1、上海老年护理信息化建设规范0120上海老年护理信息化建设规范20150120上海市老年护理信息化建设规范（送审稿）上海市卫生和计划生育委员会2014年9月第一章 总则本规范从“医养结合”的老年护理业务需求出发，面向提供老年护理的各类服务机构，为最大程度实现“医养结合、资源融合、信息整合”，为支撑老年护理业务和管理而提出的信息化建设指导性文件。本规范文件内容包括建设目标、原则、框架、平台及系统、数据标准、信息整合及信息安全及管理等，本规范不涉及实现各项功能的具体技术和方式。第一条 制定目的为统一老年护理信息化的信息标准、功能规范，明确老年护理信息化的定义、界限以及与其它卫生信息化的关系，规范全市
2、老年护理信息化建设，根据上海市老年护理的政策性文件、业务规范，结合本市实际，制定本规范。第二条 制定依据（一）上海老年护理服务规范性文件及配套标准（机构设置、岗位人员设置、服务规范、需求评估、出入院评估、机构评价体系等十五个规范）；（二）卫生信息化标准规范：区域卫生信息化建设框架、电子健康档案应用要求、电子病历应用系统功能规范及相关数据标准等。第三条 适用范围本规范适用于上海市各类老年护理服务及行政管理机构，包括专业老年护理机构、社区卫生服务机构、养老机构、社区养老、居家养老等各类老年护理服务机构、卫生行政管理部门，提供老年护理服务业务及管理信息化的规划、设计、开发、部署和应用指导。第四条 定
3、义老年护理信息化是将老年护理的服务流程、事务处理、费用管理、用户交互等业务数字化、管理科学化的过程，从而实现老年护理资源整合、信息共享，提高老年护理服务的效率、质量、规范性、安全性，提高被服务对象的满意度，同时也提高政府管理部门对老年护理管理决策的科学性和前瞻性。第五条 管理部门老年护理信息化建设的管理部门为各级卫生行政管理部门。管理部门负责老年护理信息化建设的规划、指导及考核。第六条 建设主体老年护理信息化的建设主体及应用对象是各级卫生行政管理部门、老年护理业务监管部门、各类老年护理服务机构。第二章 老年护理信息化总体框架第七条 建设目标老年护理信息化的总体建设目标是通过对“医养结合”的老年
4、护理业务及管理过程的信息化，实现老年护理资源及信息的整合、共享、利用，提高老年护理服务的质量、效率，提高获得服务的便利性，提高老年护理服务监管及决策的科学性、合理性，提高服务对象的满意度。具体实现如下目标： （一）建设适应于全市各类服务机构的老年护理业务及管理要求的信息系统，为开展老年护理业务、服务、管理提供技术支撑。（二）充分利用现有的区域卫生信息平台，实现与居民电子健康档案的信息整合、共享和利用。（三）积极创造条件建立能提供适应于社区及居民老年护理服务的云服务平台，为老年护理服务人员、管理人员提供全面的业务、管理及资源的信息服务，为全方位落实“医养结合”、实现老年护理业务、服务、监管及决策
5、过程的信息化奠定基础。第八条 建设原则老年护理信息化建设应遵循下列原则： （一）实用：老年护理信息化建设应该在对老年护理的服务体系、业务架构、业务、管理及居民需求做充分调研的基础上，以满足各方业务、管理需求为目标，建设实用易用、部署灵活、可推广、可维护的信息系统。（二）规范：全市各区县、机构应该在上海老年护理信息化建设过程中体现统一规划、统一规范、统一标准的指导原则，确保不同机构和系统之间实现资源共享、信息共享；老年护理信息云服务平台建设可由市、各区县统一建设。（三）可靠：采用稳定、可靠、成熟、易维护的技术，保证系统长期、稳定、安全地运行。（四）经济：统筹规划，合理设计，避免重复建设，充分利用
6、现有信息系统，科学论证新建信息系统，充分考虑系统建设的经济性。（五）开放：系统开发、产品选型应支持开放协议，符合开放标准，使信息系统具有良好的接入性、移植性、扩展性，采用面向服务的体系架构使得业务和技术之间实现无障碍沟通。（六）可扩展：信息系统建设应充分考虑到老年护理的发展趋势，系统架构、应用功能能够支持业务及技术的扩展需求，实现老年护理信息化建设的可持续发展。（七）安全：严格按照国家信息安全要求，建设老年护理信息安全体系，充分保证网络、系统、应用和数据的安全。第九条 总体架构上海市老年护理信息化建设采用老年护理信息化相关系统和老年护理机构内部信息系统相结合的建设模式，基于云计算架构构建基础设
7、施云平台、老年护理综合管理服务云平台、老年护理业务应用系统（云服务）及应用门户。系统通过基于健康档案的市区二级区域卫生信息平台与机构内部的信息系统实现资源整合、信息共享与业务协同。上海老年护理信息化总体架构见下图：上海市老年护理信息化总体架构图（一）老年护理综合管理云服务平台老年护理综合管理云服务平台是全市统一开发、提供基于云服务模式的老年护理信息管理基础功能公共服务信息平台。本平台主要为应用系统的运行（注册、接口等）提供基础技术支撑和公共信息资源（代码、床位等）统一管理和服务。（二）老年护理业务应用系统（云服务）老年护理业务应用系统是一组应用于各类老年护理机构的医护人员、管理人员、老年护理服
8、务对象，提供基础护理、临床护理、健康管理、康复护理、饮食护理、心理护理、舒缓疗护、护理评估、计划任务、业务监管、惠民服务、数据利用等各类老年护理业务、管理、服务应用的计算机软件。老年护理业务应用系统（云服务）运行在老年护理综合管理云服务平台上，并通过老年护理信息系统应用门户为各类用户提供应用客户端；也可由各机构按照本建设规范要求自行开发、独立运行，并实现与市老年护理综合管理云服务平台的数据交互和信息共享。（三）老年护理信息系统应用门户老年护理信息系统应用门户面向老年护理医疗机构、社区卫生服务机构、养老机构、居家老年护理、老年护理业务监管、老年护理公众服务等不同类型、具有不同使用权限的用户，实现
9、各类应用系统用户操作界面的整合。（四）老年护理数据中心老年护理数据中心应包括老年护理档案库、老年护理业务库、老年护理资源库、老年护理知识库四大基础数据库，为各应用系统的业务运行提供数据支撑。（五）老年护理信息系统基础设施老年护理信息系统基础设施是指支撑老年护理各类信息系统、应用门户、云服务平台正常运行所需的网络、硬件及系统软件等基础设施，包括网络设备、服务器主机、存储系统、操作系统、数据库服务器管理系统、应用服务器中间件、云计算虚拟化软件、信息安全设备及系统等。各类老年护理服务机构可以自主重新组建基础设施或充分利用已有基础设施部署相应信息系统，按照统一要求与市平台联网，也可直接租赁市云服务平台
10、开展老年护理业务、管理工作。（六）老年护理信息整合基于云服务平台的老年护理信息系统应充分利用市区二级区域卫生信息平台与全市健康档案、机构内部的信息系统实现资源整合、信息共享与业务协同。第三章 平台及应用系统第十条 老年护理综合管理云服务平台老年护理综合管理云服务平台是指采用云计算平台服务技术，为老年护理应用系统云服务及机构自主开发的老年护理信息系统提供老年护理管理通用、基础功能及信息整合、共享、交换等功能的信息平台，可实现应用系统基础信息和通用功能的统一规范、统一管理，有利于提高应用系统的扩展性、适应性。老年护理综合管理云服务平台应具有如下功能：（一）支持老年护理服务机构、人员注册为各类老年护
11、理服务机构及人员提供基础信息、许可信息录入、注册、审批、变更、注销等服务；支持机构、人员唯一识别码；支持信息查询及统计。（二）支持老年护理床位资源管理提供全市老年护理服务机构的护理床位资源的数量、服务等级、床位状态等信息管理，统一分配管理；提供使用状态、利用率、周转率等信息查询与统计。（三）支持老年护理知识库服务统一提供老年护理的需求评估、出入评估、服务评估等评估标准；统一提供各类业务如护理、心理、饮食、康复、舒缓疗护等方面的知识库；提供检索、推理、解释、调阅、警示等功能。支持知识库、规则库的建立、维护等基础服务。（四）支持老年护理服务档案管理提供老年护理服务档案建立、信息录入、维护及身份证号
12、唯一识别功能；支持各老年护理业务应用系统之间及与居民电子健康档案的应用整合、数据共享、业务协同。（五）支持老年护理系统维护管理提供用户权限管理、账户管理功能；支持身份证、社保卡、健康卡、手机、电子信箱、上海市民信箱注册认证；提供服务项目、诊断、药品设备器材等代码维护功能；提供应用系统控制参数维护、数据库备份及恢复等数据维护、系统诊断及故障修复功能。（六）支持老年护理系统数据接口应用提供老年护理系统数据采集接口，以方便各个业务应用系统数据的交互、整合与上报；提供老年护理费用医保实时结算接口。（八）支持数据分析与利用 提供老年护理服务业务、管理数据统计分析的主题数据仓库建模；主题数据库覆盖老年护理
13、服务的业务量、费用、成本、质量、服务资源、服务效果分析等；支持第三方智能分析及展现软件。第十一条 老年护理业务应用系统上海老年护理业务应用系统是面向老年护理业务、服务及管理的各类终端用户的计算机软件。本规范对业务应用系统的功能要求不仅适用于市区统一规划建设的老年护理业务应用系统云服务，而且适用于机构自主建设的应用系统。老年护理业务应用包括如下系统：（一）老年护理评估系统（1）定义老年护理评估系统是指供评估人员按照老年护理相关评估标准，完成对老人护理需求评估、老年护理机构入出院评估、老年护理级别评估的计算机应用软件。（2）目标公正、公开、客观地实现老年护理服务供给的科学评估；提高评估工作人员的工
14、作效率及评估的时效性。（3）流程与功能老年护理评估业务主要由评估申请、评估对象信息采集、评估模型运用、评估结论及意见报告、评估结果申述及复核处理、备案、质控等过程组成。系统主要功能如下：评估申请：支持各类信息采集、录入方式；支持各类评估模型参数选择的系统配置及变更功能；支持评估报告模板录入及维护功能，系统能够自动完成评估结果的计算、评估结论及意见的生成；提供评估工作涉及的各类功能（如）评估通知的发放、备案管理，评估结果的申诉及复核管理，评估机构、人员及费用管理；支持不同职能用户的应用权限控制。（4）信息共享及利用系统应支持老年护理评估数据的归档、查询、统计、汇总、上报功能，并能按照管理决策要求
15、完成老年护理评估次数、分类服务不同评估结果的数据量、服务率等相关数据的统计分析，以及对评估工作的评价。（二）老年护理业务监管系统（1）定义老年护理服务业务监管系统是指应用于管理人员按照老年护理业务的相关管理规范，实施对提供老年护理服务机构、人员进行服务数量、质量、成本、安全、服务满意度等业务绩效指标的监测评价监管的计算机应用软件。（2）目标规范老年护理机构及其人员的服务行为、提升服务质量、保障服务安全；客观评价老年护理服务机构的运行状况。（3）流程与功能老年护理服务业务监管主要由老年护理服务的机构、人员及其它资源的配置及管理，监管对象及指标确定，监管指标的数据采集、分析，机构绩效评价，老年护理
16、管理信息查询及统计分析等过程组成。系统主要功能如下： 支持机构设置、人员配备、资源配置管理；支持绩效指标体系的维度、指标、权重、分值、计算公式等建立及维护；支持业务监管指标的数据采集、统计、分析；支持对机构的绩效评价；支持不同职能用户的应用权限控制。（4）信息共享及利用 系统应支持老年护理管理信息的原始业务信息跟踪查询、统计分析，以便为老年护理监管提供辅助决策支持。（三）老年临床护理系统（1）定义老年临床护理系统是指应用于非医疗机构的护理人员按照老年临床护理相关业务规范，完成除基础护理外、适宜在社区、养老院及家庭中开展的治疗性医疗护理服务，支持老年临床护理的业务流程管理、结构化记录的护理信息管
17、理的计算机应用软件。医疗机构的老年临床护理功能嵌入医院临床信息系统，不涵盖在本规范中。（2）目标为老年临床护理管理提供信息化支持，以提高护理工作的规范性、信息记录的准确性、时效性；提升服务能力和水平，提高护理质量及安全性。（3）流程与功能老年临床护理业务主要由护理医嘱信息及临床护理评估信息管理，根据护理评估及医嘱确定护理需求，安排护理计划，完成临床护理过程记录，支持上海市高龄老人养老护理计划的服务项目及根据护理医嘱执行的临床护理项目的费用确认，支持阶段性护理工作总结与评估。系统主要功能如下：支持自动获取评估结果并对护理需求确认； 支持护理计划任务安排；支持生命体征监测；支持给药、注射、输液等临
18、床护理过程的结构化信息记录；支持养老护理计划的服务项目及根据护理医嘱执行的临床护理项目的费用确认；支持服务回访、阶段护理工作总结与评估；支持不同职能用户的应用权限控制。（4）信息共享及利用支持从居民健康档案系统、机构的护理医嘱系统、护理评估系统导入护理对象基本信息、护理评估、护理医嘱信息，护理项目记录数据及总结与评估等信息应能在各类老年护理机构间共享，并能上报卫生行政管理部门，临床护理过程中记录的老年人健康信息应能存入居民健康档案。系统应支持老年临床护理数据的查询、统计、报表功能。（四）老年基础护理系统（1）定义老年基础护理系统是指应用于非医疗机构的老年护理人员按照老年基础护理的相关业务规范，
19、完成老年人基础护理服务，支持老年基础护理的结构化记录的护理信息管理的计算机应用软件。医疗机构的老年基础护理功能嵌入医院临床信息系统，不涵盖在本规范中。（2）目标为老年基础护理管理提供信息化支持，以提高护理工作的规范性、信息记录的准确性、时效性；提升服务能力和水平，提高护理质量及安全性。（3）流程与功能老年基础护理业务主要依据护理评估信息，根据护理评估确定护理需求，安排护理计划，完成围绕服务对象和以护理床位为单位开展的护理服务，执行上海市高龄老人养老护理计划的服务项目的费用确认，阶段护理工作总结与评估等过程组成。系统主要功能如下：支持护理对象基本信息、护理评估信息、高龄老人养老护理服务项目的录入
20、、导入及维护管理；支持自动获取评估结果并对护理需求确认；支持护理计划任务安排；支持清洁、压疮、会阴等基础护理过程的结构化信息记录；支持执行高龄老人养老护理计划的服务项目中基础护理费用确认；支持个性化基础护理项目的管理、服务记录、服务费用结算；支持服务回访、阶段护理工作总结与评估；支持不同职能用户的应用权限控制。（4）信息共享及利用支持从居民健康档案系统、机构的护理医嘱系统、护理评估系统导入护理对象基本信息、护理评估、护理医嘱信息，护理项目记录数据及总结与评估等信息应能在各类老年护理机构间共享，并能上报卫生行政管理部门，常规护理过程中记录的老年人健康信息应能存入居民健康档案。系统应支持老年基础护
21、理数据的查询、统计、报表功能。（五）老年健康管理系统（1）定义老年健康管理系统是应用于非医疗机构的老年护理人员，按照老年慢病管理及其它健康管理的相关业务规范，完成适宜在社区、养老院及家庭中开展的慢病业务流程管理、结构化记录的慢病信息管理的计算机应用软件。社区卫生服务机构的老年慢病管理功能嵌入社区卫生服务信息系统，不涵盖在本规范中。（2）目标实现对老年人的慢病全程化管理；通过老年人慢病护理服务，提高老年人自我健康管理能力。（3）流程与功能老年健康管理业务主要由老年人慢病健康评估、慢病报告信息管理两部分组成，根据慢病评估及报告，确定干预措施，安排干预计划，完成老年人慢病的建档、分级分组管理、随访管
22、理、健康教育、健康监测及健康干预服务项目的慢病管理护理过程记录，并支持阶段健康管理工作总结与评估。系统主要功能如下：支持护理对象基本信息、健康评估信息、慢病报告信息的录入、导入及维护管理；支持自动获取评估结果并对干预需求确认；支持干预计划任务安排；支持建档、随访、健康指标检测等慢病管理护理过程的结构化信息记录；支持与各类便携式、可穿戴健康监测设备的连接，完成在社区、家庭对老年人进行各类健康指标的监测及信息记录的功能；支持健康教育信息管理，个性化健康处方生成；支持慢病护理项目的费用确认；支持个性化慢病护理项目的管理、服务记录、服务费用结算；支持服务回访、阶段护理工作总结与评估；支持不同职能用户的
23、应用权限控制。（4）信息共享及利用支持从居民健康档案系统、公共卫生疾病报告系统、护理评估系统导入护理对象基本信息、健康评估信息、慢病报告信息，健康监测数据、慢病护理项目记录数据及总结与评估等信息应能在各类老年护理机构、社区卫生服务机构间共享，并能上报卫生行政管理部门，慢病管理护理过程中记录的老年人健康信息应能存入居民健康档案。系统应支持老年慢病管理护理数据的查询、统计、报表功能。（六）老年康复护理系统（1）定义老年康复护理系统是指应用于非医疗机构的老年护理人员按照老年康复护理的相关业务规范，完成适宜在社区、养老院及家庭中开展的老年人康复护理服务，支持结构化记录的康复护理信息管理的计算机应用软件
24、。专业老年护理医院、社区卫生服务机构的老年康复护理功能嵌入医院康复信息系统、社区卫生服务信息系统，不涵盖在本规范中。（2）目标为老年康复护理管理提供信息化支持，以提高康复工作的规范性、信息记录的准确性、时效性；提升服务能力和水平，提高康复护理质量及安全性。（3）流程与功能老年康复护理业务主要由老年人功能测评、康复护理评估信息管理，根据康复评估确定护理需求，安排护理计划，完成对老年人采用适当的物理、运动、作业、言语疗法、康复训练等康复护理过程。系统应包括如下功能：支持护理对象基本信息、功能测评、康复护理评估信息的录入、导入及维护管理；支持自动获取评估结果并对护理需求确认； 支持护理计划任务安排；
25、支持老年人功能测评、康复护理评估康复护理等过程的结构化信息记录；支持康复护理项目的费用确认；支持个性化康复护理项目的管理、服务记录、服务费用结算；支持服务回访、阶段护理工作总结与评估；支持不同职能用户的应用权限控制。（4）信息共享及利用支持护理对象基本信息、功能测评、康复护理评估信息的录入及维护，支持从居民健康档案系统、护理评估系统导入护理对象基本信息、功能测评、康复护理评估信息，康复护理项目记录数据及总结与评估等信息应能在各类老年护理机构、社区卫生服务机构间共享，并能上报卫生行政管理部门，康复护理过程中记录的老年人健康信息应能存入居民健康档案。系统应支持老年康复管理护理数据的查询、统计、报表
26、功能。（七）老年饮食护理系统（1）定义老年饮食护理系统是指应用于非医疗机构的老年护理人员，按照老年饮食护理的相关业务规范，完成适宜在社区、养老院及家庭中开展的老年人饮食护理服务，支持结构化记录的饮食护理信息管理的计算机应用软件。专业老年护理医院、社区卫生服务机构的老年饮食营养功能嵌入医院临床信息系统、社区卫生服务信息系统，不涵盖在本规范中。（2）目标为老年营养饮食护理管理提供信息化支持，以提高工作的规范性、信息记录的准确性、时效性；提升服务能力和水平，提高营养饮食护理的质量及安全性。（3）流程与功能老年饮食护理业务主要由根据老年人饮食习惯、营养需求、饮食禁忌等信息，评估饮食护理需求，安排饮食护
27、理计划，完成对老年人采用适当的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备和供应等饮食护理过程组成。系统应包括如下功能：支持护理对象基本信息、饮食习惯、营养需求、饮食禁忌信息的录入、导入及维护管理；支持自动获取评估结果并对饮食护理需求确认；支持饮食护理计划任务安排；支持对老年人采用适当的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备和供应等饮食护理过程的结构化信息记录；支持膳食的营养配置与安全管理；支持饮食护理项目的费用确认；支持个性化饮食护理项目的管理、服务记录、服务费用结算；支持服务回访、阶段护理工作总结与评估；支持不同职能用户的应用权限控制。（4）信息共享及
28、利用支持护理对象基本信息、饮食习惯、营养需求、饮食禁忌信息的录入及维护，还应该支持从居民健康档案系统导入护理对象基本信息，饮食护理项目记录数据及总结与评估等信息应能在各类老年护理机构、社区卫生服务机构间共享，并能上报卫生行政管理部门，饮食护理过程中记录的老年人健康信息应能存入居民健康档案。系统应支持老年饮食管理护理数据的查询、统计、报表功能。（八）老年心理护理系统（1）定义老年心理护理系统是指应用于非医疗机构的老年护理人员，按照老年心理护理的相关业务规范，完成适宜在社区、养老院及家庭中开展的老年人心理护理服务，支持结构化记录的心理护理信息管理的计算机应用软件。专业老年护理医院、社区卫生服务机构
29、的老年心理护理功能嵌入医院临床信息系统、社区卫生服务信息系统，不涵盖在本规范中。（2）目标为老年心理护理管理提供信息化支持，以提高护理工作的规范性、信息记录的准确性、时效性；提升服务能力和水平，提高护理质量及安全性。（3）流程与功能老年心理护理业务主要根据老年人心理状态评估等信息，评估心理护理需求，安排心理护理计划，完成对老年人采用适当的心理疏导、心理干预、心理问题老人的安全防护等心理护理活动。系统应包括如下功能：支持护理对象基本信息、心理状态评估信息的录入、导入及维护管理；支持自动获取评估结果并对护理需求确认；支持心理护理计划任务安排；支持对老年人采用适当的心理疏导、心理干预及心理问题老人的
30、安全防护等心理护理过程的结构化信息记录；支持心理护理项目的费用确认；支持个性化心理护理项目的管理、服务记录、服务费用结算；支持服务回访、阶段护理工作总结与评估；支持不同职能用户的应用权限控制。（4）信息共享及利用支持护理对象基本信息、心理状态评估信息的录入及维护，支持从居民健康档案系统导入护理对象基本信息、心理状态评估信息，心理护理项目记录数据及总结与评估等信息应能在各类老年护理机构、社区卫生服务机构间共享，并能上报卫生行政管理部门，心理护理过程中记录的老年人心理健康信息应能存入居民健康档案。系统应支持老年心理管理护理数据的查询、统计、报表功能。（九）老年舒缓疗护系统（1）定义老年舒缓疗护系统
31、是指应用于专业老年护理机构的老年舒缓疗护医护人员、非医疗机构的老年护理人员，按照老年舒缓疗护的相关业务规范，完成在专业老年护理机构以及适宜在社区、养老院及家庭中开展的老年人舒缓疗护服务，支持结构化记录的舒缓疗护信息管理的计算机应用软件。专业老年护理医院、社区卫生服务机构的老年舒缓疗护功能应该嵌入医院临床信息系统、社区卫生服务信息系统中。（2）目标为老年舒缓疗护管理提供信息化支持，以提高护理工作的规范性、信息记录的准确性、时效性；提升服务能力和水平，提高护理质量及安全性。（2）流程与功能老年舒缓疗护业务主要由老年舒缓疗护患者病情(生存期)评估、服务需求评估及服务计划制定、舒缓疗护出院小结等舒缓疗护服务过程组成。系统主要功能如下：支持护理对象基本信息的录入、导入及维护管理；支持老年舒缓疗护患者病情(生存期)评估；支持确定服务对象类型(住院、居家)；支持服务协议签订、告知书、通知书发签；支持服务需求评估及服务计划制定；支持舒缓
