1、呼吸疾病的全科医学处理,张 渊 医师全科医学科复旦大学附属中山医院,学习要点,掌握 常见呼吸疾病的危险因素；常见呼吸疾病症状的判断；转会诊的指征；呼吸疾病的康复指导熟悉 呼吸疾病三级预防的概念了解 常见呼吸疾病的流行趋势、流行特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的,呼吸疾病 需要全科医学服务,一、流行病学调查,我国卫生部2006年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位,慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease-（COPD）,COPD是世界范围内的健康问题高流行性高患病率高死亡率高
2、费用,慢性阻塞性肺病-2,近年来我国北部和中部地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17%城市7.98%，农村16.7%上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%,慢性阻塞性肺病-3,在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163%在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者达270万世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位,支气管哮喘,我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年
3、5000例以上患者死亡与哮喘有关世界范围内，支气管哮喘患病率510,呼吸道感染,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎,肺结核,我国是世界上结核负担最重的22个国家之一我国2000年的流行病学调查：活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口每年约有13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%,肺癌,在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一位全世界每年有138万肺癌新病例，每年有9
4、8.9万人死于肺癌我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口,其他,肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染 日趋增多 20022003 传染性非典型性肺炎（SARS)近年 高致病性禽流感病毒性肺炎 H1N1甲型流行性感冒,呼吸道疾病的传染性,某些呼吸疾病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多数呼吸疾病为非传染性,二、呼吸疾病的流行病学特征,人群分布地区分布季节分布,1.人群分布,支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患病率为35慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
5、、肺癌则常见于中老年气胸发病呈2040岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）,2.地区分布,肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海）肺癌的患病率城市高于农村COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市,3.季节分布,慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发；感染型哮喘，冬季好发,三、呼吸疾病 需要全科医学服务,美、英、加拿大医疗门诊调查：全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状,全科医学服务的范围-1,对呼吸疾病的诊治(Treatment)对呼吸
6、疾病的预防(Prevention)对呼吸疾病的康复(Rehabilitation),全科医学服务的范围-2,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等 提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进,全科医学服务的范围-3,提供预测性服务 预防、阻止疾病在社区的流行,tips,适时了解病人个人、家庭的背景情况：职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响 Ex:戒烟宣传、哮喘家谱调查,新医学模式生物
7、心理社会,全科医师在呼吸疾病预防中的作用,一、常见呼吸疾病的危险因素,1.吸烟2.大气污染3.病原微生物4.过敏因素5.遗传6.药物7.基础疾病8.其他,吸烟（1）,烟雾中有3000多种化学物质500多种有害物质40多种致癌物,吸烟（2）,烟雾中主要有害物质尼古丁一氧化碳致癌物 苯并芘、二甲基亚硝胺刺激性化合物 氰化氢、甲醛等有害金属 砷、汞等,吸烟（3）,与吸烟相关的呼吸疾病：肺癌 男性8090 女性19.3%40 与吸烟有关 被动吸烟肺癌危险性增加50慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病,大气污染,家庭环境 烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧大气环境 汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、
8、臭氧等,病原微生物（1）,上呼吸道感染 病毒为主下呼吸道感染 细菌为主 病原体变迁 耐药菌,病原微生物（2）,社区获得性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；非典型病原体如衣原体、支原体、病毒等医院获得性肺炎 多见革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌感染,过敏因素,吸入性物质 尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等非吸入性物质 鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂,遗传,支气管哮喘肺癌囊性纤维化 等,药物,药源性肺病（drug-induced lung diseases-DILD）药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、ACEI类、胺碘 酮、一些抗代谢类药物如
9、白消安、环磷酰胺、博莱霉素等,基础疾病,糖尿病 心力衰竭 肿瘤化疗 器官移植 激素治疗 艾滋病,其它,饮食与营养电离辐射职业接触原因不明 特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症,二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责,以预防为导向,呼吸疾病的一级预防,定义 致病因子存在，尚未造成病理损 害又称 病因预防健康教育 宣传戒烟疫苗注射 预防呼吸道感染的,呼吸疾病的二级预防,定义 致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现。又称 临床前期预防 需 早诊断 早治疗 呼吸系统需要筛查的主要疾病：慢性阻塞性肺病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌,呼吸疾病的三级预防,定义 诊断已明确，治疗目的在于减少合
10、并症和后遗症的发生又称 临床预防或发病后预防综合治疗对象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特发 性肺间质纤维化问题6,全科医师在呼吸疾病诊治中的作用,一、常见呼吸疾病症状的判断,慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血,1.慢性咳嗽,定义 咳嗽持续8周以上病因 感染、过敏、肺水肿、肿瘤、鼻后滴流综合征等,1.慢性咳嗽,识别咳嗽的不同特征 何时开始咳嗽？日间重还是夜间重？多痰或干咳？痰液的性状？,1.慢性咳嗽,体征意义：咽充血两肺弥漫性吸气性湿罗音呼气性哮鸣音散在湿罗音咳嗽后改变固定的局限性湿罗音,2.肺性胸痛,病史询问胸痛疼痛的性质疼痛的部位，是否向他处放射疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发疼痛加重的因素：
11、运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等,2.肺性胸痛,病史询问：疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难,2.肺性胸痛,体检 细致、全面血压、呼吸、心率、脉搏 局部触诊皮肤检查腹部检查,2.肺性胸痛,胸痛的常见原因：胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等,3.呼吸困难,一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知 多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难,3.呼吸困难,呼吸困难的常见疾病：哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气
12、胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、癔症,3.呼吸困难,病史询问：突起还是渐起？年龄缓解和恶化的特点发生于休息时抑或活动时？活动程度,3.呼吸困难,体检 细致、全面呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度气管有无偏移，呼吸运动是否对称有无呼吸音的减弱、消失及啰音血压和心脏检查肢体水肿,呼吸困难程度-美国医学研究改革委员会,问题10,咯血的定义？在何种情况下需要把咯血病人立即转诊或安排住院？,4.咯血,定义 喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出病因 炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经（子宫内膜异位）、全身性疾病等,4.咯血,病史询问咯血的病程咯血
13、量发病年龄伴随症状 tips 24小时咯血50ml急诊或住院,4.咯血,体检 细致、全面肺部检查心脏检查浅表淋巴结全身皮肤粘膜注意血压、脉搏、呼吸和心率,掌握扎实的临床基本功 详细采集病史细致体格检查 避免撒网式检查,二、转诊或住院的考虑,健康的“守门人”,呼吸疾病需要会诊或转诊者（1）,特殊检查诊断不明的患者疗效不佳的患者危重患者,呼吸疾病需要会诊或转诊者（2）,对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,呼吸疾病需要会诊或转诊者（3）,不明原因的呼吸困难 除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好
14、，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价,三、随访和复查,去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督治疗方案观察病情发展的情况，如肺功能的定期检查评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性,全科医师在呼吸疾病康复中的作用,一、生活方面的指导,饮食指导 戒烟指导 心理指导 旅行指导,饮食指导,保证机体每日热量需要，避免摄入过量碳水化合物多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物适当补充抗氧化药物：维生素E、维生素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，严禁摄入过敏食物,戒烟指导,吸烟对机体损害的个体差异吸烟的危害需长时间才能显现吸烟对机体的损害是不可逆的被动吸烟的危害
15、可能更大方法：伐尼克兰、尼古丁替代方法、戒烟口香糖、耳穴法等,心理指导,慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、焦虑、恐惧心理疏导药物治疗建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去,旅行指导,有肺大疱者不宜乘飞机旅行哮喘病人外出应随身携带平喘药,二、病人教育,药物的选择认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解所用药物的主要毒副作用了解随访的内容学会紧急状况下的简单处理,三、康复治疗指导-1,呼吸生理治疗 咳嗽咳痰训练氧疗 改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促、改善精神症状，延长生存时间 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留 故低浓
16、度(1315个小时),家庭氧疗的指征,（1）呼吸室内空气时PaO255mmHg或SaO288%（2）肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%），且 PaO2：5659mmHg或SaO289%；运动时SaO285%（3）睡眠呼吸暂停综合征,三、康复治疗指导-2,家庭雾化吸入 适合于用其他方式如压力定量吸入器有困难者行为疗法 放松技巧、静坐，有助于缓解精神紧张,三、康复治疗指导-3,运动训练 1）全身运动 有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳 等 靶心率=（220-年龄）70%85%每次30分钟，每周150分钟2）呼吸肌锻炼 腹式呼吸、缩唇呼吸,腹式呼吸,取半卧位（最适合）或坐位、
17、卧位，两膝半屈（或于膝下垫一小枕头）使腹肌放松，两手分别置于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，膈肌松驰，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。每天进行23次练习，每次520分钟（具体视病人情况而定）。注意呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口，以养成平稳缓慢的腹式呼吸习惯。,缩唇呼吸,以鼻深吸气，然后缩唇呼气即呼气时收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。要尽量做到深吸慢呼，每次520分钟，每天23次（具体视病人情况而定）。,小 结,小结-1,呼吸疾病是常见病和多发病，严重威胁人们的健康和生命呼吸疾病的诱发因素很多，只有我们了解并避免或去除相关的危险因素，才可能预防其发生或改善预后呼吸疾病的预防应按疾病或病期的特点开展要对常见呼吸系统相关的症状和体征作出正确的判断需要细致、全面有重点的询问病史和体格检查,小结-2,要做好健康的“守门人”，全科医生必须熟悉并掌握常见呼吸疾病的转/会诊指征呼吸疾病的康复指导不仅包括对病人的具体康复治疗指导，还包括了病人教育及对其生活方面的指导,谢谢！,
