1、有关执行国家基本医疗保险工伤保险和生育关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)有关问题的通知各区市医疗保障局、人力资源社会保障局，各定点医药机构：根据国家医保局、人力资源社会保障部关于印发的通知（医保发202053号）和山东省医保局、人力资源社会保障厅关于执行的通知（鲁医保发20213号）文件要求，结合我市实际，现就我市执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）（以下简称国家药品目录（2020年）有关事项通知如下：一、自2021年3月1日起，我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险执行国家药品目录（2020年），凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支
2、付范围等按照国家规定执行。二、将安立生坦口服常释剂型等新增药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险报销范围，调整银杏内酯注射液等药品的纳入统筹前自负比例，调整奥沙利铂甘露醇注射剂等药品的限定支付范围，调整奥曲肽微球注射剂等药品的医保支付标准，删除葡醛内酯注射剂等药品。具体品种名单和支付政策见附件。三、原我市特药品种依那西普（恩利）、兰瑞肽（索马杜林）、紫杉醇（白蛋白结合型）在2021年3月1日之前仍按原政策由补充医疗保险基金支付，3月1日之后按照本通知规定执行新的支付政策，并纳入我市定点医院和特供药店双渠道结算管理。四、各定点医疗机构要严格执行国家药品目录（2020年），及时更新维护院端信
3、息系统药品数据库，做好目录内药品对照工作，在执行过程中遇到问题，要及时分别向市医疗保障局、市人力资源社会保障局报告。附件：1.国家药品目录（2020年）凡例2.青岛市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整明细表 青岛市医疗保障局 青岛市人力资源和社会保障局 2021年2月24日附件2青岛市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整明细表新增药品序号药品类别药品名称剂型自负比例限定支付范围医保支付标准1西药安立生坦口服常释剂型20%2西药吡嘧司特滴眼剂20%3西药氟维司群注射剂10%限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。4西药利巴韦林注射剂10%5西药消
4、旋山莨菪碱口服常释剂型10%6西药消旋山莨菪碱注射剂10%7西药多种维生素(12)注射剂20%限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付8西药左乙拉西坦缓释控释剂型20%9西药左乙拉西坦注射剂20%10西药紫杉醇(白蛋白结合型)注射剂20%限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者11西药罗红霉素颗粒剂10%限儿童12中成药牛黄清心丸10%13中成药牛黄清心丸（局方）10%14中成药小儿清热宁颗粒20%15中成药百草妇炎清栓10%16中成药宫血停颗粒10%17中成药昆明山海棠片10%18中成药产后逐瘀胶囊20%19中成药银杏叶软胶囊10%20西药伏诺拉生口服常释剂型
5、10%限反流性食管炎的患者。*21西药利那洛肽口服常释剂型20%限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。*22西药德谷门冬双胰岛素注射剂20%限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。*23西药贝那鲁肽注射剂30%限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。*24西药度拉糖肽注射剂30%限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。*25西药聚乙二醇洛塞那肽注射剂30%限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗
6、机构专科医师开具处方。110元(0.5ml:0.1mg/支)；187元(0.5ml:0.2mg/支)26西药艾托格列净口服常释剂型20%限二线用药。*27西药乙酰左卡尼汀口服常释剂型10%限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。0.58元(0.25g/片)；0.99元(0.5g/片)28西药维得利珠单抗注射剂30%限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。*29西药铝镁匹林()口服常释剂型20%1.5元(每片含阿司匹林81mg,重质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg)30西药重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂注射剂20%限急性心肌梗死发病6小时内使用。3688元(1.
7、010E7IU/16mg/支)31西药艾多沙班口服常释剂型10%限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。10.65元(30mg/片)；6.26元(15mg/片)；18.11元(60mg/片)32西药阿伐曲泊帕口服常释剂型20%限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。*33西药复方氨基酸（14AA-SF)注射剂20%限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。39.8元(50ml:4.2g/瓶)；137.44元(250ml:21.2g/瓶)34西药奥普力农注射剂20%限其他药物疗效
8、不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。198元(5ml:5mg/支)35西药本维莫德乳膏剂10%限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。138元(10g:0.1g/支)36西药度普利尤单抗注射剂20%限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。*37西药米拉贝隆缓释控释剂型20%*38西药兰瑞肽缓释注射剂（预充式）10%限肢端肥大症，按说明书用药。*39西药西他沙星口服常释剂型30%限二线用药。9.8元(50mg/片)40西药小儿法罗培南颗粒剂20%限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。15.3元(0.05g/袋)41西药头孢托仑匹酯颗粒剂20%限儿童患者
9、。*42西药可洛派韦口服常释剂型30%限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。119.5元(60mg/粒)(协议有效期内，谈判企业负责向购买盐酸可洛派韦胶囊的患者免费提供同疗程的索磷布韦片)43西药奈韦拉平齐多拉米双夫定口服常释剂型20%限艾滋病病毒感染。12.1元(每片含奈韦拉平0.2g, 齐多夫定0.3g和拉米夫定0.15g)44西药艾博韦泰注射剂20%限艾滋病病毒感染。532元(160mg/支)45西药阿比多尔颗粒剂20%限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。3元(0.1g/袋)46西药法维拉韦(法匹拉韦)口服常释剂型10%限流感重症高危人群及重症患者的抗流
10、感病毒治疗。3.69元(0.2g/片)47西药伊尼妥单抗注射剂10%限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。*48西药替雷利珠单抗注射剂30%限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。*49西药特瑞普利单抗注射剂30%限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。*50西药卡瑞利珠单抗注射剂30%限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系
11、统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。*51西药氟马替尼口服常释剂型30%限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者。65元(0.2g/片)；38.24元(0.1g/片)52西药阿美替尼口服常释剂型30%限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T7
12、90M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。176元(55mg/片)53西药泽布替尼口服常释剂型30%限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/ 小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。*54西药曲美替尼口服常释剂型30%限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的
13、辅助治疗。*55西药达拉非尼口服常释剂型30%限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。*56西药仑伐替尼口服常释剂型30%限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。*57西药恩扎卢胺口服常释剂型30%限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。*58西药尼拉帕利口服常释
14、剂型30%限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。*59西药地舒单抗注射剂20%限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。*60西药西尼莫德口服常释剂型30%限成人复发型多发性硬化的患者。*61西药芬戈莫德口服常释剂型30%限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。*62西药巴瑞替尼口服常释剂型30%限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。*63西药贝利尤单抗注射剂20%限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基
15、础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。*64西药依那西普注射剂10%限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。*65西药司库奇尤单抗注射剂20%限以下情况方可支付：1.诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对传
16、统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。*66西药尼达尼布口服常释剂型20%限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。*67西药艾司氯胺酮注射剂20%限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。91.8元(2ml:50mg/支)68西药吡仑帕奈口服常释剂型10%*69西药鲁拉西酮口服常释剂型10%*70西药氘丁苯那嗪口服常释剂型10%限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。*71西药棕榈帕利哌酮酯（3M）注射剂10%限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。*72西药布南色林口服常释剂型1
17、0%*73西药水合氯醛灌肠剂10%限儿童。17元(1.34g:0.5g/瓶)74西药依达拉奉氯化钠注射剂10%限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。113.6元(100ml:依达拉奉30mg与氯化钠855mg/瓶)75西药依达拉奉右莰醇注射剂10%限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。48.8元(5ml:依达拉奉10mg与右莰醇2.5mg/支)76西药格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂20%限中重度慢性阻塞性肺病。*77西药布地格福吸入气雾剂20%限中重度慢性阻塞性肺病。*78西药氟替美维吸入粉雾剂20%限中重度慢性阻塞性肺病。*79西药左沙丁胺醇雾化吸入溶液10%8.4
18、6元(3ml:0.31mg/支)；14.56元(3ml:0.63mg/支)80西药丙卡特罗粉雾剂20%68.9元(10g/吸，200吸/支)81西药布林佐胺噻吗洛尔滴眼剂20%限二线用药。*82西药布林佐胺溴莫尼定滴眼剂20%限二线用药。*83西药钆布醇注射剂20%*84中成药牛黄清感胶囊0%0.66元(0.3g/粒)85中成药柴芩清宁胶囊10%1.5元(0.3g/粒)86中成药疏清颗粒10%1.28元(3g/袋)；2.18元(6g/袋）87中成药熊胆舒肝利胆胶囊10%0.98元(0.5g/粒)88中成药金银花口服液30%3.08元(10ml/支)；5.24元(20ml/支)89中成药热炎宁合
19、剂20%17.96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片1.30g)90中成药鸡骨草胶囊10%0.56元(0.5g/粒)91中成药利胆止痛胶囊10%0.41元(0.4g/粒)92中成药五味苦参肠溶胶囊10%2.68元(0.4g/粒)93中成药小儿荆杏止咳颗粒10%10.98元(5g(相当于饮片18.33g)/袋)94中成药连花清咳片10%1.29元(0.46g/片)95中成药小儿牛黄清心散10%限高热神昏的急救、抢救时使用。2.36元(0.3g/袋)；4.01元(0.6g/袋)96中成药缓痛止泻软胶囊10%2.98元(0.65g/粒)97中成药甘海胃康胶囊10%0.4元(0.4g/粒)98中成
20、药桑枝总生物碱片20%4.88元(50mg/片)99中成药通脉降糖胶囊20%0.47元(0.4g/粒)100中成药参龙宁心胶囊20%限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者。0.36元(0.5g/粒)101中成药心脉隆注射液10%限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。26元(2ml:100mg/支)102中成药蒺藜皂苷胶囊10%限中风病中经络（轻中度脑梗死）恢复期患者。3.07元(65mg/粒)103中成药蛭蛇通络胶囊10%限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期气虚血瘀证。1.65元(0.5g/粒)104中成药丹灯通脑软胶囊20%0.64元(0.55g/粒)10
21、5中成药芍麻止痉颗粒20%13.24元(2.5g(相当于饮片9.4g)/袋)；22.5元(5g(相当于饮片18.8g)/袋)106中成药川芎清脑颗粒20%3.33元(10g/袋)107中成药降脂通络软胶囊20%限高脂血症属血瘀气滞证者。0.72元(50mg/粒)108中成药五虎口服液10%11.6元(10ml/支)109中成药筋骨止痛凝胶10%55元(15g/支)110中成药安儿宁颗粒10%1.98元(3g/袋)111中成药如意珍宝片10%1.87元(0.5g/片)调整限定支付范围药品序号药品类别药品名称剂型变更后限定支付范围医保支付标准1西药奥沙利铂甘露醇注射剂2西药乙酰半胱氨酸泡腾片限有大
22、量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病（COPD）患者3中成药健胃消食片；限儿童4西药门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂限肝性脑病。1.76元(1g/袋)；4.08元(3g/袋)5西药紫杉醇脂质体注射剂限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也可与顺铂联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。*6西药门冬氨酸钾镁口服常释剂型限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常7西药多糖铁复合物口服常释剂型不限8西药吡美莫司软膏剂限轻中度特应性皮炎患者的二线用药9西药他克莫司软膏剂限中重度特应性皮炎患
23、者的二线用药10西药吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植后的抗排异反应和-型狼疮性肾炎的患者11西药苯磺顺阿曲库铵注射剂不限12西药地氯雷他定口服常释剂型不限13西药右丙亚胺（右雷佐生）注射剂限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据14西药左卡尼汀口服液体剂限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏症患者（以国家相关部门公布的罕见病目录为准）15西药莫西沙星氯化钠注射剂限下呼吸道感染、社区获得性肺炎；有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、复杂性腹腔感染。16西药榄香烯注射剂限癌性胸腹水患者17西药门冬氨酸鸟氨酸注射剂限肝性脑病18西药齐拉西酮注射剂限精神分裂症患者的急性激越症状。19西
24、药254-266号“胃肠外营养剂”；“肠内营养剂”第1206-1219号。（为2019年医保药品目录编号，在凡例中修订）第254-266号“胃肠外营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付。“肠内营养剂”第1206-1219号，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。20西药地西他滨注射剂限IPSS评分系统中中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征患者21西药美沙拉秦（美沙拉嗪）灌肠剂直肠乙状结肠型溃疡性结肠炎急性发作期患者。22西药氨基己酸氯化钠注射剂治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者。23西药-3鱼油脂肪乳注射剂限重度炎症及感染的患者24西药普芦卡必利口服常释剂型不限25西药维格列汀口服常释剂型不限26西药氯吡格雷口服常释剂型不限27西药氨基己酸注射剂治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者。28西药奥美沙坦酯口服常释剂型不限29西药莫西沙星口服常释剂型不限30西药伏立康唑口服常释剂型限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染31西药伏立康唑口服液体剂限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或
