼1只及实验分组情况计算所需笼数。7、有毒有害器材、试剂包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细胞, 血清等），放射性物质,腐蚀性物质,致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。8、付费方式为银行转帐，院内转帐或现金。复旦大学附属中山医院实验动物订购申请表申请日期： 年 月 日申请人姓名 实验动物上岗证编号申请人单位 联系电话课题名称 课题性质发票抬头已付定
7、金(元)订购动物信息品种品系 等级规格数 量雌 (只)雄（只）预计单价元预计总费用元要求进驻日期 年 月 日是否同意动物中心代为验收动物： 是 否备注（其它特殊要求）课题负责人签章年 月 日动物中心主任签章年 月 日财务签章年 月 日说明：1、申请人可为参与实验人员，课题负责人为经费提供者。2、课题性质注明基金资助名称和编号。3、动物等级分为清洁级和普通级。4、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。5、预计总费用应包含动物包装费和运输费。通常每个可装15只小鼠的包装箱15元，可装20只大鼠的包装箱45元，每次运输费30元。此项费用在动物实验费用结算时多退少补。6、进驻日期
8、为实验人员希望动物进入中心的日期，至少在申请日期前一周。复旦大学附属中山医院动物实验费用结算单课题负责人申请人单位联系人姓名联系人电话课题名称 课题性质动物品种动物数量饲养设施饲养单价(元/只天)进驻日期结束日期饲养费用（元）实验人签名饲养人签名服务项目 服务次数服务时间单次费用总费用实验人签名完成人签名总费用元已付金额元欠付金额元付费方式发票抬头课题负责人签章年 月 日动物中心主任签章年 月 日财务签章年 月 日说明：1、课题负责人为经费提供者。2、课题性质注明基金资助名称和编号。3、饲养设施分为开放系统，要求动物为普通级；IVC和屏障系统，要求动物为清洁级。4、不同服务项目可能以次计费或以时间长短计费。实验人指本课题的实验人员，完成人指动物中心提供实验服务人员。5、付费方式为银行转帐，院内转帐或现金。外来参观人员进入动物中心申请参观人员姓名： 单位或部门： 事 由： 陪同人员： 陪同人员单位或部门： 进入区域：屏障区域 IVC系统 普通区域参观时间： 年 月 日 时 至 时动物中心主任意见： 签名： 日期： 年 月 日外来实验人员进入动物中心申请姓名： 单位或部门： 事 由： 进入区域：屏障区域 IVC系统 普通区域预计实验时间： 年 月 日 至 年 月 日动物中心主任意见： 签名： 日期： 年 月 日
