1、护理管理与质量持续改进3第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1 有在院 长（或副院长）领 导下的护理组织 管理体系，对护理 工作实施目标管 理。【C】1、 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研 究护理管理工作，实施目标管理。2、 按照标准配置各层次护理管理 岗位和人员，岗位职责明确。B符合“ C”并落实岗位职责和管理目标， 对各层次护理管理者有考核。【A符合“ B”，
2、并护理管理体系有效运行。1、 医院护理管理组织架构。2、 护理管理岗位人员配置。3、 各层次护理管理人员岗位 职责、管理目标与考核记录。1、 访谈主管院长护理管理的 组织体系运行情况，护理发 展的近期目标。2、 访谈护理部主任医院支 持、保障护理管理体系有效 运行的政策、措施。3、 访谈护士长，医院各级管 理目标的考核情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.1.1.2 医院有护理工作中长期 规划、年度计划和 年度总结。【C】1、 有护理工作中长期规划、年度 计划，与医院总体规划和护理发展 方向一致。2、 相关人员知晓规划、计划的主 要内容。B符合“ C”并有措
3、施保障落实护理工作中长期 规划，有效执行年度计划并有总 结。【A符合“ B”，并有对规划和计划落实情况的追踪 分析，持续改进护理工作。1、 医院总体规划、护理工作 中长期规划、年度计划和总 结。2、 实施规划和计划的追踪、 分析与效果评价记录。1、 访谈护理部主任，对规划、 计划的执行情况。2、 访谈护士长和护士，对计 划主要内容知晓和落实情 况。5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.121 执行三【C】级（医院-科室-有建立护理垂直管理体系的工
4、作1、三级护理管理人员任职条1、访谈院长关于护理管理体病区）护理管理组方案，逐步实行三级（医院-科室-件、选拔程序和任命文件。系建立及运行情况，以及医织体系。病区）护理管理。院对保障护理工作有效运行B符合“ C”并的措施。三级（医院-科室-病区）护理管理2、访谈护理部主任，三级管组织体系完善，有效运行。理组织的人员分工和职责。【A符合“ B”，并与相关科室及职能部门有联席会2、医院的院务会、院长查房、议或其他协调机制。行政例会等多部门协调护理管理有效运行的资料。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.1.2.2 按照护士条例的规定， 实施护理管理工 作。【C】1、
5、按照护士条例的规定，制 定相关制度，实施护理管理工作。2、 依法执行护理人员准入管理。B符合“ C”并主管部门对护士条例执行及制 度落实情况的监督检查。【A符合“ B”，并对落实情况进行追踪与成效评价， 有持续改进。1、 护理人员执业管理相关制 度和护理人员依法准入的管 理规定。2、 护理部对落实护士条例 和护理管理制度的记录和效 果评价。访谈护士，执业和准入制度 中相关内容知晓与落实情 况。5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制 护理措施。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与
6、考核5.1.3.1 实施护【C】理人员分级管理，1、实施护理人员分层级管理，制1、护理人员分级管理的规定落实岗位责任制，定与落实护理岗位职责。和岗位职责。明确临床护理内2、护理人员知晓本部门、本岗位访谈不同层级护士，对本部实地查看2个护理涵及工作规范。的职责要求。门、本岗位的职责知晓情况。单兀护士的岗位3、有统一管理的护理人员分级管2、护理人员分级管理档案。分级管理落实情理档案。况。B符合“ C”并3、科室落实分级管理和岗位1、护理工作规范并有效执行。2、科室能定期自查、分析、整改。职责的资料。3、主管部门履行监管职责，有定4、护理部落实分级管理和岗期监管检查的结果反馈和整改意位职责检查、分析
7、、反馈及见。整改记录。【A符合“ B”，并分级管理落实有效，护理工作持续5、数据或实例显示，分级管改进有成效。理落实有效，护理工作持续改进有成效。5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.141 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明 确。【C】1、 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2、 相关人员知晓上述内容并履行 职责。B符合“ C”并1、 科护士长负责洛实本科护理管理目 标及并按标准实施护理管理。2、 主管部门对科室护理管理目标、 护理质量执行有定期的检查、评
8、价、 分析、反馈，有整改措施。【A符合“ B”，并对护理管理目标及各项护理标准 落实情况有追踪和成效评价，有持 续改进。1、 医院护理管理目标与护理 标准。2、 科护士长、护士长护理管 理目标与工作记录。3、 护理部对护理管理目标、 护理质量的检查、分析、反 馈、整改及效果评价记录。访谈护理部主任、护士长及 护士，对护理管理目标及各 项护理标准知晓与落实情 况。抽查2项护理标准的执行情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.142 落实护 理常规、操作规程 等，有相应的监督 与协调机制。【C】1、 有护理常规和操作规范并及时 修订。2、 对护理核心制度（分级护理
9、、 查对、交接班、安全输血等制度） 和岗位职责有培训、考核。3、 相关护理人员掌握上述内容并 执行。B符合“ C”并1、 护理单元对护理常规、操作规 程、护理核心制度落实情况有自 查、分析、反馈及整改。2、 主管部门履行监管职责，有定 期检查、分析、反馈，有改进措施。【A符合“ B”，并按照临床护理实践指南，完善 护理常规、操作规程、护理核心制 度洛实好，持续改进有成效。1、 护理核心制度、护理常规 和操作规范及修订记录。2、 护理核心制度的培训、考 核记录。3、 护士长对护理常规、操作 规程、护理核心制度落实情 况的自查、分析、反馈及整 改记录。4、 护理部的检查、分析、反 馈、整改与效果评
10、价记录。5、 持续改进的数据资料与实 例。1、 访谈不同护理单兀、不同 层级的护士，对护理常规、 操作规范和核心制度知晓及 落实情况。2、 抽2项核心制度，追踪落 实过程。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.143 护理单【C】兀有专科护理常1、各护理单元有能体现专业性和1、各护理单兀专科护理常规，具有专业性、适用性的专科护理常规。规。1、现场查看2例适用性。2、护理人员掌握本专业的专科护访谈不同护理单兀、不同层患者的专科护理理常规并执行。级护士，对本专业的专科护情况。B符合“ C”并理常规知晓与落实情况。2、现场查看新项在实施专科护理常规过程中，定期目、新技术
11、专科护补充、修改与完善。2、科室定期补充、修改和完理情况。【A符合“ B”，并善专科护理常规的记录。1、专科护理落实好。2、对开展的新项目、新技术有相3、医院开展的新项目、新技应的专科护理常规补充和完善。术相应专科护理常规。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.144 能提供【C】体现适时修订并1、有修订制度、职责、常规等相1、护理制度、职责和护理常有修订标识的护关文件的规定与程序。规等文件修订的规定与程理制度，修订部分2、修订后的文件，有试行一修改序。均遵守相关法律、批准一培训一执行的程序。 并有2、修订护理制度、职责和常法规和规章。修订标识。规及修订标识等原始
12、资料。访谈相关人员，对修订后的B符合“ C”并相关制度内容和修订程序的1、相关护理管理人员知晓修订规知晓情况。定与程序。2、护理人员知晓修订后的相关制度。3、主管部门对修订后护理制【A符合“ B”，并度、职责、常规执行情况的对修订后制度的执行情况有追踪追踪、评价记录，以及实现与评价，持续改进有成效。持续改进的数据与实例。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.145 定期开【C】展护理管理制度1、有护理管理制度培训计划并落1、护理管理制度培训计划与访谈护士接受护理管理制度的培训，有培训记实。培训资料。培训情况。录。2、护理人员掌握相关护理管理制度。【B】符合“ C”
13、，并2、主管部门对护理管理制度主管部门对培训落实情况有检查培训情况的检查、督导记录。和督促。【A】符合“ B”，并3、追踪评价记录和实现持续对培训后的效果情况， 有追踪与评改进的数据与实例。价，有持续改进。、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，冋工冋酬。521.1 有护理人员管理规定，对各项护理 工作有统一、明确的岗 位职责和工作标准，有 考评和监督。【C】1、 有适合医院实际情况的护理人 员管理规定、岗位职责和工作标 准。2、 相关人员知晓本部门、本
14、岗位 的人员资质与履职要求。B符合“C”，并1、 各护理岗位人员符合相关岗位 职责和工作标准的要求。2、 主管部门定期对护理人员的工 作进行绩效考核，包括工作数量、 工作质量等内容。【A符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评 价，持续改进有成效。1、 护理人员管理规定、护理岗 位职责、工作标准。2、 护理部和人事科对护理人员 绩效考核规定及考核记录。访谈不同科室、不同层级 的护士，对本岗位的人员 资质与履职要求知晓情 况，以及与本职工作的符 合情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.2.1.2 对各级护理人员资质进行严格审 核。【C】1、 有各级护理人员资
15、质审核规定 与程序，并执行。2、 相关人员知晓资质审核规定与 履职要求。B符合“C”，并1、 相关人员符合相关执业资质的 要求。2、 主管部门监管并执行。【A符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在 的问题与缺陷，有追踪和评价，持 续改进有成效。1、 护理人员资质审核（包括护 士注册、专业技术职称资质、护 理能级分层资质、专科护士和特 殊岗位护士资质等）的规定、程 序与审核资料。2、 主管部门对护理岗位人员资 质审核、变更等情况的监督、检 查与处置记录/档案。访谈护士，对资质审核规 定、程序知晓情况。抽查不同级别病 人的责任护士资 质。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查
16、看与考核5.2.1.3 有聘用护理人贝资质、冈位技术能 力及要求、薪酬的相关 制度规定和具体执行 方案，并有执仃记录。【C】1、 有聘用护理人员的资质、岗位 技术能力及要求。2、 有薪酬的相关制度、规定和具 体执行方案。3、 聘用护理人员知晓本岗位资质 与履职要求。B符合“C”，并1、 有相关职能部门（人事部、护 理部）及用人科室共同管理的用人 机制。2、 聘用护理人员符合相关聘用的 要求。【A符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程 度较咼。1、 聘用护理人员的资质、岗位 技术能力规疋。2、 聘用护理人员的薪酬标准规 疋和执行方案。1、 访谈聘用人员，资质 及冈位技术能力知晓情 况。2、
17、访谈职能部门及用人 科室护士长，执行聘用人 员规定的情况。从护理人员名单 中随机抽取聘用 护士 10名，以匿名 问卷调查方式调 查其对薪酬满意 情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核521.4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参 加社会保险等信息，落 实同工同酬。薪酬向临 床一线和关键冈位倾斜，体现多劳多得，优 绩优酬。【C】1、有保障护理人员实行同工同酬，1、保障护理人员实行同工同酬 ，访谈医院不同岗位护理 工作的在编与合同护士， 了解关于不冋用工形式 的护理人员同工同酬、享 有同等福利待遇、社会保 险等待遇情况。并享有相冋的福利待遇和社会保 险
18、（医疗、养老、失业保险）的制 度。2、护理人员每年离职率w 10%。B符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同 工同酬、享有同等福利待遇、社会 保险等待遇。【A符合“B”，并1、 护理人员对薪酬和福利待遇满 意程度较咼。2、 护理人员每年离职率w 5%并享有相冋的福利待遇和社会 保险的规定。2、 全院护理人员名册。3、 离职或调走人员资料。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.2.1.5 护理人员能够获得与其从事的护 理工作相适应的卫生 防护与医疗保健服务。【C】有护理人员相应岗位职业防护制 度及医疗保健服务的相关规定。B符合“C”，并保障上述制度和规定得到落实
19、。【A符合“B”，并对上述制度落实情况有追踪和评 价，持续改进有成效。1、 护理人员岗位职业防护制度、医疗保健服务的规定及处理流 程。2、 护理人员职业伤害登记。3、 主管部门对职业防护制度追踪、评价和持续改进的案例 /资 料。访谈护理人员，两项常见职业伤害的处理程序。查看职业暴露的 高风险科室如手 术室、ICU、急诊、 透析室、放射科等 护理人员的职业 防护措施与设施。522护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.2.2.1 有护理单元护理人员人力配置的依据和
20、原则。【C】1、 按照医院的规模合理配置护理 人员。2、 护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3、 每位护理人员平均负责病人数 8人，并体现护理人员能力与病 人危重程度相符的原则。B符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数w 8人，并体现护理人员能力与病人危 重程度相符的原则。【A符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1、 护理单元护理人员配备方案。2、 科室护理人员名册、实际开 放床位数，以及规定时间内医院 工作量报表。3、 各科室护理人力配置和效果 分析资料。实地查看3个病 区，核实每位护士 负责病人数量、护 理人员能力与病 人危重程度匹配
21、 情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核522.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【C】1、 各级护理管理部门有紧急护理 人力资源调配的规定，有执行方 案。2、 相关护理管理人员知晓紧急护 理人力资源调配规定的主要内容 与流程。B符合“C”，并1、 有护理人员储备，可供紧急状 态或特殊情况下调配使用。2、 对储备人员有培训、考核。【A符合“B”，并有紧急情况下人力资源调配演练， 持续改进。1、 护理人力资源紧急调配的规2、 护理人力资源紧急调配执行 方案与记录。3、 医院护理人员储备库资料（数 据信息），以及储备人员专业培 训、考核
22、资料。访谈护士长对紧急护理 人力资源调配规定与执 行方案的知晓情况。模拟演练紧急情 况下护理人力资 源调配情况。523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.2.3.1 根据收住患者特点、护理等级比 例、床位使用率，合理 配置人力资源。【C】1、 护理人员人力资源配备与医院 的功能、任务及规模一致。（1） 临床一线护理人员占护理人 员总数95%（2） 病房护理人员总数与实际床 位比不低于0.4 ： 1。（3） I CU护士与实际床位之比不低于 2.5-3 ： 1。（4） 手
23、术至护士与手术间之比不低于3 : 1。2、 有护理岗位说明书，包括工作 任务和任职条件，有实例可查。3、 护理人员专业技术职称聘任符 合医院聘任制度规定。【B】符合“ C”，并1、病房护理人员总数与实际床位 比不低于0.5 : 1 （床位使用率 93%。1、 医院护理人员名册、护理人 力资源岗位分布表。2、 各科室工作量统计报表。3、 医院护理岗位名录及护理岗 位说明书。4、 实例或数据证明，护理人力1、 实地查看4个 科室（包括ICU、 手术室），核实护 理人员与实际开 放床位数比例。2、 实地查看，手 术室、急诊科、ICU 护理人员专业技评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实
24、地查看与考核2、 病房护理人员总数与实际床位 比不低于0.6 : 1 （床位使用率 96%平均住院日小于 10天）。3、 基于护理工作量配置护理人员。【A】符合“E”，并能够依据专业特点，合理配置护理 人力资源，效果良好。资源配置适应专业特点，合理有 效。术职称与岗位聘 任制度符合情况。523.2 对护理人力资源实行弹性调配。【C】1、 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2、 有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。B符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比 例、床位使用率，在部分科室或部 分专业实施实行弹性人力资源调 配。【A符合“B”，并护理人员由护理部门统一调配， 效护理
25、部统一调配全院护理人力 资源的方案、程序与执行记录。访谈护士，实行弹性人力 资源调配方案的知晓情 况。现场查看3个科 至或专业护理单 元，实行弹性人力 资源的调配情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核果良好。524建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配 相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1 建立基于护理工作量、质量、患者 满意度、护理难度及技 术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬 挂钩。【C】1、 有基于护理工作量、质量、患 者满意度、护理难度及技
26、术要求绩 效考核方案。2、 绩效考核方案制疋应充分征求 护理人员意见。1、护理绩效考核方案（体现工 作量、质量、护理难度、技术要 求及患者满意度）。从人事科抽查 10 名不同岗位、不同 层级护士档案（须 包括获评先进、职 称晋升或评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核【B】符合“ C”，并1、 绩效考核方案能够通过多种途 径方便护理人员查询，知晓率80%2、 绩效考核结果与评优、晋升、 薪酬挂钩。【A】符合“ B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得， 多劳多得，调动护理人员积极性。2、绩效考核结果与评优、晋升、 薪酬挂钩的规定与执行记录。访谈不同层次护理人员， 对护理绩效考核方案知 晓情况，并了解方案制定 时征求护理人员的意见 情况。加薪的护士）在规 定时间内绩效考 核与新酬发放凭 证。核实绩效考核 方案体现评优、晋 升、薪酬挂钩情 况。525有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1 有护理人员在职继续教育培训和 考评。【C】1、 有护理人员在
